中医诊疗难治性高血压的研究进展

梅延康，庄 欣，杨 洁，李东娜

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[1]难治性高血压是指患者在有效改善生活习惯的基础上,应用了可耐受的充分剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少服药4周后，诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。难治性高血压患者大多数是老年人，且多有饮酒史、卒中史，肾小球滤过率(eGFR)、左心室结构及24 h平均收缩压(24hSBP)的异常都是难治性高血压的高危因素[2]。传统西医在治疗难治性高血压的过程中，肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂(RASI)、钙离子通道阻滞剂(CCB)类和利尿剂联合是首选方案，根据降压药物药理学原则和临床经验进行调整，基本原则就是根据不同降压药物的作用机制及药代动力学，相互抵消其不良反应，阻断可能升高血压的机制，使得降压效果平稳且长效[3]，但临床上难治性高血压的影响因素众多，这对于西医来说治疗是困难的，且需长期治疗，费用高，患者依从性差。中医采用辨证、分型论治，对症治疗难治性高血压，往往能达到预期的疗效。本文通过综述近年来中医对难治性高血压的临床研究最新情况，为中医治疗难治性高血压提供依据。

1 中医对难治性高血压的认识

1.1病名认识 难治性高血压在中医古籍中并没有记载，但其是现代医学高血压疾病中的一类，所以归于传统医学中“眩晕病”范畴。古人认为眩晕病的证候以头晕、眼花为主。在中医文献中许多病名例如“眩冒”“眩仆”“目眩”等，都与眩晕病相符，可见中医对高血压的研究历史悠久。中医对于眩晕病的记载最早可追溯到战国时期的《黄帝内经》。《黄帝内经》未提及眩晕的病名，但“眩冒”“目暝”的表现当属眩晕病的范畴。“眩晕”一词最早见于宋代陈无择的《三因极一病证方药》，但并未作为病症名，真正作为病名记载的见于严用和《严氏济生方·眩晕门》曰：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也”。

1.2病因病机认识 眩晕病多由外感六淫、内伤七情、先天禀赋等因素导致精亏血少而不能濡养清窍，清窍失养则脑髓空虚，或肝阳上亢，凝津为痰，痰瘀互结，烦扰清窍而发生眩晕，本病病位在清窍，与肝脾肾三脏密切相关。关于眩晕病的病机，现代很多专家提出了不同的见解。段吾磊等[4]认为“瘀”伴随眩晕病的整个治疗阶段；王凤蕊等[5]认为精亏血少、髓海失养导致眩晕的产生；李海朋[6]则提出“水暖、木和、土达”理论，分别从肝阳、痰湿、气血亏虚论治。孙莉等[7]认为可从神论治眩晕。在眩晕病的治疗上，总的治疗原则是补虚泻实、调整阴阳。虚者以精亏血少为主，精亏者补精益髓、补益肝肾；血虚者补气生血、调肝理脾；实证多以肝阳上亢、痰瘀互结为主，治以平肝潜阳、化痰散瘀。综上所述，难治性高血压的治疗应遵循中医眩晕病的治疗原则，通过补虚泻实的方法，调整阴阳平衡，改善症状，难治性高血压属于慢性病，是一个长期的过程，中医在调治慢性病方面有着独特的优势和理念，并在长期的历史实践中积累了丰富的经验。

2 中医对难治性高血压的治疗

目前中医对于难治性高血压的证型分类较多，通过辨证论治而使用的方剂也较多，通过总结归纳，大致可以分为经典方剂、中医验方、外治法及其他适宜技术。

2.1传统中药治疗

2.1.1中医经典方剂 大黄牡丹汤载于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》：“肠痈者，少腹肿瘤……大黄牡丹汤主之。”临床上大黄牡丹汤常用来治疗热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通的肠痈等病症。然而王心东等[8]认为难治性高血压的病理特点是痰瘀互结，热毒侵蚀，五脏受累，邪气偏盛。由于此类高血压病因病机复杂，故具有泄热逐瘀功效的大黄牡丹汤可治疗此证型的难治性高血压。故用加味大黄牡丹汤(丹皮30 g、桃仁12 g、大黄3 g、瓜萎仁30 g、芒硝3 g、赤芍15 g、地龙15 g、黄芩15 g)联合基础西药治疗痰瘀热阻型难治性高血压,最终达到收缩压和(或)舒张压明显下降及西药减量后血压仍能稳定的临床效果。大黄虫丸首次记载于张仲景《金匮要略》，主要用来治疗治疗癥瘕。杨爱枫[9]用其联合基础西药治疗难治性高血压，治疗期间未出现不良事件，结果表明大黄虫丸改善微循环降低血压，效果明显，值得临床进一步研究推广。黄子床等[10]根据中医辨证将难治性高血压患者分为肝阳上亢型、阴虚阳亢型、脏腑亏损型及痰浊内阻型，并分别给予天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、左归饮、右归饮、半夏白术天麻汤或温胆汤加减，降压效果显著。罗继红等[11]总结邱保国研究员辨证论治难治性高血压的临床案例，将难治性高血压分为肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿阻逆、冲任失调4种证型，分别采用上述的方药加减化裁，得到较好的临床效果。李雨真[12]将基础西药结合中医辨证(脾虚肝旺证加用健脾缓肝汤；痰湿中阻证加用清热利湿温胆汤；肝火上炎证加用龙胆泻肝汤；阴虚阳亢证加用育阴潜阳凉肝汤)治疗84例难治性高血压患者，效果显著。马红梅[13]认为高血压病患者中普遍存在气虚血瘀的症状，故采用补阳还五汤(黄芪60 g，当归、川芎、赤芍、地龙、桃仁各10 g，红花6 g)，在患者停用降压药物1周后进行临床实验，观察表明补阳还五汤降压效果显著。陈再林[14]拟用镇肝熄风汤联合传统降压药治疗难治性高血压，采用随机平行对照的试验，对照组用安博诺、施慧达降压，治疗组在此基础上加用镇肝熄风汤降压，连续用药治疗4周，结果表明镇肝熄风汤对改善顽固性高血压病患者的临床症状及降低血压有确切的疗效。王俊琴[15]将64例顽固性高血压患者随机分为2组。对照组给予基础西药治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、钩藤、茯苓、陈皮、薏苡仁、夏枯草、甘草)，同时加用针灸(头维、脾俞、中脘、内关、丰隆)，最终患者血压控制平稳，降压效果确切。赵国勇[16]研究当归黄芪饮(玉米须60 g，天麻、当归、黄芪各10 g)联合西药治疗难治性高血压的疗效，总有效率达96.32%，降压效果显著，服药期间患者未见明显不适。肾脏病的终末期最终进展为尿毒症，在此阶段患者多并发血压升高，且药物难以控制。现阶段，治疗尿毒症主要依靠血液透析，高血压依靠降压药物，而王婧[17]根据尿毒症合并高血压患者的临床表现，辨证论治为脾肾气虚者应用参芪芍地黄汤，肝肾阴虚者应用当归芍地黄汤，阴阳两虚者应用地黄汤加桂附。研究表明，地黄汤可有效改善患者的微循环，并抑制血小板聚集，患者临床症状得到缓解，血压控制尚可，效果明显。由此可见，传承百年的经典方剂在治疗难治性高血压方面仍有一定的优势，但需辨证论治，灵活应用，不可因循守旧，思想固化，这样才可以为难治性高血压的治疗提供一条有效可行的治疗方法。

2.1.2中医验方 刘玉根等[18]对于慢性肾衰竭(CRF)患者的难治性高血压给予藤麻泻浊汤(熟地20 g、天麻10 g、黄芪20 g、益母草5 g、钩藤10 g、牛膝10 g、地龙10 g、丹参10 g、夏枯草10 g、川芎15 g、透骨草10 g、生牡蛎30 g、生大黄10 g)治疗，结果显示治疗3个月后患者血压明显下降，疗效确切。司亮等[19]总结全国名老中医李七一临床验方，认为本病病机总属肝阳上亢、肝肾亏损，治以平肝潜阳、滋补肝肾，此法可调整阴阳，达到阴平阳秘，还可滋生痰之本，减少病理产物的产生，常用药物为天麻、钩藤、石决明、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、怀牛膝、法半夏、丹参、夏枯草等药物，随症加减可获得较好的临床疗效。于俏等[20]运用国医大师邓铁涛教授临床常用方石决牡蛎汤联合治疗高血压。结果表明石决牡蛎汤对降低患者血压、提高患者生活质量有显著疗效。另外在运用温胆汤加减治疗难治性高血压患者的ALB/Cr水平的研究中，结果表明治疗组平均血压、肌酐、尿素、血尿酸水平明显低于对照组，说明温胆汤可以降低难治性高血压患者的ALB/Cr水平[21]。衣雪锋[22]随机将痰瘀阻络证难治性高血压患者分为2组，对照组给予指南标准治疗，治疗组在其基础上给予豁痰熄风通络方药，1个月后，治疗组血压较对照组明显下降，且患者依从性较好，临床值得推荐。仇朝晖等[23]将顽固性高血压肝肾阴虚夹瘀型患者随机分组，对照组给予西药降压，研究组在基础上加养肝益肾化瘀颗粒，结果表明养肝益肾化瘀颗粒可有效降低肾叶间动脉血流阻力，改善其血流动力学，减少ALB排出。钱轶华等[24]通过辨证论治将临床上难治性高血压患者肝阳上亢证患者随机分组。对照组给予西药降压治疗，治疗组在此基础上加服宁脉潜阳颗粒，结论为治疗组患者血压下降幅度较前明显提高，血压总达标率为89.58%，临床疗效显著。张芳等[25]将顽固性高血压患者随机分为2组：对照组口服基础降压药，试验组在此基础上加用平肝活血汤(天麻9 g、钩藤15 g、夏枯草20 g、川芎20 g、白芍15 g、赤芍25 g、延胡索15 g)，并根据中医辨证论治加减，观察2组患者疗效，得出平肝活血方可大幅度控制患者血压，且可调节血脂水平，对于顽固性高血压合并血脂异常的患者尤为适用。马晓丽[26]在治疗初次发现的难治性高血压患者时，在应用基础西药的同时联合安宫降压丸，研究发现服用安宫降压丸后患者的血压控制水平和血压平稳程度均得到有效改善，临床症状改善尤为显著。耿振平等[27]将72例顽固性高血压患者随机分组，对照组常规服用降压药物，治疗组在其基础上加用化痰活血平肝方(陈皮、法半夏、茯苓、丹参、赤芍、天麻、钩藤、泽泻、益母草)治疗，结果表明化痰活血平肝方在控制血压、改善临床症状方面疗效显著。鲍英杰[28]将难治性高血压患者随机分组，治疗组采用通心络胶囊联合指南规定西药，对照组采用相同西药且可联合其他非虫类中成药，结果表明治疗组降压效果显著，且患者无明显不良反应。王尚昆[29]将患者随机分组，2组均予以利尿剂、CCB、ACEI类药物，治疗组加服麝香保心丸，结果表明，麝香保心丸对于难治性高血压患者血压的控制情况可以起到辅助作用。综上所述，中医验方仍从经典方剂中化裁加减而来，是对中医中药的进一步拓展，不管是何种方剂化裁，总的治疗原则是不变的，各种验方都为中医治疗难治性高血压提供了新的思路和借鉴。

2.2中医外治法

2.2.1针灸疗法 李吉梅[30]根据临床症状辨证论治，将难治性高血压患者分为肝阳上亢型、气血不足型、痰湿中阻型，所有病例均以双侧曲池、合谷、内关、足三里为主穴，施用平补平泻手法,留针15 min时行针，总计留针30 min，并辅以辨证配穴，通过统计得出针灸疗法可有效降低难治性高血压患者的血压水平及降压平稳程度，还可显著改善患者临床症状。沈志坤等[31]也通过针刺双侧足三里穴(角刺入深度为1.0～1.2寸，采取提插捻转泻法行针，中度刺激)并联合应用CCB类药物治疗，通过随访调查，表明患者临床症状消失，血压控制尚可，且随访中未见血压升高，临床可推广使用。王树国等[32]在基本取穴(足三里、阳陵泉、百会、合谷、曲池、三阴交)的基础上，根据辨证论治加减穴位，血压控制总有效率达90%，效果明显。

随着医疗条件的进步，针灸治疗的普及，人们对于针刺越来越了解，非药物疗法作为新兴的辅助手段在临床治疗高血压中逐渐发挥作用，而对于顽固性高血压患者采取西药联合针刺往往可收获很好的降压效果。但由于患者对针灸的惧怕心理以及针灸治疗时引起的皮肤疼痛，使针灸在治疗高血压方面的应用受到限制，但是其不良反应少，疗效肯定，在顽固性高血压的治疗中有其不可替代的作用。

2.2.2穴位埋线、穴位贴敷治疗、脐疗、沐足 田元生等[33]将90例患者随机分为西药组、外治组和综合组，每组30例，西药组服用基础降压药物，外治组采用穴位埋线(主穴选取双侧心俞、肝俞、肾俞、血压点)、耳压(两耳的降压沟、角窝上、交感、神门、心、肝、肾)、敷脐(神阙穴)治疗，综合组采用西药与外治法联用。综合组降压疗效总有效率为70%，西药组为43.3%，外治组为40%，表明中医外治法与西药联合，可补充西药治疗的不足，有效降低患者的血压水平及改善自我症状，但是还缺少更加科学的试验和数据来证明其具体作用。林秋娥等[34]利用吴茱萸散贴敷涌泉穴治疗难治性高血压，结论表明，吴茱萸散可有效降压，且降压速度较快，血压平稳，不易反弹，患者无明显不适，且价格偏低，患者依从性好。邓钰杰等[35]运用中医外治法中的脐疗(吴茱萸100 g、龙胆草50 g、朱砂15 g、生龙牡各50 g、臭梧桐30 g煎液50 mL，先将前5味药共研细末，过筛，加入臭梧桐煎液，调成糊状)联合基础西药治疗难治性高血压，结果表明脐疗法对于肝阳上亢型难治性原发性高血压临床疗效明显，血压控制平稳，中医证候改善显著。于俏等[36]在药物治疗方案的基础上加用邓铁涛沐足方[怀牛膝30 g、川芎30 g、天麻10 g、钩藤10 g(后下)、夏枯草10 g、吴茱萸10 g、肉桂10 g]沐足。对照组采用温水沐足，3个月后统计结果提示使用邓铁涛沐足方治疗血压下降水平平稳显著，且未见明显反复。

2.3中医其他适宜技术 宗金红[37]通过辨证将患者分为不同中医体质并分别应用中医适宜技术(情志调摄、养生操、中药茶饮、穴位保健等)干预血压，研究结果表明中医保健措施可在一定程度上改善患者体质，增加对药物的敏感性，降低临床治疗难度，减少药物使用量，提高患者的依从性。

3 当前西医研究进展

目前，西医的治疗方案主要包括改善生活方式、优化降压药的联合方案和调整服药时间，以及一些新兴的手术疗法，包括肾交感神经消融术、颈动脉体消融术、压力感受性反射激活疗法、深部脑刺激等[38]。尤其是对于一些药物无法控制的难治性高血压病患者，手术疗法可使这部分患者获益，但其适应证较内科治疗严格，且安全性和有效性目前尚无大数据明确，无法应用于大多数患者。Rheos Pivotal试验发现，约有25.5%的患者在颈动脉电刺激发射器植入术后出现了神经损伤、伤口感染等并发症[39]。Judd等[40]研究发现，肾交感神经消融术后可出现肾损伤、心力衰竭等并发症。故难治性高血压病的西医治疗策略仍处于探索阶段，目前尚缺乏行之有效的治疗手段。

4 小 结

难治性高血压目前尚无有效治疗手段，中医药现仍存在百家争鸣的局面，未有规范的科学研究，经方、验方众多，不能达成共识，这限制了中医药在现代的发展。现阶段中西药在难治性高血压的防治中仅起到一定的辅助作用，重点仍在于传统西医指南中的规定用药，但随着时代的发展，人们的意识也随之进步，中医药所占的比重也越来越重，传统中医的内治、外治方法也越来越受到人们的认可，很多西医无法解决的问题，中医往往能取到出乎意料的效果，中医药仍有很大的上升空间。中医辨证论治，历史悠久，对眩晕病的治疗积累了丰富的经验，我们可以发挥中医的优势，拟定个性化的治疗方案，辅助西医常规药物治疗，改善病的临床症状，提高患者的生活质量，为患者提供最优化的治疗方案，并且中药价格低廉、不良反应少、安全性高，值得广大医务工作者在临床中使用和推广。本研究目前属于单中心、小规模研究报道，因此应用仍需大规模多中心研究，以期为难治性高血压中医治疗提供理论基础和新的治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。