益气化浊法治疗癌因性疲乏验案举隅

李盾，丛漉彦，付于，2

（1.天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

癌因性疲乏指与癌症或与癌症治疗相关的疲乏感，为癌症患者当中最为常见且严重影响其生活质量的临床症状[1]。当前，相对于癌症本身的临床治疗上，癌因性疲乏为癌症患者所最为关注且不能忍受的症状。因此，癌因性疲乏在一定程度上降低了癌症患者在癌症治疗过程中的依从性，且严重加剧患者自身的心理负担，使得其在患病及治疗期间的焦虑、抑郁状态加重[2]，进一步地加重患者的疲乏感。癌因性疲乏虽表现为以疲乏感为主症的躯体感受，但其与心理应激呈现相互作用、相互影响趋势，因此本病应当基于当今生物-心理-社会医学模式进行综合认知与临床治疗。美国国家癌症综合网络（NCCN）发布的癌因性疲乏临床实践指南，癌因性疲乏被明确定义为“一种令人痛苦的、持续性的、主观上的劳累感或疲乏感，与近期日常活动量不符合，但与癌症或癌症治疗呈现相关性，且干扰正常活动功能”[3]。目前，癌因性疲乏的发病机制尚不明确，但迄今为止的研究证明本病与多种因素呈现明确的相关性，这些相关因素主要包括炎症和应激介质、下丘脑-垂体轴相关的激素变化、免疫激活、神经心理障碍、节律紊乱及肌肉代谢失调等[4-7]。在癌因性疲乏的现代医学临床治疗方面，目前临床采用神经兴奋剂以及激素类药物，中枢神经兴奋剂采用如利他林等，激素类药物采用皮质醇激素、孕激素等针对癌症患者以疲乏为主的症状进行改善，旨在提升患者的生存质量[8-9]。

1 正虚邪实为癌因性疲乏的病因病机

癌因性疲乏属于中医学“虚劳”范畴，是指以脏腑亏损以及气血阴阳俱虚导致久虚成劳的多种慢性虚弱性证候[10]，《素问·通评虚实论》中记载“精气夺则虚”，阐明虚劳成因的基础为精气虚衰。癌症作为一种慢性消耗性疾病，在成因上符合中医学认知下的正气虚弱的病理状态，《医宗金鉴·积聚》中强调记载“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，阐释了人体正气强弱为积聚产生的根本原因，本虚标实为癌症的发病病机。

癌因性疲乏即虚劳作为癌症的主要伴发症状，其病因在中医学中定义为久病重病内耗正气所致。基于癌症本身所造成的虚劳，其病机为重病之人体内邪气偏盛，耗伤脏腑之气，导致机体五脏气血阴阳亏损；或久病之人，其病情迁延不愈，耗伤精气进而导致正气难复。以上病机往往在内耗机体正气的同时，致使痰湿瘀血之类的邪实内生，进而加重机体负担，渐进压制机体正气，从而最终使得五脏气血阴阳平衡严重失调，并影响患者的心理应激状态，产生如焦虑、抑郁等消极心理状态，严重降低患者的生存质量。

而立足于癌症的现代治疗手段所造成的癌因性疲乏的病因病机，有学者提出[11-12]，手术治疗所导致的气阴两伤而脾胃失调、放疗所导致的热毒内侵而化燥伤阴、化疗所导致的肝肾亏虚伴脾胃不和，以上3点分别是造成临床癌症患者在常规诊疗后出现癌因性疲乏的主要病因病机。综上，不论是肿瘤本身亦或是癌症治疗所导致的癌因性疲乏，总以正虚邪实、气阴两伤为主要病因病机。

2 益气化浊法的治则精要

益气化浊法在癌因性疲乏的治疗上，以补虚泻实，标本兼治为主要治疗原则。

2.1 补虚以健脾益气养阴为指导原则 补虚方面，重视健脾培本配合益气养阴从本论治，以提升机体正气为要。元代医家李东垣在《脾胃论》中强调“人以胃气为本”，指出虚劳论治的基本原则即“劳者温之，损者温之”，认为虚劳应以益气甘温补中之法从脾胃论治，此为对《黄帝内经》中“形不足者，温之以气”的治疗理论的发挥；《景岳全书》对此也提出了相似的治疗原则，认为治疗积聚，“只宜专培脾胃以固其本”，提出积聚的产生源于“脾胃不足及虚弱失调”，进而耗伤人体正气引发虚劳诸证；并论述道“善补阳者，必于阴中求阳”，阐释了其培补脾胃阳气的同时应当配合养阴清热之法的学术观点。通过从阴引阳，一方面能够辅助脾胃阳气的化生，另一方面能够辅助机体由于癌症状态下体内病理产物的蓄积所致的久郁化火，以及癌症放化疗损伤机体正气所共致的气阴耗伤[13]。

2.2 泻实以化浊利湿逐瘀为指导原则 泻实方面，重视化浊利湿从标论治，以祛除体内邪气为要。东汉医家张仲景首次提出“虚劳”之名，强调“补虚不忘治实”，认为虚劳的治疗法则应当在补虚的基础上注重治疗体内邪实。脾主运化，为机体气血生化之源；而在病理状态下，脾胃虚弱则水谷精微运化输布失司，进而出现津液代谢障碍，化生痰湿，导致痰浊结聚，机体脏腑不得濡养，从而在肿瘤的基础上产生虚劳之证[14]。根据元代医家朱丹溪的理论阐述，传统医学对癌症中邪实方面的认知，与痰瘀病理产物具有一定的相关性，朱丹溪将癌症的病机高度概括为“痰挟瘀血，遂成窠囊”；清代医家王清任针对瘀血同样阐述道“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块”，强调瘀血在癌症的发病过程中占据重要地位，提出化浊逐瘀之法治疗体内积聚之证。综上，益气化浊法通过健脾益气养阴配合化浊利湿逐瘀，使得机体达到气血阴阳调和的稳定状态。

3 益气化浊法的方剂配伍规律

益气化浊法的主方在方剂配伍上，严格遵循君臣佐使的组方规律，详述如下。

黄芪、白术、茯苓、山药为君药。黄芪甘温，归于肺、脾经，功在益气升阳，白术苦而甘温，归于脾、胃经，功在健脾燥湿，两者相伍激发脾胃阳气，益阳而燥湿；茯苓甘淡，能入肺、脾经，利水渗湿而健运脾胃，山药甘平，能入肺、脾经，补脾益胃而生津益气，两者相配能够渗利水湿痰饮而不伤及脾胃阳气。上四品总为益气之品，旨在健脾益气，升阳利湿，主要针对癌因性疲乏患者的疲劳主证。关于本方4味君药的现代药理学研究表明，黄芪多糖主要通过恢复细胞因子的不平衡状态以及降低FOXp3的表达从而抑制免疫抑制作用，在肿瘤微环境中发挥抗肿瘤作用[15]；白术中的苍术内酯-Ⅱ则能够通过激活Nrf2-ARE信号通路，减少氧化应激反应以介导抗肿瘤效应[16]；茯苓多糖具有清除人体过度产生的自由基（O2-、OH、DPPH）的能力，能够降低癌症患者在病理状态下，过多的自由基对于正常细胞或组织所产生的攻击性，从而介导抗肿瘤机制[17]。山药中的薯蓣皂苷则能够明显上调以Akt1为靶点的miR-149-3P，导致Akt1信号通路的抑制，从而发挥在肿瘤抑制方面的潜在优势[18]。

广藿香、陈皮、半枝莲、重楼为臣药。广藿香辛温，归于脾胃之经，功在和中避秽祛湿化浊，陈皮苦而辛温，归于肺、脾经，功在理气健脾燥湿化痰，两者相伍意在化痰祛湿而健运脾胃；半枝莲凉而微甘，归于脾经，能够化湿泻浊，解毒消瘀，重楼苦而微寒，归于肝经，能够解毒化浊，清热散瘀，两者相配意在化浊解毒，利湿消瘀。上四品总为化浊之品，旨在利湿化痰，解毒消瘀，主要针对癌因性疲乏患者肿瘤方面的调节，发挥抗肿瘤效应。现代药理学研究表明，广藿香中的山奈酚能够通过激活IRE1-JNK-CHOP信号通路诱导自噬细胞死亡发挥抗肿瘤效应[19]；陈皮中的川陈皮素能够通过激活AKT信号通路，参与自噬功能下调与细胞凋亡，降低肿瘤细胞自噬所产生的多药耐药性的抵抗作用[20]；半枝莲乙醇提取物则通过抑制IL-6诱导的STAT3通路的两个关键靶基因cyclin D1和Bcl-2的上调，从而抑制肿瘤细胞增殖[21]；而重楼皂苷通过抑制NF-κB激活，进而抑制肿瘤的生长增殖以及其血管生成[22]。

生地黄、白芍、知母、麦冬为佐使之药。生地黄甘寒，归于心、肝、肾经，功在清热凉血，养阴生津，白芍苦酸而微寒，归于肝脾之经，功在养血敛阴，养阴合营，两者相伍意在清热而益阴，调和阴分而从阴引阳；知母苦而甘寒，能入肺胃之经，能够清热生津，养营润燥，麦冬甘苦微寒，亦入肺胃之经，能够养阴润燥，生津益阴，两者相配意在清热凉血养阴，益气生津合营；上述4味药总为养阴之品，旨在益阴清热，生津润燥，主要针对癌因性疲乏患者放化疗后气阴亏虚之证候。现代药理学研究表明，地黄多糖能够诱导NK细胞增殖进而提升NK细胞活性，间接地对肿瘤的增殖产生抑制作用[23]。白芍中的芍药苷则能够通过上调miR/124抑制P13K/Akt及STAT3的表达，从而诱导肿瘤细胞凋亡[24]。而知母皂苷能够下调P13K/AKT/mTOR与Ras/Raf/MEK/ERK通路的蛋白表达，发挥对肿瘤细胞的细胞毒性作用[25]。麦冬皂苷B通过增加caspase-3和Bcl-2相关X蛋白的蛋白表达水平，增加肿瘤细胞的凋亡率及细胞形态改变，从而发挥肿瘤抑制的潜在作用[26]。

4 典型病案

患者男性，55岁，2018年10月15日初诊。主诉：右侧小脑中脚星形细胞瘤切除术后4个月，末次化疗后2个月，疲乏无力。患者2018年5月因“突发头晕伴口”在当地某医院神经内科就诊。查颅脑核磁共振（MRI），诊断为右侧小脑中脚星形细胞瘤。2018年6月行神经导航切除术，术后持续化疗1个疗程后，自觉化疗后疲乏感明显，且伴随严重失眠及纳差，故拒绝进一步化疗。刻下症见：疲乏感甚，伴头晕无力，四肢沉重，情绪低落，纳差口渴，入睡困难及失眠多梦，早醒，小便频数，大便干，舌淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：右侧小脑中脚星形细胞瘤。中医诊断：虚劳；中医辨证：脾虚湿蕴、气血亏虚。治以健脾益气，养阴化浊。予益气化浊方，黄芪 20 g，白术 15 g，茯苓 15 g，山药 10 g，广藿香 10 g，陈皮 10 g，半枝莲 10 g，重楼 10 g，生地黄 10 g，白芍15 g，知母 10 g，麦冬 10 g，因心肾不交失眠，故配合交通心肾之法，佐以酸枣仁15 g，丹参10 g，阿胶10 g。共14剂，每日1剂，水煎分两次温服。

2018年10月29日2诊，患者述服上方后，疲乏症状改善明显，入睡较易，仍多梦及纳差口苦，心烦及头晕时作，情绪低落，舌淡，苔薄白，脉沉弦。守方加减，配合和解少阳之法，予黄芪20 g，白术15 g，茯苓 15 g，山药 10 g，广藿香 10 g，陈皮 10 g，半枝莲10 g，重楼 10 g，生地黄 10 g，白芍 15 g，知母 10 g，麦冬 10 g，酸枣仁 30 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，木瓜10 g，麦芽10 g。共14剂，每日1剂，水煎分两次温服。

2018年11月12日3诊，患者疲乏感大幅度减轻，睡眠质量得到明显改善，无多梦及早醒，纳食口苦及头晕好转，情绪改善，自诉近1周自觉时有午后潮热，仍烦热时作，舌微红，苔薄黄，脉细数。2诊方剂予以加减化裁，配合滋阴清热之法，予黄芪30g，白术 15 g，茯苓 15 g，山药 10 g，广藿香 15 g，陈皮 10 g，半枝莲 10 g，重楼 10 g，生地黄 15 g，白芍15 g，知母 15 g，麦冬 15 g，酸枣仁 30 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，木瓜 10 g，石斛 15 g，女贞子 10 g，菟丝子5 g。共14剂，每日1剂，水煎分两次温服。

2018年11月26日4诊，患者自述未见疲劳感且日活动量大幅度提升，情绪稳定，午后潮热及烦热改善，整体状态趋于稳定，舌红，苔白，脉细。效不更方，3诊方剂予以降低部分药物剂量，减少药味，延长服药周期以辅助后期化疗，予黄芪15 g，白术15 g，茯苓 15 g，山药 10 g，广藿香 10 g，陈皮 5 g，半枝莲 15 g，重楼 15 g，生地黄 10 g，白芍 10 g，知母10 g，麦冬 10 g，木瓜 10 g，石斛 10 g，菟丝子 5 g。共28剂，每日1剂，水煎分两次温服，并建议患者考虑进一步化疗。

随访至2019年2月，患者疲乏感未见复发，整体状态趋于良好，规律服用4诊中药汤剂，随症加减并规律化疗。

按语：本案患者在术后及化疗后，根据其症状及舌脉，考虑脾虚湿蕴、气血亏虚。肿瘤内耗气血，手术伤及正气，化疗攻伐脾胃，机体不得气血濡养，气血大亏，脾胃受伐，水谷精气不得运化，反在内酿湿成痰，浊阴不得清化，故见疲乏。当治以健脾益气，养阴化浊，又兼心肾不交所致之失眠见症，故方以益气化浊方配合交通心肾法。主方君药之黄芪、白术、茯苓、山药共奏健脾升阳、益气化湿之功；臣药之广藿香、陈皮辅助君药芳香化湿，而半枝莲、重楼用以祛邪化浊，以蠲除瘀毒；佐使之生地黄、白芍、知母、麦冬，一者配合君药以阴中求阳，补充阴液以帮扶机体化生阳气；二者益阴而清热，以防内热化瘀更甚；而患者又以失眠见证，故方中配伍酸枣仁、丹参、阿胶以滋养心血，交通心肾。

2诊数剂中药服后，患者的疲乏症状已明显改善，因内虚得补，故可兼顾患者兼证。因患者久病，情志不遂，故情绪抑郁、头晕烦躁伴口苦脉弦，故采取小柴胡汤之君药柴胡、黄芩以和解少阳，疏肝解郁；久郁肝胃不和、脾虚不运，则症见食欲不振，故佐以木瓜、麦芽健脾利湿。

3诊患者前证趋于稳定，因肿瘤内耗气血，损阴及阳，故患者症见阴虚内热证时作，法当调补阴阳又忌用药滋腻碍于脾胃，则方中配伍石斛、女贞子滋阴清热，菟丝子补肾益气以阳中求阴，上药即能调补阴阳，又补而不滞，则患者阴虚内热之象得到显著改善。

4诊患者整体症状以趋于良好，阴阳趋于平衡，考虑患者仍需进一步化疗，故部分降低药物剂量及药味使用，令药力平缓持久；微微加大半枝莲、重楼剂量，一则考虑患者正气来复，瘀毒留恋，二则上述两味药具有在现代药理学研究中所明确证实的抗肿瘤效应。经治，患者诸证明显改善，阴阳持恒，精神来复，生活质量得到明显提升，能够进一步采取抗肿瘤治疗。