支具治疗对青少年特发性脊柱侧弯病人生活质量影响的Meta分析

彭 超，綦 湘，付娉婷，秦 爽，矫 玮*

1.北京体育大学，北京 100091；2.台州学院

青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是青春前期或骨骼成熟前发生的脊柱畸形，表现为脊柱的旋转与侧屈、Cobb角>10°、双肩不等高以及背部畸形等[1]。我国报道的AIS发病率为0.51%～5.14%，女性患病率显著高于男性[2-4]。该病不仅影响病人的体型和外观，可能还会影响其心肺功能，随着侧弯角度的增加，肺活量和第一秒用力呼气量、动脉血氧分压将下降[5]。此外，6%～14%的脊柱侧弯病人有胸痛表现，6%～29%的病人存在下背疼的症状，与无痛者相比，胸背疼的病人失眠与日间嗜睡情况更严重[6]。目前，对青少年AIS的保守治疗多采用支具，支具治疗能够中断或减缓青春期的脊柱侧弯角度的进展，一项随机对照试验显示，支具治疗的成功率为72%，而观察治疗成功率仅为48%[7-8]。但接受支具治疗的AIS青少年生活质量是否有所改善未明确。研究发现，与非支具组相比，支具治疗组的病人生活质量与身体形象显著降低[9]。一项随访16年的研究结果表明，尽管有着相似的弯曲幅度与旋转角度，支具治疗的病人比非支具治疗病人有着更糟的身体形象认知以及更差的生活质量，使用支具治疗可能会造成心理伤害[10]。然而，一项前瞻性多中心研究表明，支具组与非支具组在日常生活质量上差异无统计学意义[7]。另外，也有研究表明，支具治疗能够改善病人的疼痛以及自我形象认知，从而提高生活质量[11-12]。SOSORT的专家共识表明，AIS治疗的关注点主要为身体形象、生活质量、失能，减少侧弯角度并不是病人治疗的首要目标，而是更需要关注其生活质量[13]。脊柱侧凸研究学会22项量表(Scoliosis Research Society-22，SRS-22)作为最早研发出来评估AIS病人相关生活质量的量表，包含疼痛、功能/活动度、自我形象/外观、精神健康/心理、治疗满意度、治疗不满意度、总分等7个维度，各个国家不同版本的信度和效度都得到了相关的检验，都能很好地反映病人的生活质量[14-16]。因此，本研究系统评价SRS-22量表评估支具治疗对AIS病人生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验(无论是否采取盲法或分配隐藏)或非随机对照试验(病例对照研究和队列研究)。 ②研究对象：患有AIS的青少年，其种族、国籍、病程不限。③干预措施：支具治疗组的治疗措施为佩戴支具；非支具治疗组的治疗措施为运动治疗或者观察。④结局指标：为生活质量改善情况，根据SRS-22量表或者其改良版本各项评分的变化值进行定量分析以及治疗后的Cobb角评定。

1.1.2 排除标准

综述、病例报告、非干预性试验等；仅有摘要，不能获取到全文的文献；试验组或对照组不符合纳入标准；非中英文文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)等，全面检索从建库至2021年5月20日公开发表的文献。英文检索词为：“adolescent idiopathic scoliosis” “AIS”“SRS-22r” “health related quality of life” “SRS-22” “Scoliosis Research Society-22” “brace”“spinal orthosis”等；中文检索词为：“脊柱侧弯” “脊柱侧凸” “SRS-22”“SRS-22r”“支具”“矫形器”。以PubMed为例，检索式为：(“adolescent idiopathic scoliosis” OR AIS)AND(SRS-22r OR “health related quality of life” OR SRS-22 OR “Scoliosis Research Society-22”) AND (brace OR “spinal orthosis”)。

1.3 文献筛选与质量评价

Zeng等[17]系统综述了临床研究的方法学质量评价工具，得出随机对照试验使用Cochrane Collaboration′s tool是最佳选择，纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)是评价队列和病例对照研究的最佳工具。因此，本研究对于随机对照试验采用Cochrane手册提供的方法进行质量评价，对于非随机对照试验采用NOS量表进行质量评价。由2名研究者独立进行文献的筛选、质量评价与资料提取，如有分歧通过讨论或请第三方介入协商解决。

1.4 文献数据提取

由2名研究者按预先讨论制定出来的策略独立进行，提取资料内容包括：①研究的基本内容，如作者、发表年份、国家/地区、女性比、年龄、Cobb角、试验类型、随访时间等；②支具组和非支具组的基线信息；③ SRS-22量表各项评分(功能/活动度、疼痛、自我形象/外观、精神健康/心理、对治疗的满意度、总分)。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4与STATA 16软件行数据分析。本研究结局指标均为连续性变量，因此使用均方差(mean difference,MD)及95%置信区间(CI)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。所纳入的研究使用Q检验及I2检验进行异质性检验，若P<0.05且I2>50%，则认为研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；反之，异质性较低时采用固定效应模型。使用Egger′s法检验发表偏移，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

根据制定的检索策略，初步检索到240篇相关文献。通过阅读摘要和全文，严格按照纳入与排除标准，最终纳入7篇[11,18-23]文献，其中非支具组为观察措施的有3篇[11,18，21]文献，非支具组为运动治疗的有4篇[19-20，22-23]文献。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价

纳入7篇文献，基本特征见表1。其中6篇为队列研究，文献的偏倚风险评价结果见表2。1篇为随机对照试验，文献的偏倚风险评价结果见表3，

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入队列研究的偏倚风险评价 单位：分

表3 纳入随机对照试验的偏倚风险评价

2.3 Meta分析

2.3.1 疼痛

本研究中纳入的7项[11,18-23]研究均对治疗后的SRS-22量表疼痛进行了报道。结果显示各研究间异质性较小(P=0.18，I2=33%)，采用固定效应模型进行Meta分析，干预后两组SRS-22中疼痛评分差异无统计学意义[MD=-0.01，95%CI(-0.06,0.04)，P=0.81]。见图2。

图2 两组SRS-22中疼痛评分比较的 Meta 分析森林图

2.3.2 功能/活动度

本研究纳入的7项[11,18-23]研究均对治疗后的SRS-22量表功能/活动度进行了报道。各研究间的异质性较大(P<0.000 01，I2=85%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后两组SRS-22量表中功能/活动度评分差异无统计学意义[SMD=-0.20，95%CI(-0.65，0.24)，P=0.37]。见图3。

图3 两组SRS-22功能/活动度评分比较的 Meta 分析森林图

2.3.3 自我形象/外观

本研究纳入的7项[11,18-23]研究对治疗后的SRS-22量表自我形象/外观进行了报道。各研究间的异质性较大(P=0.009，I2=65%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示支具治疗对改善青少年AIS病人的自我形象/外观效益低于非支具治疗[SMD=-0.15，95%CI(-0.27，-0.03)，P=0.01]。见表3。

2.3.4 精神健康/心理

本研究纳入的7项[11,18-23]研究对治疗后的SRS-22量表精神健康/心理进行了报道。各研究间的异质性较大(P=0.004，I2=69%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示干预后两组SRS-22中精神健康/心理评分差异无统计学意义[SMD=-0.12，95%CI(-0.43，0.19)，P=0.44]。见表3。

2.3.5 治疗满意度

本研究纳入的7项[11,18-23]研究对治疗后的SRS-22量表治疗满意度进行了报道。各研究间的异质性较大(P=0.008，I2=65%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示干预后两组SRS-22中治疗满意度评分差异无统计学意义[SMD=-0.03，95%CI(-0.33，0.26)，P=0.82]。见表3。

2.3.6 总分

本研究纳入5项[11,18-20,22]研究对治疗后的SRS-22量表总分进行了报道，各研究间的异质性较大(P<0.000 1，I2=84%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示干预后SRS-22量表总分差异无统计学意义[SMD=-0.15，95%(-0.81，0.50)，P=0.64]。见表3。

表3 支具治疗对AIS病人生活质量影响的Meta分析结果汇总

2.4 亚组分析

按非支具治疗组中干预措施为观察或是运动治疗进行亚组分析。结果显示：以精神健康/心理为指标，非支具运动组精神健康/心理评分优于支具治疗组[MD=-0.24，95%CI(-0.35，-0.12)，P<0.000 1]；以总分为指标，非支具组的总分优于支具组，但各研究间还是存在一定的异质性[SMD=-0.84，95%CI(-0.85，-0.11)，P=0.01]。

2.5 敏感性分析与发表偏倚

对疼痛、自我形象/外观结局指标进行敏感性与发表偏倚分析。逐一剔除单个研究进行敏感性分析发现结果稳定。用Egger′s线性回归分析法进行发表偏倚检验，结果显示存在发表偏倚的可能性较小(P=0.543，P=0.765)。

3 讨论

本研究分析支具治疗对AIS病人生活质量的影响，纳入了7篇文献，其中6篇英文文献，1篇中文文献。从功能/活动度、疼痛、自我形象/外观、精神健康/心理、治疗满意度等方面来评估支具治疗对AIS病人生活质量的影响。在自我形象/外观方面，非支具组优于支具治疗组；亚组分析表明，非支具组的运动治疗在精神健康/心理、总分上要优于支具组；而在疼痛、功能/活动度、精神健康/心理、治疗的满意度、总分等方面，支具组与非支具组差异无统计学上意义。

AIS可造成病人严重的疼痛和自我形象问题，长期的疼痛和自我形象问题也严重影响病人身心健康，降低生活质量。Tones等[24]对AIS病人的生活质量与心理社会的系统回顾中指出，AIS病人的心理社会功能、身体形象和与健康相关的生活质量等比同龄人降低。此外，针对心理或身体形象障碍的治疗措施有助于改善脊柱侧弯在生活方面的潜在负面影响。Payne等[25]研究发现，无论治疗状态如何，脊柱侧弯都是青春期心理障碍的主要诱发因素，与健康对照组相比，病人更易产生轻生意念及酗酒行为。因此，在针对AIS治疗时需关注病人的心理状态与日常生活质量。

支具治疗作为最常用的保守治疗方式，能够有效控制脊柱侧弯角度的进展，延缓手术进程，然而长时间的佩戴支具可能会对青少年的心理状态、生活质量造成影响。Matsunaga等[26]对接受支具治疗的AIS病人进行心理研究，分析支具治疗前后对青少年心理的影响以及佩戴支具的依从性。研究结果发现，治疗前心理量表评定为正常人格的134例病人，佩戴支具治疗1个月后有108例病人心理量表评定异常。此外单因素分析显示，支具治疗的成败仅与病人的心理效应相关，没有改善心理问题的病人常常从支具治疗中退出。这与本研究结果相同，支具治疗没有提高AIS病人的生活质量，反而在自我形象/外观方面会对病人造成不利影响。Glowacki等[27]通过对36例接受支具治疗的AIS女性病人进行心理问卷调查，病人年龄10～17岁，Cobb角为20°～40°，研究结果显示，病人的年龄、佩戴支具的时间、脊柱畸形的严重性与其精神/心理健康状态密切相关。有研究通过系统综述的方式研究AIS病人支具治疗结果的预测因素。研究结果显示，确定支具矫正的最小Cobb角与支具治疗成功与否密切相关[28]。然而，由于不同的研究都报道了不同的数据，目前仍未确定支具治疗的最小Cobb角是多少。有研究指出针对支具治疗的适应证可能太过广泛，导致许多病人接受了不必要的治疗，还需要更深入的研究来找出AIS病人曲率进展的高危因素，才有可能从支具治疗中获益[7,29-30]。

AIS的治疗不仅需要考虑治疗的疗效、有效性和效率，也需要关注病人在治疗中的可接受性，Negrini等[31]采用问卷调查方法研究有脊柱侧弯风险且未受其影响的3 162位青少年儿童的父母关于脊柱侧弯治疗的治疗方案和社会人口统计学部分的循证问题。研究结果显示，对于脊柱侧弯进展的风险，87%的受访者家庭更接受治疗性的康复运动训练，而不是等到侧弯角度进展到支具治疗的范围再佩戴支具。以徒手及运用器械进行运动训练的运动疗法能够改善青少年AIS病人的生活质量、精神健康/心理，也能控制Cobb角的进展[32-33]。

青少年处于生理、心理发育和社会适应的关键时期，也是心理冲突和情绪行为问题的高发阶段，脊柱侧弯的发生不仅会给病人带来疼痛，影响日常生活功能外，还会给病人带来外貌外观、自我形象认知等问题[34-35]。支具治疗作为AIS病人的最常见的保守干预措施，病人依从性差、并发症多的问题一直未能有效解决。现有研究表明，运动疗法能够控制AIS病人Cobb角的进展，此外，采用运动疗法能够避免过早的支具治疗对病人的心理状态、生活质量产生影响[36]。

4 小结

支具治疗会对AIS病人的自我形象/外观方面产生不利影响，运动疗法能够改善AIS病人的精神健康/心理。本研究的局限性体现在：本系统评价纳入的研究多为队列研究，缺乏高质量的随机对照试验，各试验的随访时间不一致也可能会导致结果出现偏倚。因此，还需要更多高质量的研究进一步评估运动疗法对AIS病人生活质量的影响，需要探究更好的治疗AIS的方式。