从“虚”“热”“瘀”论干燥综合征病机特点

徐浩东，姜 泉，程增玉，唐晓颇，周新尧，李 达，张富渊

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

原发性干燥综合征(primary sjogren syndrome，PSS)是临床常见的弥漫性结缔组织病之一。我国PSS的患病率为0.33%～0.77%[1]，有460万～1 080万患者受到PSS的困扰。PSS是一种自身免疫性结缔组织病，临床表现异质性强[1]，其症状严重影响着人们的生活质量。然而由于多数患者预后良好，并不危及生命，临床上很多医生和患者并未足够重视。PSS发病机制复杂，其基础研究有一定进展，但临床研究均未能取得突破，依然面临“无药可用”的困境。中西医学理论体系不同，对于本病的理解却有着许多相通之处。唐晓颇教授继承国医大师路志正老学术经验，从医近30载，对弥漫性结缔组织病有着独到的理解。PSS是中医药治疗的优势病种，本文从PSS“虚”“热”“瘀”中西医学的相通之处进行探讨，希望能够给临床提供借鉴。

1 PSS疾病概述

中医古籍中并无PSS的记载，与本病有关的论述散见于“燥”“燥证”“痹证”“历节”“虚劳”等内容，国医大师路志正将其命名为“燥痹”[3]。中医学认为PSS发病与禀赋不足、外感六淫、情志劳倦、痰浊瘀血等密切相关。干燥综合征的病机包括虚实两个方面，虚则以气虚、阴虚为主，实则以燥邪、热邪、瘀血多见，其中阴血亏虚、津液枯涸为核心病机。中医古籍中有许多相关的记载，《黄帝内经素问》云“大气举之也，燥以干之……燥热在上……寒暑六入，故令虚而生化也”，首次对“燥气”进行了探讨；《金匮要略方论》云“妇人年五十所……暮即发热……唇口干燥，何也……曾经半产，瘀血在少腹不去……其证唇口干燥，故知之”，描述了瘀血致燥的情况；《景岳全书》云“肺虚者，少气息微，而皮毛燥涩”，阐述了肺虚致燥的现象。《圣济总录》云“论曰九窍气所通也，或塞之斯痛矣……若肺受风邪，与正气相搏，热气加之，不得宣通……所以干燥而痛也”，阐述了干燥与疼痛的联系。《临证指南医案》云“燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分。外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分……内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起”，从内伤和外感的角度对病因病机进行了论述。因此，外感燥热、气血阴阳失调、瘀血阻滞、素体阴虚是本病产生的重要原因。

现代医学对PSS只有分类标准，认为PSS以外分泌腺高度淋巴细胞浸润为典型特征，其三大典型症状包括干燥、乏力和疼痛。鉴于干燥PSS的临床复杂性，其诊断与分类标准目前仍存在争议[3]，也在不断更新，目前国际主要认可的有2002[5]年、2014[6]年、2016[7]年不同分类标准。关于PSS发病机制的研究主要集中于外周血免疫学改变、自身免疫性唾液腺炎、炎症细胞的迁移和黏附、腺体损害[8]、环境因素[9]等，这与中医病机的“虚”“热”“瘀”有相似之处。

2 PSS基本病机——“虚”“热”“瘀”

2.1虚 PSS中“虚”的内涵主要是阴虚、气虚、气阴两虚。PSS与津液代谢有密切关系，主要体现在津液生成或运行障碍[10]，不能正常濡润包括腺体在内的五脏六腑四肢九窍。首先津液属阴，津液减少或功能减退，导致阴虚不濡而干燥。另一方面津液虽然属阴，其生成和运行却与阳气功能密切相关，肺、脾、胃、肾、三焦等脏腑阳气不足，则影响津液的生成和运行[11-12]，正是所谓“气虚不运，津失输布”；津液障碍也反过来影响气机的运行。正如陈实功《外科正宗》云“燥为阴虚内热，消烁津液，不能滋润脏腑，以致皮肤枯槁、便干为燥”，指出燥与阴虚内热密切相关。高世栻《医学真传》云“阴血虚而不为阳气之守，则阳病；阳气虚而不为阴血之使，则阴病”，指出了阴阳气血的辨证关系，一荣俱荣、一损俱损。气与阴辨证存在，在生理上病理上均相互联系密不可分。姜泉等[13]对78例干燥综合征患者中医证候进行了分析，发现以气阴两虚型患者最多，占52.6%，揭示了PSS的核心证候。

外分泌腺浸润为PSS典型特征，日久必然损伤其腺体分泌功能。疲乏作为PSS的典型症状，既是病情的反映，也是病情加重的诱因。一项84例患者的临床试验显示[14]，运用沙参麦冬汤滋补阴液治疗PSS能抑制炎症反应、调节免疫，降低干燥综合征患者报告结局(ESSPRI)、干燥综合征疾病活动指数(ESSDAI)，证实养阴润燥法的可行性。周彩云教授认为，PSS合并血小板减少者多属于虚劳，从先后天补益的角度治疗多能取得很好的临床效果[15]。笔者临床中也发现常见的口干、眼干、皮肤干燥、活动后气短、血小板降低、白细胞降低、肌无力、舌红少津、脉细均与气阴两虚密切相关。

2.2热 热邪是指以炎热、升散、向上为特点的邪气，属阳。中医学中常将热与火合并论之，分而言之，集聚状态为火，弥散状态为热；其相同之处在于二者均能伤津耗气、扰乱心神。《黄帝内经素问》云“心气热，则下脉高厥而干……肝气热，则胆泄口苦筋膜干……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁”，最早记载了由于体内热邪而导致干燥的论述。由于火热而导致PSS的发生主要包括内外两个方面：由于外感温热邪气，或其他风寒湿及疫毒之邪入里而化热损伤津液为外热；七情内伤气机不畅而化热，或痰饮瘀血结石等有形之邪郁滞化热，或素体阴虚阳盛而化热为内热。刘完素《素问玄机原病式》云“或风热胜湿为燥，因而病麻，则宜以退风散热、活血养液、润燥通气之凉药治之”，对热邪病燥致麻的特点和治疗做出了阐述。干燥综合征中的“燥气”可再分阴阳，即寒燥和温燥，然而临床中发现燥邪属阳，以兼夹火热者为多，燥伤津液，火热也伤津液，二者相合，更加重了体内津液的耗伤。

现代医学研究中与干燥综合征有关的Epstein-Barr病毒、疱疹性口炎病毒、逆转录病毒和免疫过程中的细胞黏附分子、促炎性细胞因子、免疫复合物等，水通道蛋白表达异常等均可归于中医学火热范畴[16]。周仲瑛认为除阴虚燥热为本外，瘀热在PSS发病过程中也具有重要作用，指出了颜面潮红、局部灼热、低热、肌肤斑疹、小便黄赤等均为瘀热症状、建议治疗选用沙参麦冬汤合犀角地黄汤加减。腮腺肿大、泪腺肿大、畏光、猖獗龋齿、阴部瘙痒、舌红、脉数等一定程度上也可以归属于热邪范畴[17]。

2.3瘀 瘀血是指血液在脉道内运行不畅或者逸出脉外而不能发挥正常生理功能的状态。《金匮要略》指出“妇人年五十所……唇口干燥，何也……瘀血在少妇不去故也。何以知之？其证唇口干燥，故知之”，最早记录了瘀血导致妇人唇口干燥的情况，而且五十岁左右恰好是干燥综合征发病高峰期。瘀血阻滞，气血运行障碍，脏腑官窍得不到濡养[18]；或瘀血阻滞，影响到气血化生，无以濡养；或瘀血日久，郁而化热，热伤津液而干燥疲乏。干燥综合征患者的单克隆或多克隆高球蛋白血症以及高凝状态[19]、血浆黏度增加、免疫复合物沉积、血流速度异常、血小板受损而发生紫癜，即是中医学之瘀血。《医林改错》指出“总逐风寒，祛湿热，已凝之血，更不能活”；《血证论》云“瘀血在里则渴……气不能通，不能载水津上升”。瘀血发生于干燥综合征发生发展的全过程[20]，并且对疲劳等症状产生重要影响。对瘀血的治疗总属活血化瘀，然肝藏血、脾统血，肝脾尤为重要，正如薛已《正体类要》云“宜先清肝养血，则瘀血不致凝滞，肌肉不致遍溃；次壮脾健胃，则瘀血易溃，新肉易生”。有临床研究发现，与健康志愿者相比，PSS患者在活化部分凝血活酶时间[21](APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D二聚体(D-D)水平明显升高，与中医中“瘀”理念相通。临床上PSS患者常见的唇舌干燥、疲劳、紫癜、血管炎、刺痛、心烦、手足心热、鼻腔充血、月经不调挟有黑色血块、舌面紫暗或舌下青紫、脉涩或结代兼细数均与瘀血密切相关。

3 “虚”“热”“瘀”密切相关

3.1虚与热 火热邪气是人体病理状态下的火，其产生与气虚、阴虚密切相关。《黄帝内经素问》云“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，首次指出火与气的辩证关系。李东垣《脾胃论》云“脾胃气虚，则下流于肾，阴火上乘其位”，说明气虚特别是脾胃气虚是产生阴火的重要原因。阴虚与火热也有密切关系，《黄帝内经素问》云“阴虚则内热，外内皆热则喘而渴，故欲饮冷也”；《脾胃论》云“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”；薛已《内科摘要》云“阴虚火盛，而致痿软无力，真病之形，作痛如锥，邪火之象也”。气虚、阴虚会产生火热[22]邪气，而另一方面，火热邪气伤津耗气，也会进一步加重气虚[23]、阴虚。在现代生活中气阴两虚与火热也密切相关，一方面，气阴两虚容易出现能食便溏、上火、皮肤干燥、睡眠质量降低、工作效率减退、性欲减退等阴火妄动状态；另外一方面由于现代生活压力较大，有很多人都存在高热量饮食过多、作息不规律、熬夜、吸烟、酗酒、缺乏锻炼等不良生活状态，这些都可能加重气阴两虚。临床上干燥综合征患者常出现的口干、眼干、鼻干、皮肤干、阴道干、关节疼痛、疲劳、肾小管酸中毒、猖獗龋齿、胃食管反流等均与气阴两虚、火热密切相关。

3.2虚与瘀 气虚则血液运行不畅，或不循脉道而为瘀，或生化乏源因虚而瘀；血瘀则不能承载气，不能化气。正如唐容川《血证论》云“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，血得之而静谧”。阴虚则津液不足而致瘀，或阴虚生热而致瘀。程文囿《医述》云“人身筋骨肌肉空处，无往而非血，气行则血走其空，故筋骨实而肌肉荣，经络相为流通，血气皆得其平，溪谷自无所欠缺，血一流滞，则中有瘀处，上流阻而下流虚，内伤诸症，由此生焉”，指出血瘀的形成和因瘀致虚的病理过程。瘀血一旦产生，不仅仅阻滞血液的运行，也妨碍气机的运行，脏腑的功能均要以气的运行为动力，气机阻滞则脾胃等脏腑把饮食水谷等转化为气血津液的功能受限，容易导致气虚、阴虚、气阴两虚等状态。瘀血而致虚的状态在中医古籍中也有很多论述，正如张介宾《景岳全书》云“瘀血有所留藏，病久致羸，似乎不足，不知病本未除，还当之本”；唐容川《血证论》云“思瘀血不去，断无新血再生之理，观月信之去久生新，可以知之……盖瘀血去而新血已生，新血生而瘀血自去”。

3.3热与瘀 机体正常情况下，血液在心阳心气的鼓动作用下，又受脉道和心阴的约束，不寒不热，周而复始循于周身，为机体提供营养并发挥濡润作用。一旦热入脉道，迫血妄行，则血溢出脉道，变为离经之血，即是瘀血；或热灼津液，而津液是血液的主要成分，则津亏血少而成瘀。如《医学衷中参西录》云“若热入肌肉，令气血相蒸则汗渍不行，是名瘀热。气瘀则为水，血瘀则为火，水火蒸发于肌肉中，现出土之本色，是以发黄”。瘀血久久不去，不仅阻碍新血化生，而且阻滞气机，必然与热互结，正如《医学衷中参西录》云“瘀不去而新不生……此证若不急治，其周身气化阻塞日久，必生灼热”；周学海《读医随笔》云“腹中常自觉如汤火者……是瘀血之所为也。盖人身最热之体，莫过于血……血之热积而独厚，其体燔灼”。由此看出，瘀易与热结，热邪易生瘀血，二者相辅相成，治疗时也应以清热活血为主。此外，瘀血阻滞津液运行，津停则为水，聚则为痰，经常出现痰浊瘀血，即痰瘀互结[24]，也可兼见热象，表现为痰热瘀互结。

3.4虚、热、瘀 干燥综合征以气阴两虚为核心，气阴两虚导致了干燥综合征的三大核心症状，并且涉及了几乎所有系统受累。气虚不能正常化生津液常导致阴虚，阴虚日久也导致气虚，终会导致气阴两虚；气虚不运和阴虚都会生内热；气虚无力推动血行或者阴虚致瘀。热邪伤阴耗气可导致气阴两虚，热邪致血溢脉外或热盛伤津导致血瘀。瘀血影响水谷精微化生气血津液，可导致气虚、阴虚；瘀血阻滞而生热。干燥综合征病机以气阴两虚为根本，瘀血贯穿始终，同时多兼夹热邪。

4 干燥综合征治疗大法

针对干燥综合征的病机特点，唐晓颇教授采用滋阴清热活血法进行治疗，将益气养阴、清热生津、活血润燥三法相结合。气阴两虚为核心病机，益气养阴为根本治法，气阴充足则脏腑功能正常，津液运行无阻，五脏六腑四肢百骸得其津液濡养自然无干燥之忧，常用山药、白术、麦冬、黄精等药益气养阴。瘀血伴随干燥综合征的整个过程，活血化瘀法可以改善机体的瘀阻状态，促进津液濡润于所有脏腑官窍，而改善因瘀阻而干燥、乏力等，姜泉教授常用鸡血藤、乌梢蛇、路路通、三七、木瓜等[25]。火热邪气则根据虚实分别治疗，虚者予以滋阴降火，用生地、麦冬、五味子等；实邪则以清热解毒[26]为要，用金银花、连翘、黄芩、青蒿、赤芍等。

5 典型案例

患者，女，42岁，2018年2月7日初诊。主诉：口干、眼干伴关节疼痛5年余，加重1个月。患者5年前无明显诱因出现口干、眼干，双手关节遇冷后疼痛，当时未予以特殊重视。2年前症状逐渐加重，口干加重，食干性食物需用水送服，腮腺反复肿大，眼干明显，有异物感，至当地医院未能明确诊断。1个月前再次病情加重，查吸墨试验：左4右3 mm/5 min，非刺激性唾液流率0.06 mL/15 min，ESR 7 mm/h，RF 187 IU/mL，抗SSA(+)，IgM 0.422 g/L，IgG 15.8 g/L;超声示双侧腮腺弥漫性病变，总评分8分。现症见：口干、频繁饮水，不能进硬质食物，眼干，有异物感，双膝关节疼痛，胸部憋闷，偶有腹痛。纳可，入眠慢，二便调，月经周期25 d，经期7 d，白带色黄，质稠，无异味。舌红，苔黄腻，脉沉细滑。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹。辨证为脾胃阴虚、瘀血阻滞，治以健运脾胃、活血化瘀。处方：葛根20 g、功劳叶12 g、山药15 g、生白术12 g、青蒿15 g、黄芩12 g、鸡血藤10 g、荆芥穗10 g、芡实15 g、赤芍12 g、白芍12 g、乌梢蛇10 g、木瓜10 g、女贞子15 g。14剂，每日1剂，早晚分服。

2018年4月2日复诊：双膝关节疼痛减轻，口干、眼干好转，舌红苔薄黄，脉弦细。查血常规、尿常规、肝功能、肾功能无异常，RF 231 IU/mL，IgG 19 g/L。超声显示双侧腮腺、颌下腺弥漫性病变，总评分11分。处方：银花15 g、连翘12 g、桔梗6 g、黄芩15 g、夏枯草30 g、山慈菇15 g、牡丹皮12 g、芡实15 g、路路通10 g、皂角刺15 g、红桑15 g、僵蚕12 g、山药15 g、生白术12 g、橘络9 g。14剂，每日1剂，早晚分服。

2018年7月9日三诊：患者腮腺肿块消失，口干、眼干、关节疼痛已不明显，乏力，动则汗出。纳眠可，二便调，月经提前。舌暗红，苔薄少，有裂纹，脉弦细滑。处方：银花15 g、连翘12 g、桔梗6 g、黄芩15 g、夏枯草30 g、山慈菇15 g、赤芍12 g、白芍12 g、皂角刺15 g、红桑15 g、僵蚕12 g、山药15 g、麦冬15 g、五味子6 g、橘络9 g。14剂，每日1剂，早晚分服。

2018年9月10日四诊：患者口干、眼干症状已不明显，仍有乏力，动则汗出，双膝关节皮下周围偶有出血点。舌暗红苔薄，边有齿痕，脉弦滑。处方：银花15 g、连翘12 g、牡丹皮12 g、赤芍12 g、红桑15 g、夏枯草30 g、白茅根30 g、芦根30 g、玄参9 g、麦冬15 g、五味子6 g、佛手6 g、鸡血藤15 g、三七粉3 g(冲服)。14剂，每日1剂，早晚分服。

2018年11月14日五诊：患者口干、眼干不明显，乏力减轻，自汗已愈。双手关节遇凉水或遇寒则痛。入睡稍困难，纳可，小便稍有泡沫，大便溏，月经正常。舌尖红，苔薄黄，脉沉细滑。处方：山药15 g、功劳叶12 g、葛根15 g、赤芍12 g、白芍12 g、红藤15 g、炙龟板12 g、玄参6 g、威灵仙15 g、防风12 g、防己15 g、麦冬15 g、五味子6 g、三七粉3 g、酸枣仁30 g、合欢皮12 g。14剂，每日1剂，早晚分服。

[按]本患者初诊时为脾胃津亏、瘀血阻滞之证，治疗宜补虚泻实。处方中白术、山药补益脾胃，葛根、芡实、白芍、功劳叶能生津，木瓜、赤芍、鸡血藤、乌梢蛇皆有活血通络作用，青蒿、黄芩清热，荆芥穗止痒。诸药合用，补脾胃而不燥，活血而不伤血，以求阴平阳秘效果。二诊时干燥症状有所缓解，而热象明显，故调整用药，清热和活血两条脉络为主，银花、连翘、夏枯草等清解热毒，路路通、皂角刺、僵蚕等活血通络。三诊和四诊时针对自汗加用麦冬、五味子、白茅根、芦根等。五诊时诸证已轻，减少清热和活血类药物，加用酸枣仁、合欢皮改善睡眠。此后随访半年，患者病情平稳，间断服用中药。

6 小 结

PSS病因病机复杂，临床表现涉及各个系统而异质性强[27]，病情缠绵难愈，多种因素作用下影响病情。PSS的基本病机可以概括为“虚”“热”“瘀”，这与现代医学的病因学、发病机制研究殊途同归，以此为切入点，可以对其微观物质基础有更深的理解和认识，为中医药现代化研究拓展思路，也为临床诊治提供借鉴。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。