膝关节镜下“8”字隧道双束重建内侧髌股韧带治疗青少年创伤性髌骨脱位

王新民，闫文凯，宋亚辉，刘飞

(秦皇岛市第一医院骨科二病区，河北 秦皇岛 066000)

青少年膝关节运动损伤容易导致创伤性髌骨脱位，导致这种损伤的高危因素包括膝关节扭转暴力、股骨滑车发育不良、双下肢力线异常、Q角过大等[1]。创伤性髌骨脱位大部分是由内侧髌股韧带(medial patello femoral ligament，MPFL)损伤引起，同时撞击股骨外侧髁及内侧髌骨关节面软骨，其中部分患者容易合并软骨面撕脱骨折。经过膝关节支具或石膏外固定等保守治疗后容易继发髌骨软化症、复发性髌骨脱位、膝关节黏连等严重并发症[2-3]。且有数据显示，创伤性髌骨脱位患者在经保守治疗后的再脱位率为15%～31%[4]，严重影响患者的生活质量。另有研究发现，有约95%的髌骨脱位患者存在不同程度的MPFL损伤[5-6]，导致膝关节屈伸及旋转不稳，因此选择合理适当的手术方式进行MPFL重建是治疗创伤性髌骨脱位的关键措施。随着对MPFL解剖及生物力学研究的不断深入，MPFL重建得到越来越多学者的重视，更接近于恢复正常的解剖结构，有着更强的生物力学强度。因此，许多研究者认为MPFL重建已经成为治疗青少年创伤性髌骨脱位最有效的手段[7-8]。2019年3月至2021年3月，秦皇岛市第一医院骨科采用膝关节镜下“8”字隧道双束重建内侧髌股韧带技术治疗青少年创伤性髌骨脱位，短期内取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例，其中男16例，女14例；年龄14～30岁，平均(21.3±2.6)岁，均接受膝关节镜下“8”字隧道双束重建内侧髌股韧带，移植材料为自体半腱肌腱，股骨止点均采用Millagro挤压钉固定。

纳入标准：(1)青少年急性创伤性髌骨脱位，年龄<30岁；(2)膝关节MRI检查MPFL明确撕裂(股骨止点、体部或髌骨止点)；(3)外伤时间3周以内；(4)CT检查示髌股沟角大于-2°，胫骨结节-股骨滑车沟(tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG)<20 mm；(5)前后交叉韧带及内外侧副韧带完整者。排除标准：(1)髌股关节炎或膝关节骨关节炎患者；(2)1年有3次以上髌骨脱位病史；(3)合并膝关节周围骨折者；(4)膝关节外翻畸形、滑车发育不良B、C、D型患者(Dejour分型)或Caton指数>1.2；(5)不能按规定进行康复训练及定期到医院随访患者。

所有患者均由同一位高年资主任医师完成手术。术前对所有患者常规拍摄膝关节正侧位X线片、髌骨轴位(30°)X线片、膝关节CT平扫及MRI。所有手术方案均取得患者及其监护人的知情同意，并且得到秦皇岛市第一医院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

1.2.1 重建前准备 采用硬膜外麻醉，建立膝关节前内及前外侧入路，常规膝关节镜检查，对膝关节骨软骨骨折部位及范围进行测量，评估内侧结构损伤情况，镜下可见MPFL损伤局部有明显出血或血肿。如果软骨撕脱骨折块儿直径小于1 cm或骨折块粉碎不具备固定条件，采用镜下清理骨折床，软骨碎块取出并行微骨折术；如软骨骨折损伤范围直径大于1 cm且骨折块整齐，具备固定条件，给予镜下软骨钉固定，完成镜下评估及操作后进行关节外操作。

1.2.2 制备腘绳肌腱移植 于胫骨结节内侧2 cm处作一长约3 cm纵行切口，暴露“鹅足”肌腱止点，使用取腱器纵向取出半腱肌，刮除肌肉组织，肌腱两端使用2号Ethibond不可吸收缝线编织缝合2 cm，留置牵引线备用。

1.2.3 建立髌骨及股骨隧道 沿髌骨内缘纵行切开，触摸髌骨上极和内缘中点。确定髌骨纵轴长度，髌骨内缘中上1/3和中点两个位置分别作为重建MPFL髌骨端上、下止点隧道中心，其中下止点位置在髌骨矢状面上略偏前，沿上述两点分别打入直径2.0 mm导针，两导针在髌骨冠状面内呈“8”字交叉状，其中下止点导针垂直于髌骨纵轴，上止点导针向髌骨远端贯穿，选择直径4 mm空心钻打出隧道(见图1)。屈膝30°，在股骨内髁明确内收肌结节和股骨内上髁，沿两定位点纵形切开皮肤和髌内侧支持带约3 cm，充分暴露，股骨定位点通常选择在股骨内上髁最高点与内收肌结节之间的凹陷，然后以直径2.0 mm导针定位，C型臂透视膝关节正侧位，调整导针位置和方向，若患者骨骺未闭，正位片上导针位于股骨远端骺线以远1 cm以内且方向上不会与骺板交汇，侧位片上尽可能接近Schottle等描述的影像学参考点，4.5 mm股骨隧道钻进行操作，深度控制在2.5 cm左右；如果骨骺闭合的患者我们一般沿股骨定位点向外侧近端斜行打入导针，股骨隧道钻通常选择6.0 mm，扩髓深度大约4 cm左右，然后通过直径2.0 mm带孔导针将牵引线牵出备用。

图1 “8”字隧道双束重建内侧髌股韧带示意图

1.2.4 引入与固定移植物 沿导针将牵引线引入“8”字隧道，引入方向见示意图，编织好的肌腱通过牵引线引入髌骨双隧道，隧道两端用2-0可吸收缝合线与周围软组织缝合固定。用大弯钳通过内侧支持带深浅两层之间软组织隧道，引导编织肌腱两端牵引线，将移植物远端拉入股骨隧道，屈伸膝关节0°～90°，镜下观察屈伸过程中髌股关节匹配程度、髌骨松弛情况及移植物张力情况，股骨隧道在屈膝30°选择合适的牵引力量使用Millagro界面螺钉进行挤压固定，固定完毕后为预防移植肌腱在隧道口滑动，以2-0Ethibond缝线在隧道口与周围软组织进行缝合固定。

1.3 术后处理及康复 所有患者术后复查膝关节X线及CT，评估髌骨、股骨隧道及髌股关节情况，均进行渐进式康复训练。术后第2天开始被动膝关节活动及股四头肌等长收缩练习，术后1周开始床旁主动屈膝锻炼，2周后逐步开始膝关节闭环训练，3周后开始髌骨内推训练并保证膝关节主动屈曲达90°左右，并且在支具和拐杖保护下可以部分负重训练，3个月后拆除支具逐步开始恢复运动。

1.4 疗效评价指标 术后6个月及12个月进行门诊随访，随访内容包括临床体检(膝关节活动范围、恐惧症、髌前疼痛)、Kujala髌股关节评分、Lysholm膝关节评分和国际膝关节文献委员会(the international knee documentation committee，IKDC)运动水平评分。术后住院期间、6个月及12个月时分别行膝关节影像学检查和评估，CT测量屈膝30°髌骨外移率、髌股适合角、髌骨倾斜角。

2 结 果

2.1 一般情况及不良反应 所有患者均进行术前MRI检查，明确MPFL髌骨止点、股骨止点或体部撕裂，其中合并髌骨或股骨外髁软骨撕脱骨折患者9例，2例骨折块较大者给予软骨可吸收钉原位固定，其余均给予取出；12例合并外侧半月板损伤，4例给予关节镜下半月板缝合器全内缝合，其余8例给予部分切除；7例合并内侧半月板损伤，均给予部分切除。本组患者均获随访，随访时间10～18个月，平均(12.3±1.7)个月。均行膝关节镜下滑膜清理+内侧髌股韧带双束重建，所有患者膝关节术后6个月均能正常屈伸活动，主动屈曲活动范围在90°～120°之间，活动时无明显恐惧及膝关节不稳定感觉。其中1例患者术后10 d发热、膝关节肿胀，给予膝关节穿刺+关节液培养，结果为阴性，考虑膝关节滑膜炎所致，局部支具伸直位制动2周，同时给予头孢类抗生素治疗2周+膝关节局部红外线物理照射治疗，2周后肿胀明显减轻，关节积液消失，转康复科积极进行康复锻炼，延长下地时间，膝关节稳定性及活动范围明显改善。3例患者出现小腿远端内侧感觉麻木，考虑为取腱时损伤隐神经所致，半年后感觉麻木减退。2例患者术后1个月时膝关节屈伸活动障碍，考虑为髌骨局部黏连所致，其中1例给予硬膜外麻醉下松解，麻醉状态下膝关节屈曲达到130°，给予保守治疗；1例麻醉下松解效果不明显，给予关节镜下髌上囊周围黏连带松解及髁间窝成形处理，2例患者术后6个月膝关节屈曲均达到120°。1例患者出现膝关节内缘持续性疼痛1个月，在局部浸润麻醉下以20 mL注射器针头在屈曲位张力最大部位给予针刺松解，后期通过有效的康复治疗，膝关节疼痛及活动范围均得到明显改善。

2.2 膝关节功能评分 所有患者术后半年和1年Lysholm评分、IKDC评分及Kujala评分与术前相比差异均具有统计学意义(P<0.05)。Kujala评分术后半年与术后1年相比差异具有统计学意义，而Lysholm及IKDC评分在术后半年和术后1年随访时相比差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 “8”字隧道双束重建内侧髌股韧带手术前后各临床功能评分比较分)

2.3 物理学及影像学检查结果 所有患者术后半年和1年膝关节活动度、髌骨适合角、髌骨倾斜角及髌骨外移率与术前相比差异均具有统计学意义(P<0.05)。膝关节活动度术后半年与术后1年末次随访时比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而髌骨适合角、倾斜角及外移率在术后半年和术后1年随访时相比差异无统计学意义(P>0.05，见表2)，说明患者术后膝关节活动度及运动能力均较术前有明显改善。

表2 “8”字隧道双束重建内侧髌股韧带手术前后髌骨位置结果比较

2.4 典型病例 25岁女性患者，以“扭伤致左膝疼痛伴活动受限3 d”为主诉入院。入院查体：膝关节活动卡盘式支具外固定良好，髌上囊肿胀明显，髌骨内缘局部压痛(+)，浮髌试验(+)，髌骨外推恐惧试验(+)，膝关节主动屈伸活动度0°～30°，屈曲30°Lachman试验(-)、膝关节内外侧应力试验(-)，诊断为左膝关节创伤性髌骨脱位、髌骨撕脱骨折、内侧髌股韧带撕裂。术前MRI示左膝关节髌骨半脱位、髌骨内缘撕脱骨折合并内侧髌股韧带撕裂。在腰麻下行膝关节镜下内侧髌股韧带“8”字隧道双束重建术+撕脱骨块取出术，术后1年查体膝关节屈伸活动度0°～120°、髌骨外推试验(-)，髌股关节稳定性好，效果满意。手术前后影像学资料见图2～7。

图2 术前MRI T2像示内侧髌股韧带自髌骨止点撕裂 图3 术前CT示髌骨向外侧半脱位，同时合并髌骨内缘撕脱骨折

图4 镜下显示髌股关节明显向外侧脱位，内侧髌股韧带髌骨止点撕裂，合并关节面撕脱骨折

a 髌骨止点双隧道 b 股骨隧道定位点 c 撕裂的MPFL及股骨定位点 d 重建好的MPFL

图6 镜下显示术后髌股关节内缘、外缘，膝关节屈曲30°位、伸直0°位髌股关节对位良好

图7 术后6个月X线片示“8”字韧带双束重建MPFL，髌股关节位置良好

3 讨 论

创伤性髌骨脱位发病率约占膝关节损伤的2%～3%，特别是对于青少年患者，如果未得到及时有效治疗，有可能对髌股关节造成长期的影响，对于初发的创伤性髌骨脱位早期一般采取冰敷、膝关节支具外固定等保守治疗[9]。临床上髌骨脱位的影响因素众多，主要有局部软组织损伤和骨性结构异常两大方面，如果同时合并股骨滑车发育不良、胫骨结节解剖异常或髌骨高低位，单纯软组织重建容易导致手术失败[10]。对于青少年初发创伤性髌骨脱位患者，考虑到骨骺尚未完全闭合，软组织重建更有优势。目前MPFL被公认为是最重要的防治髌骨向外侧脱位的软组织稳定结构，其可提供50%～60%的限制力[11-14]。大量文献报道MPFL修复或重建能够有效地缓解髌股关节不稳症状，使髌骨恢复正常轨迹，目前已经成为治疗复发性髌骨脱位的主要方法[15-16]，其具有出血相对较少、可早期活动、远期膝关节功能恢复良好等优点，尽量做到用最小的创伤使患者获得最大的收益[17]。因此我们在选择病例入组时将TT-TG异常及滑车发育不良B、C、D型等骨性结构异常患者排除，此种情况单纯使用MPFL重建手术无法改善髌骨稳定性，需配合使用胫骨结节移位、股骨旋转截骨或滑车成形等改变原有的骨性解剖结构异常[18-20]。

内侧髌股韧带重建目前临床上多倾向于双束解剖重建，模仿MPFL原本的“扇形”解剖结构，其中股骨端与移植物的固定方式较为统一[21-22]，而髌骨端与移植物固定方式尚未达成共识，重建技术主要有骨隧道和缝合锚钉两种方法，骨隧道技术有半隧道、全隧道及“L”形隧道等，各有优缺点[23-24]。髌骨与移植物接触界面的愈合也是腱骨愈合环节中最薄弱的一环，主要缺点是肌腱移植物容易在骨隧道内左右滑动，产生雨刷效应或蹦极效应，腱骨愈合能力差，最终导致重建失败。我们采用“8”字双隧道双平面交叉固定方法可以有效弥补这一劣势，移植肌腱在骨隧道内长度明显高于经典的平行隧道，自然增大了腱骨愈合的接触面积，同时进行双平面交叉穿引技术，从生物力学角度考虑，由于肌腱返折角度明显高于平行隧道，不容易引起肌腱移植物在隧道内的滑动和左右摆动，可长时间对抗牵拉应力作用，有效降低腱骨愈合的失败率[25]。同时从解剖学及生物力学角度考虑，在髌骨矢状面上我们将髌骨中点隧道位置略偏前，能够有效降低髌骨倾斜角，由于髌骨下半部厚度(前后径)明显大于上半部，我们将上止点隧道斜向下方交叉，可以有效降低髌骨骨折发生率。本组患者到末次随访时无一例出现髌骨骨折及复发性脱位，治疗后6、12个月的患者Kujala髌股关节评分、Lysholm膝关节评分及IKDC运动水平评分较术前有明显提高；髌骨倾斜角、适合角及外移率较术前有明显改善，证明膝关节镜下“8”字隧道双束重建内侧髌股韧带手术安全有效，可以恢复髌股关节的正常解剖关系，改善患者髌骨脱位的症状。

内侧髌股韧带重建髌骨端采用隧道固定容易发生的并发症是髌股关节软骨损伤、髌前不明原因疼痛及髌骨骨折[26-28]，带线锚钉滑槽固定虽能有效避免髌骨骨折，但有实验证明其所能承受的最大拉力明显弱于隧道挤压固定方式的最大拉力[29-30]；从组织形态学角度考虑重建的移植物由于受力不均匀，移植材料更容易形变及延长[24，31]。对于髌骨的任何损伤，无论是骨槽的挖取、带线锚钉的放置还是骨隧道的建立都应该避免损伤关节面并保留足够的骨松质，从而避免髌骨骨折及减少术后疼痛[32-35]。从解剖学角度考虑，髌骨中间部位前后径最大，骨量最丰富，并且髌骨下半部分前后径及左右径明显大于髌骨上半部分，为了最大限度降低髌骨骨折的发生概率，从髌骨内侧矢状面上我们将下止点前移，上止点位于中上1/3中心位置，贯穿打入2枚直径2.0 mm克氏针，下止点钻取4.5 mm隧道时尽量平行于髌骨冠状面横轴，上止点钻取隧道时向髌骨远端与下止点隧道形成“8”字交叉，最大程度降低骨皮质损伤的可能性。本组30例患者无一例发生髌骨骨折及复发性脱位，有1例患者出现膝关节屈曲时髌内侧腱-骨接触点疼痛，考虑可能为重建移植物张力过大有关，导致髌内缘与股骨内髁关节面在屈曲位撞击，该患者在局部浸润麻醉下以20 mL注射器针头在屈曲30°位张力最大部位给予针刺松解，后期通过有效的康复训练，膝关节疼痛及活动范围均得到明显改善。

关节镜下采用“8”字隧道双束重建内侧髌股韧带手术技术治疗青少年创伤性髌骨脱位的注意事项：(1)病例的选择非常关键，采取个体化原则并进行针对性手术治疗，由创伤引起的单纯复发性髌骨外脱位术后疗效较好，但对于髌骨外侧高压、髌股轨迹不良及骨性发育异常病变的患者症状改善较差[36]；(2)髌骨内侧制备骨隧道时两隧道之间虽然呈“8”字交叉，但两骨道之间垂直距离应尽量大于1 cm，避免破坏软骨面及预防髌骨骨折；(3)髌骨隧道方向在冠状面上上止点隧道斜向下方，下止点隧道垂直于髌骨纵轴；在矢状面上，上止点隧道中心尽量在髌骨上1/3内缘中心，下止点隧道尽量在髌骨内缘1/2中点偏前位置；(4)股骨内侧隧道口位于股骨内上髁最高点和大收肌结节之间，如果患者体重偏大，触摸不清大收肌结节时，一般位于股骨内上髁最高点偏近端及后侧1 cm，隧道方向斜向近端，避免损伤骨骺骺板；(5)移植肌腱拉入后，髌骨内缘止点可以与周围软组织进行缝合加固，尽可能增强固定端的牢固程度，最大程度减少隧道口周围的左右摆动及对肌腱的反复切割，降低手术失败的风险；(6)在调整移植物张力进行固定时应松紧适宜，我们一般将髌骨侧固定好后，移植肌腱股骨端通过缠绕的方式临时固定于股骨隧道导针上，并且在膝关节外上入路进入关节镜进行监视，反复屈伸膝关节0°～60°，观察髌股关节活动轨迹及韧带张力情况，复位满意及韧带张力适宜后对股骨端移植物进行标记，决定隧道长度及挤压钉的位置，并在膝关节屈曲30°位进行挤压固定，过松和过紧都易造成髌骨不稳及膝关节疼痛，影响患者膝关节正常功能及术后恢复；(7)如内侧髌股韧带重建术后髌股关节复位不满意(关节镜监视下)，可以考虑进行外侧支持带松解，切不可过度，以防出现医源性髌骨内侧倾斜或脱位。本研究也存在一定局限：(1)病例较少，随访时间偏短，需要进行大样本长期随访研究，以明确其远期安全性及有效性；(2)未与传统经典术式进行影像学指标及临床功能的对照研究，这也是未来研究工作的方向之一。

膝关节镜下“8”字隧道双束重建内侧髌股韧带治疗青少年创伤性髌骨脱位是一种安全、有效和微创的手术方法，髌骨端采用“8”字隧道双束重建技术，设计新颖，固定更为牢固，为髌骨侧如何有效固定提供新的思路。临床操作简单，可重复性高，节约手术成本，取得了良好的社会及经济效益。随着对髌骨脱位发生机制的进一步研究及手术技术的发展，未来对髌骨脱位的手术治疗将取得更大的突破。