朋辈导师制对本科护生实习后期压力与职业认同感的影响

李惠平，崔 虹，龚 蓓，申铁梅，伍玉琴，郭金花

广东省人民医院(广东省医学科学院)，广东510080

本科护生进入临床实践学习后，由安静、单纯的学校学习环境进入人员结构复杂的医疗环境，面对新环境、新面孔、新的学习和工作内容以及更快的工作节奏，他们常常出现实习压力大、职业倦怠的情况[1],临床实习后期是护生将专业理论知识与实践技能相结合的最佳时期，此阶段面临多重压力，不仅影响护生的身心健康和实习效果，甚至会动摇他们的专业思想，影响职业意愿[2]。如何创新临床带教模式，减轻本科护生实习后期的实习压力，提高其职业认同感，是护理管理者和护理教育者在教育工作中的重点[3]。朋辈教育(peer education)是指具有相同背景或是由于某种原因使具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的教育方法[4]。朋辈教育是源自心理学的一个概念，也称为同伴教育、伙伴教育或者同辈辅导，其在医学生自我教育实践的教育作用已经显而易见[5-6]。朋辈导师来源于朋辈教育的实践，在遵从临床护理教育规律,剖析本科护生实习的阶段特点和现状,引入朋辈导师制带教模式,是顺应素质教育、创新教育、个性培养的新要求。本课题组通过建立朋辈导师制带教模式，将该模式应用于本科护生临床实习的教学实践，以探索其对护生心身健康、职业认同感的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年6月—2021年4月在广东省人民医院实习的442名本科护生为研究对象。按照实习时间进行分组，其中2019年6月—2020年4月的225名实习护生为对照组，因1名护生个人原因转实习单位，1名护生身体原因暂停实习，对照组实际完成观察223名；2020年6月—2021年4月的217名实习护生为干预组，因1名护生身体原因转基层医院实习，干预组实际完成观察216名。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①全日制本科护理学专业实习期学生；②大学英语四级以上；③身心健康，能独立思考分析问题；④自愿参加本课题研究；⑤实习周期为10个月及以上。排除标准：①研究期间病事假>1个月；②中途不愿意继续参与研究者；③提前终止实习或转院实习者。

1.3 教学方法

1.3.1 对照组

①护理部按实习计划和实习大纲要求制定教学计划,对实习时间及科室进行统筹安排,编排实习安排轮转表,发放到每个科室。②科室根据护理部教学计划，结合专科情况制定科室教学计划。按照熟悉、提高、巩固、总结4阶段制定科室教学路径。③每年按照护理部带教老师准入标准筛选带教老师，带教老师按照临床教学路径及责任制整体护理模式实行一对一带教。④护士长或带教组长在护生入科第1天介绍科室环境、须知、规章制度、教学计划及目标、专科特点入科教育等。⑤在熟悉阶段安排老师示范基础和专科操作，并在带教过程中定期对护生考核评价，评价内容和时间需按教学路径，记录在病区护理教学工作手册。⑥完成护生出科操作考核：操作考核包括基础操作和专科操作；组织1次理论考试。⑦在科室实习结束前1周，组织1次师生小会，征询护生意见并总结持续质量改进。⑧在医院所有的实习结束后进行护生综合技能考核和毕业前理论考核。

1.3.2 干预组

在对照组的教学方法基础上，根据朋辈教育理念实施朋辈导师制教学模式。

1.3.2.1 成立朋辈导师组

由护理部招募和甄选朋辈导师，成立朋辈导师小组。导师入选标准：①毕业参加工作3年内；②热爱护理工作；③卡特尔16PF量表测试[7]，拥有特质包括温暖、兴趣感、接受他人、对多元价值体系的容忍、精力充沛；④有良好的沟通能力；⑤具备良好的道德素质、遵守医院的规则制度；⑥具有积极向上的良好形象。排除标准：①近3年内发生过惩罚性护理不良事件；②人际关系不佳受争议者。培训：入选者参与大于20 h的心理相关知识培训[8]。培训的内容主要涉及3 个方面：①朋辈导师计划的概况。包括实施朋辈导师计划的意义、相关规章制度、整体架构、机构组成和人员配置等。②朋辈导师的理论和技能。包括心理疏导压力管理的理论和技能，在培训中特别强调咨询的技能，如倾听、共情、尊重、真诚、温暖、专注、摘要、提问、具体化等，以及团体辅导的过程和技能。③具体领域的培训。包括压力应对、人际关系、恋爱、学业、生涯、药物滥用、避孕、自我探索、危机处理等[9]。考核：护理部对培训过的入选者进行统一考核，通过者由护理部聘为朋辈导师。成立朋辈导师团队，设立团队联络员，由护理部教学培训科统一管理和分配。

1.3.2.2 朋辈导师制的实践

朋辈导师制从护生进入实习单位开始实施，直至实习结束。护生进入医院实习，完成报到手续后，由护理部统一对其进行朋辈导师制实施前培训，包括学习朋辈导师制相关制度、熟悉朋辈导师运行机制。培训后对学生进行摸底调研，了解学生的文化习惯、兴趣爱好、学习经历等。每名朋辈导师负责带教3名本科护生，导师曾经和护生在同一学校或地区学习或生活的优先考虑成组。

确定学生和导师名单后，由护理部组织师生见面会，并对导师制实施方案再次进行培训，强调朋辈导师制的意义和重要性，明确师生双方的职责和要求。主要要求有：①师生见面时间间隔不得超过2周，每次见面时间不得少于60 min；每周不少于1次网络联系，每次不少于15 min，护生主动向导师汇报的思想动态、学习进展、生活等情况或困难。②护生书写实习笔记或记录实习心得感受，师生联系时交导师批阅。③导师每月向护理部汇报护生心理动态和护生实习的自我管理，当面或者电话汇报每次大于15 min。

由护理部教学培训科安排学生在朋辈导师所在的科室开始第一个科室的实习，便于师生之间的沟通,建立感情基础。

朋辈导师按照上述要求对护生的实习进行全过程、全方面的督导、检查和帮助，贯穿于实习生整个实习阶段。①定期和各临床带教老师联系,了解护生学习、思想、生活及遵守纪律方面的情况。②通过批阅护生的实习笔记、面对面交谈、电话联系、与临床带教老师交流等形式与护生谈心,了解护生思想动态 、职业情感、学习进展、论文撰写和掌握临床知识与技能的熟练程度,及时发现护生在实习中存在的困难与问题,给予有效的指导。③加强7个方面的指导，包括指导实习护生学会实习、学会做人、学会生活、学会创新、学会疏导心理、学会就业、学会科学考研。④通过共情的技巧，给予护生情感支持，让护生接受积极健康的心理教育，促进其认知情绪调节。疏导实习工作压力。

朋辈导师做好护生与临床带教老师沟通协同工作。临床教师主要负责实习护生在本科室的专业知识技能带教，朋辈导师收集临床带教老师的带教反馈，全方位了解护生的实习情况和思想动态，且朋辈导师作为临床带教老师和护生的沟通桥梁，帮助护生更好地处理与临床带教老师的关系。

朋辈导师每月向护理部汇报工作，主要强调护生的心理动态和护生实习的自我管理，电话汇报每次大于15 min。护理部与导师及护生每季度分别召开导师小组会议，进行过程质量把控，小组会议中让导师和实习护生分享他们的经验和遇到的任何困难。

朋辈导师制教学模式见图1。

图1 朋辈导师制教学模式

1.4 研究工具

1.4.1 一般资料调查表

由研究者自行设计而成，包括护生的年龄、性别、文化程度、是否独生子女、家庭人均月收入、专业意愿等。

1.4.2 护生实习压力量表

采用由肖美莲等[10]编制的护生实习压力量表进行调查，该量表包括37个条目，6个维度，分别是工作性质、工作负荷、实习准备、人际关系、工作支持、学习与工作的冲突。采用Likert 4级评分法，没有压力、轻度压力、中度压力、重度压力，赋值0～3分，分数越高，表明压力越大。护理本科生实习压力分为3个水平，每个维度平均分在1.00分以下为低水平压力，1.01～2.00分为中等水平压力，2.01～3.00分为高水平压力。该量表的Cronhach′s α系数为0.937，内容效度指数(CVI)为0.925。

1.4.3 职业认同问卷

采用由Hao[11]编制的护生职业认同问卷进行调查，该问卷共有17个条目，5个维度，分别为自我概念、留职获益与离职风险、社会支持与自我反思、职业选择的自主性、社会说服。采用 Likert 5 级评分法，分数越高表明护生的职业认同感越强，该问卷的Cronbach′s α系数为 0.827。

1.5 资料收集方法

分别于临床实习1周内及实习10个月后对两组护生发放调查问卷，由研究者统一介绍量表的填写方法及要求，护生采用问卷星扫码方式填写问卷。研究者后台筛选并统计有效的问卷，导出相关数据。共收集881份问卷，其中有效问卷878份，对照组有效问卷446份，干预组有效问卷432份。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料(见表1)

2.2 两组护生实习前期实习压力和职业认同情况(见表2)

表2 两组护生实习前期压力和职业认同评分比较 单位：分

2.3 两组护生实习后期实习压力评分(见表3)

表3 两组护生实习10个月后实习压力评分比较 单位：分

2.4 两组护生实习后期职业认同感评分(见表4)

表4 两组护生实习10个月后职业认同感评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 朋辈导师制教学模式更有利于降低护理本科生实习后期的实习压力

本调查结果显示，本科护生在实习后期存在中等水平以上的压力，这与已有的研究结果一致[12]。本科护生在实习后期面临着就业与考试、倒夜班、临床工作强度大、担心发生护理差错、人际关系处理等压力。通过朋辈导师对本科护生实习期间10个月的指导干预，为本科护生提供相应的支持后，实习后期压力总水平以及工作负荷、实习准备、人际关系、工作支持4个维度与对照组相比有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究表明，实习后期护生最大的压力源是就业和考试，朋辈导师通过帮助护生正确认识自身的个性特质、发现自己的资源优势，并对自己的综合优势与劣势进行对比分析，提高求职技能[13]。除此之外，朋辈导师在护生整个实习过程中已经形成长期的、稳定的师生关系，通过及时有效地提供信息支持、情感支持、鼓励和肯定他们的工作，让他们在迷茫中得到指引，挫折中得到有效的情感宣泄和支持，缓解和降低了护生的实习压力，这与其他研究结果一致[5]。

3.2 朋辈导师制模式更有利于提高护理本科生实习后期的职业认同感

临床实习期是影响护生职业选择的关键时期，护生作为准护士，其职业认同的高低对护士角色的转变与适应、坚定专业信念有重要意义。研究表明护生的职业认同感在不同的实习阶段有不同的变化，实习中期比实习前期略有增加，但实习后期处于职业认同最低阶段[14]。本次调查结果显示，本科护生在实习前期职业认同处于中等水平，这与多位研究者的调查结果一致。护生实习前期通过自身对护士角色的情感体验、对职业作出的肯定性评价等。Sun等[15]的研究显示，护生在实习前期职业认同处于中等水平，随着实习末期角色压力水平明显增高，职业认同感也明显降低。本次调查结果显示，经过10个月的临床实习后，干预组的职业认同高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究结果表明，有效的情感支持和以过程为导向的小组督导可以提供护生职业认同感，促进其专业发展与个体成长[16-17]。由于朋辈导师从同辈的角度给予护生实用性、经验性的帮扶和指导，有利于提供有效的情感支持。通过优势互补、互相促进、共同成长来引导护生，朋辈导师尽自己所能给护生提供精神上的鼓励和学习上的帮助。本研究结果表明，朋辈导师通过营造良好的人文关怀氛围。利用自己在专业知识领域的背景，帮助护生培养其学术素养，激发其对本专业的学习兴趣，定制适合自己的发展规划，能有效提升护士的职业认同水平，尤其在职业自我概念、职业选择的自主性、社会说服方面，研究表示职业认同感高的护生更容易坚持和完成护理学业，并成功转型为合格的护士，同时高职业认同的护生照护能力往往更强[18]。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究仅调查了1所三级甲等医院的实习护生，且该医院的妇科及精神心理科仅有1个科室，如干预组和对照组同时入组因在同一科室实习，容易对研究造成干扰，同时实习护士毕业后分散在全国各地区医院就业，无法对结局指标进行远期追踪观察，使得调查结果较为局限。

4 小结

朋辈导师制带教模式在本科护生临床实践过程中对护生起到情感沟通、化解心理矛盾、解决日常心理困惑，促进知识和技能的学习等作用。护生在实习期间被安排在各科室轮转，带教老师也在不断变化，在学习过程中难以保证各专科教学的连续性和整体融合性。部分护生在学校期间未将基础知识和技能打扎实而对临床实习产生畏惧，加上学习环境的改变，担忧人际关系和就业问题影响护生心态，进而影响实习效果，使实习任务难以顺利完成[19]。朋辈导师制使师生之间形成长期、稳定的师生关系，朋辈导师在护生实习期间提供3个关键支持，即信息支持、情感支持和评价支持。其中信息支持即提供指导或信息，给予知识态度的信息或者提供解决问题的建议；情感支持即给予鼓励、关怀、信任、喜欢或者爱心，使护生感到舒适，促进目标达成；评价支持即护生的友谊、个人感受被接受、肯定与尊重，并得到反馈。在本研究中，朋辈导师与护生的学习工作经历相似，他们之间具有相似的情感体验，容易相互理解、信任，使护生产生强烈的归属感和安全感，往往更能听取或者采纳朋辈导师的意见和建议，导师制的实施对本科护生全面提升综合素质有着重要的作用。研究显示，朋辈导师和护生经历越相似，所提供的支持越容易得到理解，越可以相互帮助，所起的作用越明显[20]。因此，今后本科护生在临床实践教学中应多采用导师制教学，以便于护理教学质量的提高。

今后的研究应开展多中心调查，扩大研究范围，开展远期追踪及观察，充分考虑多种因素对实习后期护生压力和职业认同感的影响。