以肺部感染控制窗为切点经鼻高流量氧疗在COPD并呼吸衰竭有创通气序贯治疗中的效果

徐丹 余苗

至2020年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）居全球死亡原因第三位，给社会带来重大经济负担[1]。呼吸衰竭是COPD 常见严重并发症，也是导致患者死亡的主要原因，严重者需迅速开放气道恢复组织供氧，有创通气是改善此类患者通气功能的重要手段，然而有创通气时间过长增加并发症的发生，而时间过短易导致拔管失败[1-3]。以往研究表明，有创-无创序贯治疗对改善COPD 并呼吸衰竭患者预后及避免再次插管方面具有重要意义[4]，以肺部感染控制（PIC）窗为切点进行转换更利于降低死亡率及呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生[5]，然而，无创通气（NIV）存在误吸、皮肤损伤、排痰困难等不良反应且部分患者不耐受或存在使用禁忌证[6-7]；近年来，经鼻高流量氧疗（HFNC）被用于有创通气后的序贯治疗，对预防再插管及呼吸衰竭有较好效果[8-9]。关于以PIC 窗为切点，NIV 及HFNC 用于COPD 并呼吸衰竭患者有创通气后氧疗相关研究较少且存在一定争议[10-11]，本文就两者疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月-2020 年12 月于无锡市锡山人民医院呼吸与危重症医学科住院治疗的COPD 并呼吸衰竭患者80 例。纳入标准：（1）根据病史、症状、影像检查等诊断为COPD 且伴有呼吸衰竭[12]；（2）接受有创通气治疗；（3）治疗后出现PIC 窗。排除标准：（1）存在NIV 禁忌证；（2）心、肝、肾等其他脏器严重功能障碍；（3）恶性肿瘤；（4）不能配合完成本研究。采用随机数字表法将患者分为HFNC 组及NIV组，各40 例。本研究经医院医学伦理学委员会批准，患者和/或家属知情同意。

1.2 方法 所有患者均进行有创通气治疗，根据患者状态、血气分析结果等设置调整呼吸机参数，同时给予患者抗感染、支气管扩张剂、痰液引流等常规治疗，待PIC 窗（肺部X 线片及患者症状体征明显改善；体温低于37.5 ℃；白细胞计数≤10×109/L；有创通气频率10～12 次/min，压力10～12 cmH2O[11]）出现后两组给予不同治疗。HFNC 组拔管后给予经鼻高流量氧疗。根据患者鼻孔选择鼻塞，初始流速设置为50 L/min，根据患者反应调节流速、氧浓度，使患者血氧饱和度达90%以上，后根据患者病情变化及耐受情况调整各参数，待流速≤30 L/min，氧浓度≤30%，患者病情稳定且血气分析仍达基础状态12 h 则改为低流量吸氧。NIV 组拔管后给予无创通气。无创呼吸机选择S-T 模式，设置初始吸气压为8 cmH2O，初始呼气压4 cmH2O，根据患者通气改善效果及耐受情况调节压力及氧浓度使患者血氧饱和度达90%以上，后根据患者病情变化及耐受情况调整各参数，待吸气压≤8 cmH2O，氧浓度≤30%，患者病情稳定且血气分析仍达基础状态12 h 则改为低流量吸氧。

1.3 观察指标及评价标准（1）比较两组患者治疗失败率，以患者治疗效果不佳或不耐受改为其他通气方式判定为治疗失败。（2）比较两组患者拔管前（T0）、拔管后1 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）生命体征及血气分析结果，包括心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。（3）比较两组不良事件发生情况，包括鼻面部损伤、恶心呕吐、误吸及腹胀。（4）比较两组舒适度评分，由有创通气改为不同序贯治疗的48 h 内评估两组患者治疗舒适度，舒适度评分参照视觉模拟评分法，分值为0～10分，分值越高舒适度越高。（5）比较两组总住院时间、ICU 住院时间。

1.4 统计学处理 用统计软件SPSS 26.0 对数据进行处理，计量资料中不符合正态分布者以M（P25，P75）表示，比较用Mann-Whitney 检验，符合正态分布者用（）表示，比较用t检验；计数资料用率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、COPD病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗失败率比较 HFNC 组治疗失败6 例（15.00%），其中3 例再插管，3 例改为NIV；NIV 组治疗失败8 例（20.00%），其中5 例再插管，3 例改为HFNC。两组治疗失败率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组不同时间点生命体征及血气分析结果比较 两组T0、T1、T2、T3时HR、RR、MAP、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组T1时RR 均高于T0时（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点生命体征及血气分析结果比较（）

表2 两组不同时间点生命体征及血气分析结果比较（）

表2 （续）

表2 （续）

2.4 两组不良事件、舒适度及住院时间比较 HFNC 组不良事件发生率低于NIV组，舒适度评分高于NIV组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组总住院时间及ICU 住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良事件、舒适度及住院时间比较

3 讨论

COPD 是一种病死率较高的常见多发病，研究报道，COPD 恶化相关死亡率达11%～32%，而在急性加重期需要机械通气的患者中这一比例更高[1，12]。COPD 常合并Ⅱ型呼吸衰竭，严重者需有创机械通气治疗，较长时间的有创通气不仅增加VAP 发生，加重患者经济负担，同时增加了撤机困难的发生[13]。COPD 患者有创通气撤机困难发生率达20%～40%，为预防再次插管，拔管后序贯氧疗的选择至关重要，保障拔管后通气的稳定性，改善患者症状[4]。以PIC 窗作为有创通气脱机切点得到国内多数学者支持[1]，以PIC 窗为切点进行NIV 序贯治疗的效果已被多项研究证明，对改善患者预后具有重要意义，但在此类患者中仍有15%～25%失败[13-14]。HFNC向患者提供加热增湿的高流量气体，其用于Ⅰ型呼吸衰竭患者拔管后序贯治疗的效果与NIV 相似[11，15]，但HFNC 在COPD 合并呼吸衰竭患者拔管后的应用未广泛研究。

本研究中，两组治疗失败率、HR、RR、MAP、PaCO2、PaO2/FiO2方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组上述指标除T1时RR 外均较拔管前无显著变化，表明HFNC 及NIV 均可延续有创通气治疗效果，对呼吸循环指标的影响无优劣差异，拔管后1 h 两组RR 的升高可能与刚脱离呼吸机呼吸支持力不足有关[11]。HFNC 与NIV 虽然作用机制不同，但均可形成一定呼气末正压，防止肺泡塌陷，改善患者PaCO2及氧合[2]。曹鹏等[11]研究表明，HFNC 序贯治疗非劣效于NIV，与本研究结果一致；万香玉[2]针对AECOPD 患者的研究表明HFNC 对PaCO2、PaO2/FiO2的作用效果与NIV 相似。HFNC组不良事件发生率较NIV 组低，而舒适度高于NIV组，陈俊等[6]对AECOPD 患者的研究及刘景刚等[16]对COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究亦得出一致结论，分析原因可能为与NIV 相比，HFNC 无须面罩，采用鼻塞式设计，进食饮水不受限制，减少患者幽闭感及面部损伤的发生；另外，HFNC 提供加温加湿气体，有利于气道分泌物排出，减少患者干燥不适。本研究中两组ICU 住院时间及总住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与文献[13]研究结果一致，但另有部分研究显示与NIV 相比，HFNC 缩短了ICU 的住院时间[17-18]，可能与所选研究对象差异有关。

综上所述，对于COPD 并呼吸衰竭的有创通气患者，以PIC 窗为切点更换为HFNC 对患者生命体征及血气指标的影响与NIV 相似，但患者不良事件少，舒适度高。