电针联合中药对血瘀型腰椎间盘突出症的影响

林 玲 罗彩云 林 洁 余晓雯 戴荣水

据流行病学调查显示，全球腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)的发病率为2%～3%，是门诊腰腿痛患者最常见的病因之一，35岁以上患者中，男性的发病率比女性高1倍[1]。社会进步给人们带来了生活和工作方式的改变，久坐、久站等不良生活方式的增加使得LDH的发病率也逐年升高。而35岁以上的青中年男性往往又是家庭经济的主要来源，罹患LDH后不能从事生产活动，会对家庭经济造成严重影响，也会对造成社会负担。因此提高LDH临床疗效，让患者尽早回归社会具有十分重要的经济意义。本文章运用电针联合桃红四物汤治疗血瘀型LDH，取得良好疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选60例2019年1月—2020年12月就诊于福建中医药大学附属第三人民医院针灸科诊断为血瘀型LDH的患者，按照随机数字表法分为2组，对照组30例，其中男21例，女9例；年龄19～54岁，平均(30.40±8.12)岁；病程最短1个月，最长6年，平均(23.87±21.86)个月。治疗组30例，男24例，女6例；年龄18～50岁，平均(31.17±8.37)岁；病程最短1个月，最长10年，平均(26.13±26.02)个月。2组患者性别用卡方检验，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者年龄、病程均符合正态分布，用独立样本t检验，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：根据《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[1]制定：①脊神经分布区的下肢放射性疼痛和(或)下肢感觉减退；②直腿抬高试验阳性；③患侧腱反射减弱或消失；④患侧下肢肌力降低；⑤相关辅助检查(腰椎CT或MRI)结果证实存在腰椎间盘突出。上述标准中，只要符合前4项中的任意2项，结合第5项，LDH诊断即成立。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中血瘀型LDH的诊断标准。

1.3 纳入标准①年龄18～55岁者；②近1周没有进行其他干预治疗者；③愿意配合量表评估工作并签署知情同意书者。

1.4 排除标准①合并有腰椎管狭窄症、骨肿瘤、骨结核、骨折及骨质疏松者；②孕妇或经期女性；③依从性不强者；④伴有严重的心、肝、肾、脑、肺等系统疾病或精神状态异常者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组采用口服中药治疗。方选桃红四物汤，组方如下：桃仁9 g，红花9 g，当归30 g，熟地黄25 g，川芎15 g，白芍25 g。上述中药由福建中医药大学附属第三人民医院中药房统一抓取，煎药室统一煎制，每日1剂，分装2袋，每袋100 ml，早晚服用1袋，连续服用14 d为一个疗程。治疗组在对照组的基础上，配合电针疗法，针刺取穴：两侧气海俞、大肠俞，患侧太冲、委中、阳陵泉、环跳。操作：常规消毒后，环跳选取0.35 mm ×75 mm毫针(无锡佳健医疗器械股份有限公司)针刺，以出现下肢触电样针感为宜；其余诸穴采用0.35 mm × 40 mm规格毫针(无锡佳健医疗器械股份有限公司)针刺，手法平补平泻。同侧气海俞、大肠俞连接针灸治疗仪(无锡佳健医疗器械股份有限公司,CMNS6-1型)，波型选择疏密波，时间设置为20 min，强度以患者感到舒适为宜。1次/d，连续治疗14 d为一个疗程。

1.5.2 观察指标①腰痛评定以改良日本骨科协会腰痛评分表(M-JOA)[3]为标准，分别评定患者治疗前及治疗后的腰痛情况。从主观症状、客观体征及日常工作能力方面评价，每项又分为若干小点，按各自情况的轻重程度，由轻到重分别0～3分。腰痛严重程度与分值成正比。②生活能力评定以日常生活能力评定量表(ADL量表)[4]为标准，评定患者治疗前及治疗后的腰痛情况。共有10项，依据患者能够独立完成的情况予以0分、5分、10分、15分等不同分值，总分100分。日常生活能力与分值成正比。

1.5.3 临床疗效判断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]制定，痊愈：无腰腿部疼痛，腰部活动正常；有效：腰腿痛较前改善，腰部活动大致正常；无效：症状体征未见改善。

2 结果

2.1 2组患者M-JOA ADL评分比较治疗后，2组患者M-JOA评分均较治疗前降低，ADL评分均较治疗前升高，差异有统计学意义；且治疗组M-JOA评分降低、ADL评分升高比对照组更明显，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者M-JOA ADL评分比较 (分，

2.2 2组患者临床疗效比较治疗组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

现代研究发现，久坐、久站或长期从事体力劳动的人们，脊柱负荷过重，椎间盘内长期处于高压状态，引发细胞凋亡或免疫应激，这种积累性损伤被认为是腰椎间盘退化退化的重要因素，而退化后的纤维环弹性降低，脆性增加，无力回纳髓核，使髓核突出椎间盘，挤压到椎管或神经根，产生炎性反应。此外突出的髓核会被机体视为异物，引发免疫反应，上述综合作用会导致LDH症状出现[1]。中医无LDH病名，根据其症状体征，将其归属在“腰痛”“筋伤”“骨痹”等范畴，认为其病因为跌仆挫闪、外感、内伤等导致腰部气血运行不畅，不通则痛；或筋脉失于濡润，不荣则痛。患者因疼痛而日常活动受限，严重影响生活与工作。因此LDH治疗的重点是改善疼痛，恢复患者生活能力。

久坐、久站及长时间体力劳动可导致人体气血运行受阻，瘀血阻滞经络，经络不通则疼痛，因此将由上述因素诱发的LDH辨证为血瘀型LDH。本研究采用电针中药联用治疗血瘀型LDH。桃红四物汤出自清代的《医宗金鉴》，具有化瘀生新的功效，被广泛运用于治疗各类血瘀型病证[4]。针灸疗法被中国LDH康复治疗共识推荐为治疗LDH的有效手段之一[5]，该共识认为针灸疗法对LDH疼痛和功能障碍的改善作用较强，且起效迅速。本研究根据“腧穴所在，主治所在”“经脉所过，主治所及”等针灸理论，结合患者证型，选取双侧气海俞、大肠俞，患肢的环跳、阳陵泉、委中、太冲。气海俞、大肠俞位于腰部，亦是足太阳膀胱经上的腧穴，肝主疏泄、主藏血，与腰痛关系密切[6]。清代吴谦在《医宗金鉴》中指出：“败血凝滞，从其所属必归于肝”，血瘀证与肝关系密切，针刺这2个穴位，具有活血化瘀、通络止痛的功效，辅以疏密波加强经气传导，有利于腰部及整体的气血运行。“腰胁相引痛急，髀筋瘈……环跳主之气”，下肢外侧是足少阳胆经循行所过之处，环跳为胆经腧穴，且位于臀部，既能治疗臀部疼痛，亦能治疗胆经循行路线上的病变。此外肝胆相表里，针刺胆经穴位，亦能调动肝经经气，加强活血化瘀之效。“腰背委中求”，委中又称“血郄”，此处经气由膀胱经2条分支汇聚而成，相对旺盛，活血化瘀作用较强，是治疗血瘀诸病的经验穴。阳陵泉为筋之所会，善治筋伤疼痛诸证。太冲为肝经原穴、输穴，具有行气活血的作用，“输主体重节痛”，具有良好的镇痛作用，是治疗血瘀证的常用穴位。上述诸穴各施其治，配合疏密波，加强刺激，达到化瘀活血、通经止痛的作用。

现代研究认为，桃红四物汤对血瘀型患者黏、凝、浓、聚的异常血液状态有良好的改善作用，能够促进血液循环；此外还具有较强的抗炎、抗氧化、促进神经修复的作用，被广泛运用于骨伤科疾病[5]。而现代解剖发现，大肠俞深处有L5脊神经根通过，深刺大肠俞可抑制相应神经的兴奋性，大肠俞与气海俞同位于腰部，其下分布有竖脊肌、腰方肌、腰大肌，这些肌肉通过胸腰筋膜相连[7，8]。高金亮等[9]依据突出髓核的转归过程对LDH分型，发现腰肌筋膜炎型和神经根炎型最为多见，约占七成。陈柏鑫等[10]通过超声证实久坐等不良姿势会使胸腰筋膜失去弹性，产生高张力和无菌性炎症，继而影响到相关的肌肉。针刺时配合适当的电刺激，能够促进中枢分泌5-HT、脑啡肽等镇痛递质。而交替输出高低频2种不同脉冲序列的疏密波，既具有低频对肌肉的强收缩作用，又具有高频强镇痛抑制作用，还能避免肌肉神经对单一波型连续输入的耐受性[11]。本研究中同侧气海俞、大肠俞加用疏密波，能够增强对腰部深层肌肉及筋膜组织的松解力度，促进中枢性镇痛物质的释放，起到缓解疼痛的作用。环跳深部是坐骨神经由骨盆内经梨状肌穿出盆外之处，亦是常见的神经卡压点，针刺环跳能够松解梨状肌，缓解梨状肌痉挛，减轻梨状肌对坐骨神经的卡压[12]。另有研究认为深刺环跳时，可以直接刺激坐骨神经干，提高神经干的电活动指数，有利于损伤神经的病理修复[13]。委中的深面有胫神经分布，与L4、L5神经及骶神经关系密切，针刺委中能够改善腰部，尤其是L3～L5节段支配区域的血流速度，提高局部皮肤温度[14，15]。阳陵泉处有腓总神经经过，是腓总神经常见的卡压点，针刺阳陵泉能够缓解腓总神经卡压引起的小腿及足背麻木。太冲处于腓深神经的分支-跖背侧神经附近，针刺太冲能够缓解足部麻木。上述穴位，与坐骨神经或其分支关系密切，其深部肌肉多为附近走行神经常见卡压点。这也是当前临床认为针灸治疗LDH起效的主要原因。

本研究结果表明电针联合中药对LDH患者疼痛及生活功能的改善优于单纯中药。探究其可能原因，笔者认为除了与针刺松解局部组织、减张减压、减轻神经卡压有关外，还与针刺对药物的“引导”作用相关。魏庆双等[16]认为针灸能降低血液黏稠度，增加血液速度，甚至生成新的血管以支持周围组织营养。因此可以认为针刺部位的气血较非针刺部位处充盛，随血液而来的药物亦较非针刺部位多，即针刺能够起在一定程度引导药物流注到针刺部分，使药物具有“靶向性”，而疏密波又加强了针刺的这一作用。本研究中沿神经分布取穴的针刺治疗，使更多的药物聚集在神经分布处，加速病损神经的修复。因此笔者认为电针联合中药治疗LDH更具优势，值得临床推广。