不停用利血平对高血压患者围手术期循环及相关并发症的影响

李锦玉，罗佛全

作者单位：310000杭州，浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）

目前我国高血压人群已超过2亿，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。高血压可增加心肌缺血、脑卒中及其他循环并发症的发生率。利血平（Reserpine）为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺和5-羟色胺以达到降压的目的，因其价格低廉且降压效果确切而广泛应用。本文通过综述利血平在高血压患者围术期中的应用，为使用利血平的高血压患者的围手术期管理提供基础。

1 利血平的特点

1952年，瑞士CIBA实验室发表了第一份关于利血平化学和药理学的完整报告，它是从印度萝芙木中提取的一种吲哚类生物碱。利血平与交感神经末梢的囊膜有很高的亲和力，它能抑制多巴胺进入囊泡，从而减少去甲肾上腺素（NE）的合成；正常神经末梢释放的NE大部分再进入胞浆，由囊泡再摄取，利血平抑制NE的再摄取，使囊泡中NE的贮存减少。此外，利血平促进NE排出囊泡，NE排出后由单胺氧化酶破坏，使囊泡外的NE减少，进而使交感神经末梢的神经递质耗竭，引起神经末梢突触功能障碍。具体来说，利血平不可逆地阻断肾上腺素能神经传递途径中的囊泡单胺转运蛋白2（VMAT-2），使交感神经节后纤维贮存的传导介质NE减少乃至耗竭，使发自中枢的兴奋传导受阻，从而失去收缩血管、兴奋心脏的作用。

利血平是脂溶性的，可以穿过血脑屏障，减缓神经系统的活动，它显著降低儿茶酚胺和血清素在所有器官中的含量，这些介质通常储存在中央和外周，包括大脑、肾上腺髓质、交感神经节和神经、心肌、血管和肠壁，因此利血平主要的效应区是心血管系统、中枢神经系统和胃肠道。利血平引起的脑内单胺类神经递质的耗竭，可能导致抑郁症的发生。通过口服途径给药的利血平被迅速吸收，2h后达到其峰值浓度水平，广泛分布于全身至脑肝、脾、肾和脂肪组织。研究表明，利血平也广泛分布于红细胞和外周神经元。此外，已发现它存在于母乳中并能穿过胎盘和血脑屏障。利血平的生物利用度约为50%～70%，消除半衰期为11.5 d，相对较长的消除半衰期被认为是由于其与蛋白质和红细胞的结合，其完整治疗效果可能会在2～3周消失。利血平成分62%由肝脏代谢，而肾脏代谢约占不到8%。

2 高血压的流行病学现状及利血平在高血压患者中的使用情况

高血压作为一种慢性心血管疾病，患病率、致残率均较高。我国高血压人群众多，大部分分布于社会经济发展相对滞后的地区和农村。2015年一项全国高血压调查结果显示：与2002年调查结果对比，中国高血压的患病率仍在上升，但知晓率、控制率和治疗率改善显著。然而我国的高血压知晓率、治疗率和控制率远低于发达国家。44.7%的中国人口患有高血压，其中30.1%接受治疗，仅7.2%得到控制。有一项研究分析了某地区农村高血压药物的使用情况，共调查村民403例，筛查出高血压人群143例，占35.4%，已经开始用药者83例，占58.0%，其中血压控制良好占43.2%。高血压药物中使用频率最高的是钙通道阻滞剂和利血平，但控制血压最好的药物是复方利血平氨苯蝶啶片（北京零号）。高血压人群中使用高血压药物不合理行为中不能按时服药的人数最多，有91例（63.60%），其次是忘记服药82例（57.30%）。

高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症和死亡总风险。对于2级以上原发性高血压患者，我国2018年《中国高血压防治指南》推荐单药或联用药物治疗，此外也可选用固定配比复方制剂作为初始治疗药物。利血平作为肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药，其价格低廉、作用温和、降压效果明确，尤其在三线城市及广大农村及山区普遍应用。研究表明，利血平也能治疗难治性高血压（RHTN），利血平的抗交感神经系统的作用可能较受体阻滞剂更强，适用于对心率快、而 受体阻滞剂治疗效果不佳的RHTN患者。对于焦虑，或者合并精神病性躁狂症状的高血压患者，利血平也有较好的治疗效果。2016年Cochrane数据库中说明利血平在降低血压方面与其他一线抗高血压药物一样有效。

利血平可单独使用，也可与血管扩张剂或噻嗪类利尿剂联合使用，如利血平片、复方降压片和复方利血平氨苯蝶啶片等。大型临床试验表明，利血平加噻嗪类利尿剂联合治疗，有益于心脑血管并发症的预防及肾功能的保护。利血平也可降低高血压患者的死亡率。其中复方利血平氨苯蝶啶片在我国使用已超过40年，它安全有效、价格低廉、依从性好，在我国基层临床应用普遍，至今仍是我国基层最常用的降压药物之一。

3 利血平与麻醉药物的相互作用

利血平释放神经元内NE，并阻断NE重新摄入交感神经末梢的储存颗粒中，从而使心肌组织中的儿茶酚胺耗竭80%～95%。儿茶酚胺的耗竭使心肌的自律性和兴奋降低，导致心房和心室率减慢，当与全身麻醉药如丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯合用时可能导致心脏功能不稳定，引起低血压。利血平与杜冷丁、安定等合用时，由于其对中枢神经系统的抑制作用可导致镇静过度或呼吸抑制。利血平也能与吸入全身麻醉药物相互作用，使吸入全身麻醉药物的MAC值减少20%～30%；由于其能降低机体的惊厥阈，故术中不宜吸入高浓度恩氟烷。此外，巴比妥类药物可增强利血平的中枢镇静作用。

利血平与吗啡合用时，吗啡通过增加反射分泌、加速钙和囊泡周转以及阻断钙摄取系统，能增强利血平的肾上腺素的耗竭作用。椎管内神经阻滞麻醉时，利血平可加重其所引起的交感神经阻滞而导致低血压，甚至引发顽固性低血压。

4 术前利血平停用争鸣

1961年，Ziegler等报道1例接受利血平治疗的外科手术患者，术前停药10 d，在硫喷妥钠全身麻醉诱导时出现严重低血压，导致手术取消，继续停药6d后再次手术则未出现手术并发症，因此建议术前停用利血平2周。Jenicek等则观点不同，1962年他们研究了26例患者，并未在术前停止使用利血平，26例患者中有13例在麻醉诱导期间表现出不同程度的循环抑制，发生率与对照组相似。两组各4例患者血压下降了40%或更多，两组的其余患者血压下降幅度均较小。使用阿托品加对症支持治疗可有效逆转严重的低血压和心动过缓。因此他们认为，全身麻醉手术中的这种循环抑制并不是接受利血平治疗的高血压患者所特有。在建议的时期内停用利血平并不能保证不会发生循环不稳定，关键是麻醉医生要了解患者正在服用的药物，从而进行麻醉管理。

2015年刘秀等认为，对术前长时间服用利血平的高血压患者，麻醉时不应拘泥于“术前停药1～2周或用药至术前”的经验医学观点，而应实施个体化麻醉管理，以确保手术和患者安全。《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（2020）》指出，术前抗高血压药物利血平停药与否存在争议，建议以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可，术中出现低血压及心率减慢，考虑使用直接的血管收缩药物，如NE或者提升心率药物如阿托品。总之，对于术前是否需要停用利血平、停用多长时间争论不一。

5 停用与不停用利血平对高血压患者术中术后循环的影响

1964年，Rusy等研究了硫喷妥钠对服用利血平的犬类循环、心功能的影响，结果显示，所有实验犬均未发生严重的低血压，每搏量、左心室压力无显著差异。1969年Ominsky等文献分析后认为，麻醉前停用利血平的高血压患者，其在麻醉手术中低血压发生率同样高。1991年，Jah等报道了1例长期服用利血平、接受阿芬太尼全身麻醉的患者，术前检查显示窦性心律、正常心电图，术中出现室性早搏及室性心动过速，静脉注射利多卡因后成功治疗，但作者并没有解释出患者术中出现心律失常的原因。

2013年，彭卫平报道了63例长期服用利血平患者的临床麻醉资料。对于术中降压幅度达到30%的循环波动先以10 mg麻黄素干预，如效果不佳则给予NE。择期手术52例停服利血平1周，请心内科会诊换用其他降血压药物，其中有6例诱导前后血压波动≥30%。急诊手术11例中麻黄素升压无效者4例，经使用NE静注后好转，结果显示麻醉中无顽固性低血压事件发生，循环波动≥30%者经积极处理后均转归良好。

6 结语与展望

目前关于术前是否需要停用利血平、停用多长时间存在争论。外科操作已基本进入微创时代，手术操作对循环等生理的干扰越来越轻微，麻醉学理念、麻醉医师对病理生理的理解、现代监测设备均取得了巨大进步，对循环抑制轻微的麻醉药物亦越来越多。在这种全新的临床情形下，深入研究是否仍然需要像以前那样术前停用利血平，对现代围手术期医学及加速康复外科有重要意义。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)