老年膝骨关节病的规范预防与阶梯治疗科普项目总结

鄢承元，王梅，谭静

（贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550001）

0 引言

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是由多种因素引起的关节软骨磨损、破裂、纤维化与脱失而导致的以关节部位疼痛、功能受限与肢体畸形为主的退行性疾病[4]。致病因素包括遗传因素与非遗传因素。西方人髋关节炎发病率高，相反东方人膝关节炎得病率高就属于遗传因素。年龄、体重、激素、生活方式、关节外伤等属于非遗传因素。骨关节炎的主要病理特点是关节周缘骨赘形成，关节软骨退变、软骨下骨硬化及囊性变。在中医上，《内经》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”国医大师石仰山提出：“筋束骨，骨张筋。”都指出筋、骨相连，主要功能是连接关节、络缀形体、主司关节运动。正常情况下是处于“骨正筋柔，筋骨平衡”的状态，若因各种病理因素侵袭，从而出现“筋出槽、骨错缝”病理状态，导致功能逐渐减退、丧失。病理上，经筋在外，骨在内，经筋先代膝受邪，疾病逐步发展，再伤及膝骨，即所谓“筋骨失衡”则诱发疾病。

1 膝关节炎( knee osteoarthritis，KOA)的流行病学

KOA 虽无明显的致死率，致残率也要低于类风湿性关节炎和风湿性关节炎，但KOA 的患病率高，是对老年人的生活质量影响最大的一种关节炎疾病[5]。2018 年版骨性关节炎诊治指南报道，我国居民症状性膝关节骨性关节炎的发病率为8.1%，明显高于髋关节骨关节炎，且有显著的地域差异，我国西南及西北地区高于华北和东南沿海地区。农村地区症状性膝关节炎患病率明显高于城市地区[6]。

2 KOA 的主要症状

2.1 疼痛

疼痛是患者最为主观的表述，也是入院就诊的根本原因。OA 初期疼痛性质较轻，非持续性，休息后可缓解，受凉后可加重[7]。随着KOA 的渐进性加重，疼痛可先影响上下楼梯和下蹲起立动作。KOA 进展到中晚期时疼痛将会进一步影响到平路行走，甚至出现持续疼痛，活动明显受限，更有甚者影响其睡眠和非负重活动。

2.2 畸形

KOA 早期时畸形不易察觉，随着病变进展、骨赘增生、关节间隙变窄、半月板损伤剥脱等变化均可致使膝关节出现内外翻和（或）旋转畸形[8]。

2.3 活动受限

KOA 早期时无明显活动受限表现，中、晚期由于关节结构的病变可能出现活动明显障碍，更有甚者将导致残疾[9]。

3 KOA 的分期

KOA 在临床上分为4 期，根据《骨关节炎诊疗指南》（2018 年版）KOA 治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次，其中除晚期膝骨关节炎因其下肢生物力线的严重改变，膝关节的畸形影响日常生活需手术治疗外，对于早期、中期的病人，均采用保守即基础疗法，包括药物疗法、针灸推拿等物理治疗。

4 KOA 的规范预防

国外对KOA 流行病学的研究较早，指出了某些可能会影响KOA 发生、发展的因素[10]。膝关节骨性关节炎的发病危险因素包括[11]：遗传因素、先天和获得性关节畸形、衰老、关节损伤、职业/ 非职业体力劳动、肥胖、股四头肌肌力、骨密度、雌激素缺乏等；其进展危险因素包括：营养因素、股四头肌肌力、内外翻畸形、力线、体重指数、骨髓水肿、半月板撕裂和剥脱、膝内翻延伸、髋关节外展力矩、骨密度；其相关危险因素包括：自我效能、年龄、股四头肌肌力，内外翻畸形、内外侧松弛、肥胖、伴发疾病、抑郁状态、体力活动减少、缺少社会帮助等。这些影响因素中大部分是可逆的，通过改善或避免可逆因素可缓解骨关节炎的症状，延缓疾病的进展。

美国老年学会骨关节炎小组[12]还将KOA 的危险因素分为可改变因素、潜在可改变因素和不可改变因素。可改变危险因素为：肥胖、重体力劳动、制动、肌力减退；潜在可改变危险因素为：创伤、本体功能减退、生物力学因素；不可改变危险因素：年龄、女性、遗传因素、发育因素。从上述影响KOA的因素中可见股四头肌肌力是发病危险因素，同时也是病情进展因素，还是可改变危险因素，股四头肌肌力的重要性毋庸置疑。Slemenda 等[13]通过研究发现发生KOA 者较没有发生者的初始股四头肌肌力小18%，表明股四头肌对膝关节具有保护作用，与KOA 的发生有一定相关性。此外，股四头肌肌力的变化还和疼痛及功能障碍密切相关[14]。诸如此类的研究结果提示积极锻炼股四头肌在KOA的早期防治中有重要的意义。为能真正起到规范预防KOA 的作用，需要医护对流行病学的研究进行仔细判读并及时有效地传递给高危人群和病患。社区介入、健康宣教、膝痛学校等措施，有助于开展流行病学调研，也有利于推进KOA 的早期规范防治。

5 KOA 的4 级阶梯治疗

5.1 KOA 的基础治疗

（1）患者宣教：了解医患的互相配合是关键；了解KOA 的疾病发展进程，减轻患者思想压力；了解药品的使用和可能的不良反应，遵医嘱规范用药[15]。建立合理的日常活动方式，避免过度运动及不良姿势。

（2） 生活及运动指导：保护受累的膝关节，避免长距离奔走、攀爬高层楼梯和其他不良体位。肥胖者应科学减轻体重，尽可能保持标准的体质量[16]。急性发作期可使用手杖等减轻受累关节的负荷[17]。

（3）科学的锻炼：缓慢步行、骑自行车、游泳有助于关节功能的保持[18]，增加股四头肌等下肢肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。非负重状态下屈伸膝关节以保持关节活动度。进行肌力锻炼有利于增强关节的稳定性[19]。

（4）中医及理疗：在中医上按摩、针灸、推拿、热敷等中医治疗可减轻疼痛症状，改善关节僵直[20]。基于“筋骨平衡”理念，手法治疗KOA 的目标：①缓解局部症状;②调节肌肉、韧带的紧张度，增强肌肉活力、增强肌力；③减轻局部病理改变（减轻关节内炎症反应，促进关节软骨修复、延缓软骨衰退的速度）；④纠正异常力学，恢复正常力学机制；⑤最后达到“骨正筋柔，筋骨平衡”；此手法打破了“膝病治膝”及传统中医按摩手法的局限性，中西医结合，注重整体观念，腰、骨盆、髋、膝、踝同时治疗，调整下肢软组织失衡状态，增强下肢肌群力量，调节腰、骨盆及下肢的内环境紊乱，从而最终恢复膝关节内环境稳定及纠正异常力线。物理治疗在KOA 急性发作期的主要目的是止痛消肿，慢性期的治疗目的是增强局部血循，改善患肢功能[21]。

5.2 KOA 的药物治疗

KOA 药物的选择需根据患者病情的轻重缓解，个体化与阶梯化相结合，止痛消肿与保护软骨相结合[22]。非甾体抗炎止痛药（NSAIDs）是治疗KOA 最为常用的药物，使用口服药之前，可先选择局部外用药（涂剂、贴剂），常可快速有效减轻疼痛，且很少有胃肠道反应的发生。对于疼痛性质较重，单纯使用外用药止痛效果不理想的，可联合口服NSAIDs 类药物，疼痛剧烈无法缓解者加用静滴NSAIDs 类药物的同时建议常规应用质子泵抑制剂护胃。

对NSAIDs 类药物不耐受或疗效差者，可选择弱阿片类、阿片类复方制剂或对乙酰氨基酚，但需注意阿片类药物的成瘾性和不良反应相对较高。氨基葡萄糖等营养软骨药物可缓解疼痛、延缓疾病进展，但也有研究报道该类药物并不具备延缓病程进展的效果。

玻璃酸钠[23]等关节腔注射药物可缓解疼痛，改善关节活动度，适用于早中期骨关节炎病患，该类药物的使用方式为侵入性治疗，可能导致感染风险的增加，需严格无菌下操作。激素缓解疼痛效果明显，起效快，但多次使用激素会损害软骨，间隔使用时间应超过3-6 个月。富血小板血浆（PRP）中所含的生长因子可介入关节内组织的修复和再生，但对于PRP 的作用机制及长期疗效目前还不确切[24]。

传统中医药辨证论治是依据OA 以肝肾不足为本，风、寒、湿邪外侵导致痹症为标的中医理论基础。肝肾亏虚型治当补肝益肾，通络止痛；风寒湿痹型治当祛风除湿、温经散寒止痛；淤血阻滞型治当活血化瘀，消肿止痛。

5.3 KOA 的微创保膝治疗

（1）关节镜下清理：主要针对半月板撕裂或机械交锁等症状的患者，通过关节镜下清理游离体、解除交锁、半月板成型等，可减轻早中期KOA 患者症状[25]。

（2）软骨的生物治疗与修复：应用关节软骨微骨折技术、富血小板血浆（PRP）灌注技术、软骨移植、干细胞等多种治疗方式修复KOA 退变的关节软骨[26]，但其确切疗效有待进一步研究和大样本多中心临床验证。

（3）截骨矫形术：通过截骨矫形来改变下肢力线，改变关节面的应力分布，包括股骨髁上截骨、胫骨高位截骨、胫骨结节截骨。具体选择何种截骨术治疗，需根据患者肢体长度、肌腱附着点是否受影响、是否影响骨折的愈合等多因素进行分析。

5.4 KOA 的关节置换

（1）膝关节单间室置换（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）适用于膝骨关节炎内/外单间室病变的患者，术前需明确前交叉韧带及侧副韧带功能完好，髌股关节软骨和对侧间室软骨可，膝关节畸形内翻≤10°，外翻≤15°，膝关节活动度＞90°。

（2）髌股关节置换（patellofemoral arthroplasty，PFA）相比全膝关节置换而言PFA 创伤较小，保留了股骨远端与胫骨平台的原始解剖结构和本体感觉，该术式适用于单纯的髌股骨性关节炎[1]。

（3）全膝关节表面置换(total knee arthroplasty，TKA) 适用于2 个及以上间室的KOA 的手术治疗，是严重KOA 的终极治疗手段，长期疗效满意。TKA 术后20 年及以上的关节假体生存率高达90%[27]。TKA 的技术关键是精确的截骨和软组织的平衡，关节稳定是核心。TKA 相比UKA、PFA 治疗的KOA 病变更为严重，手术创伤更大，临床应用更为广泛。

6 结语

KOA 发病缓慢、病程迁延、反复发作、致残率高，根据病情的轻重缓急，治疗方式有所不同。恢复膝关节良好的功能，减轻患者疼痛是治疗的最终目标。按照2021 年贵阳市科协重点资助科普项目，贵阳市第四人民医院骨关节科团队针对社区老年膝骨关节炎的预防及阶梯治疗进行了宣教，包含“认识-预防-诊断-评估-治疗-再评估”6 个环节。截止目前团队于贵阳市花果园社区花果园第四卫生服务中心开展了关于老年膝骨关节病防治的相关科普讲座10 余次，覆盖人群约1000 余人，指导日常合理关节锻炼200 余人，对早期骨关节炎患者进行早期干预治疗80 余人。通过此类科普方式，绝大部分老年人对骨关节病有了更为准确的认识。早期认识、规范防治可在很大程度上避免骨关节炎的发生。及时诊断、仔细评估可明确患者的病情，使得治疗更具针对性[4]。并针对需要的人群进行必要影像学检查和血液或关节液检测为骨关节炎的全面评估提供更有利的帮助。