杨继洲《针灸大成》治疗痰证经验探析

冯嘉玮 张海峰

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

杨继洲，名济时，浙江三衢人，明代著名针灸学家，编著有《针灸大成》。痰证泛指痰邪停滞在体内所致的病证，具有复杂多变、病程缠绵的临床特点。杨氏治疗痰证具有独到之处，本文通过对杨继洲《针灸大成》中有关痰证的论述进行整理总结，探析杨氏治疗痰证的临床经验，供同道参考。

1 针灸药并用治痰

《素问·异法方宜论》曰：“杂合以治,各得其所宜。”杨氏主张针、灸、药合用，非独用针或药。其认为“人身之气，不能以恒平，而必待于调摄之技，故其致病也，既有不同，而其治之，亦不容一律”，疾病不同，治疗方法亦当不同。他还认为针、灸、药各有所长，“疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以达，是针灸药者，医家之不可缺一者也”，“既有形于内，岂药力所能除，必针灸可消”，“风湿入于筋骨，岂药力能愈，须针可痊”。《针灸大成·医案》中就有较多针、灸、药三者合用治疗痰证的记载，如“乙卯岁手臂不举”案中先针后投以除湿化痰之剂，“壬申岁胸前突起”案中先针后灸再贴膏，“壬申夏手臂难伸”案先针后灸等。其在治病过程中，根据患者病情充分发挥针、灸、药三种治法的优势，审机施治，以期达到最佳的治疗效果。如“乙卯岁手臂不举”案中患者“手臂不举，背恶寒而体倦困，虽盛暑喜穿棉袄”，根据患者脉象沉滑，杨氏认为其病为痰在经络，致经络闭阻，则手臂活动不利，阳气不得输布于体表，遂感恶寒乏力。杨氏先针肺俞穴、曲池穴、三里穴，以肺俞、三里强健肺脾以化痰，曲池疏通经络，以治标之实，后予除湿化痰之剂调理巩固而愈。其先发挥针灸救急的优势，再以中药调治以善其后，标本兼治。对于单一治疗方法无法根治的疾病，结合使用三法，可取长补短，增强疗效。如“壬申岁胸前突起”案中患者患有胸前痰核，辨为痰结肺经，针俞府、膻中二穴行六阴之数以泻之，更灸五壮以温气行血散结，后外敷贴膏以豁痰拔毒,针、灸、药三法合用，以针治标，以药治本，辅灸温经，功效显著[1]。

2 治痰以健脾为本

《针灸大成》中杨氏强调脾胃健则至顺，认为“脾胃乃一身之根蒂，五行之成基，万物之父母，安可不由其至健至顺哉？苟不至健至顺，则沉疴之咎必致矣”。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，在痰证的治疗上，其植根于脾胃理论，以健脾为本。杨氏在用药上多选用健脾化痰之剂,用针选穴则取足三里、中脘等穴[2]。如“丁丑夏痫症”案，患者痫症二十余载，发为“手足牵引、眼目黑瞀、搐叫”，取鸠尾、中脘两穴以“快其脾胃”，取肩髃、曲池等穴以理经络、疏痰气，随后诸症缓解。病久痰气已深，循本求因予化痰健脾之药以治其根本。又“隆庆二年六脉数大”案中，患者积热积痰，脾胃虚弱，饮食减少，用清热健脾化痰汤医治。究其病由，脾胃虚弱是痰病发生的重要原因，而痰病的发病过程往往影响中气，二者易相互加剧为病，故当清热化痰祛除已生之痰，以健脾为本绝生痰之源，标本兼顾,正如清代李中梓所言“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”[3]。

3 治痰以理气为要

痰的产生与气机失调关系密切，气机不利则津液输布受阻，停聚成痰。故气行通畅，气行则水行，自然无生痰之机。杨氏在痰证治疗中重视调理气机。如上文所述“壬申岁胸前突起”案中患者胸前有一突起，《素问·疏五过论》云“审于分部,知病本始”，杨氏诊为痰结肺经，为有形之痰核，予针俞府、膻中两穴，后择日行针灸，以泻法行六阴之数，更灸五壮，再贴膏，痰出而平。肺主一身之气，可调节全身气机，痰核阻滞肺经，影响气机升降。气机失调,则津液停积而为痰,痰生之后,又复阻碍气化功能,因此治痰必理气，理气方能消散积聚之痰，即如朱丹溪所言“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺”[4]。膻中穴为一身之气会,有宽胸理气之效,配合俞府穴以行气开滞祛痰。痰为阴邪，更灸五壮以助温经化痰。本案痰核积聚已久，阻滞气机，加用贴膏，可使祛痰之力更甚，痰去则气顺。由取穴及治疗思路可窥杨氏治痰先理气的学术思想。

4 临证取穴经验

杨氏临证取穴具有选穴少巧、配伍精当的特点[5]，在痰证的治疗中尤能体现。痰可随气机升降，无处不到，引发各种病变，正如《类证治裁·痰饮》所云“痰随气升降,遍身皆到,在肺为咳,在胃为呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变幻百端”[6]，杨氏在书中记述了不同病位痰证的治疗经验，如痰在经络、痰在皮里膜外、痰结肺经等，其治疗有根据生痰的病变脏腑经络取穴，有根据痰邪停留部位取穴，注重辨证，非见痰治痰，选择对症效穴，未用祛痰要穴之丰隆，而达立竿见影之效，且穴少而精，配伍得当，可见杨氏具有极高的临床水平及丰富的临床经验。

4.1 从肺论治取肺俞：“乙卯岁手臂不举”案中患者“手臂不举，背恶寒而体倦困，虽盛暑喜穿棉袄”，病为痰阻经络，针肺俞穴、曲池穴、三里穴。又“壬申夏手臂难伸”案中，患者痰火炽盛，手臂难伸，杨氏认为是湿痰流注经络，予针肩髃穴疏通手太阴经与手阳明经之经气，复灸肺俞穴，以理其本，则痰气可清，而手臂能举。《秘传证治要诀及类方》有云：“痰饮流入四肢，令人肩背胀疼，两手软痹。医误以为风，则非其治。”[7]痰证变化多端，无形之痰实难辨别。此两案皆为痰阻经络导致手臂活动不利，因此取局部腧穴曲池穴和肩髃穴疏通经络气血，再取治本之肺俞穴和足三里穴以祛痰化痰。又“己巳岁痰火（痰热咳嗽）”案中亦有取肺俞穴。盖三案的病机皆与肺相关，前两案根据经络循行，手臂为手太阴、阳明循行之处,此处湿痰当为肺失通调，故取背俞穴肺俞以治其本，后一案为脏腑辨证，肺失宣降，津液输布失常，则聚化成痰。胜玉歌中有言“若是痰涎并咳嗽，治却须当灸肺俞”，与“复灸肺俞穴，以理其本”相呼应，体现了杨氏认为对于治疗因肺所致之痰证，肺俞穴具有较好疗效，且灸法对此类疾病更为适宜。肺主治节，肺的宣发肃降功能对水液输布和排泄具有重要作用，肺俞穴位于足太阳膀胱经上，为肺脏之经气输注于背部的腧穴，有调补肺气、通调水道之效。取肺俞一穴，肺气得输，水道得调，灸之可助温通之力，痰不得聚，实为经验要穴。

4.2 痰在脾胃，取中脘足三里：《针灸大成·卷九》治症总要提到痰饮停滞胸膈胃脘所致之头痛，如偏正头风刺风池、合谷、丝竹空不效者，有因痰饮停滞胸膈，“可刺中脘，以疏其下疾，次针三里，泻去其风，后针前穴”；又头顶痛针入不效者，“先取其痰，次取其风，自然有效。中脘、三里、风池、合谷”；又醉头风针之不效者，因醉头风为“痰饮停于胃脘，口吐清涎，眩晕，或三日、五日，不省人事，不进饮食”，需“先去其气，化痰调胃进食，然后去其风痛也”，取中脘、膻中、三里、风门。此三案病机皆为痰在脾胃，皆取中脘穴和足三里穴，可见杨氏治脾胃之痰喜用中脘穴和足三里穴。究其源，明其理，脾失健运则聚湿生痰，脾胃升降失调则脾不升清，胃不降浊，则产生眩晕、头痛、恶心、呕吐等症。中脘为胃之募穴,脾胃互为表里，继而脾胃病取中脘可起到健脾和胃之功，且中脘穴为三焦之枢纽，可疏调气机[8]。足三里穴为胃经下合穴，有健脾和胃、祛痰化湿之效，中脘以升清为主,足三里以降浊为要,二穴相伍,相互促进,使健脾化痰之功益彰[9]。

4.3 痰在手臂，取肩髃曲池：“戊午春结核在臂”案，患者“患结核在臂，大如柿，不红不痛”，杨氏认为不红不痛非肿毒也，乃痰核结于皮里膜外，针曲池穴行六阴数以泻痰邪，后灸二七壮温经通络，不数日痰核即消。结合前文“乙卯岁手臂不举”案和“壬申夏手臂难伸”案等，杨氏治疗痰证发在手臂，多用曲池穴和肩髃穴，其蕴意有二：一是近治作用，曲池穴、肩髃穴俱为手阳明大肠经上穴位，位于手臂，“腧穴所在，主治所在”，刺之可疏通手臂之经络气血，如杨氏在“头不多灸策”中言“欲拯手臂，则取肩髃、曲池”；二是曲池穴、肩髃穴有祛痰之良效，手阳明大肠经与手太阴肺经相表里，针刺大肠经穴可调理肺气，肩髃、曲池两穴相配可有清热理气化痰散结之作用。后世针灸名家王乐亭先生应用金针透刺曲池臂臑穴治疗瘰疬病，并将治疗范围扩展至头颈部腺体疾病，有学者将其治疗功效总结为祛痰、消痰、软坚、消肿、散结[10]。可见曲池穴、臂臑穴对痰证的治疗具有较好疗效。