类风湿关节炎辨证分型及客观化研究进展

魏美娟 李 琴

1.青海大学，青海 西宁 810000；2.青海省中医院，青海 西宁 810000

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种主要累及关节的慢性系统性炎性疾病[1]，以滑膜炎为其主要病理特征，对称性小关节炎为特征性临床表现，早期有关节红肿热痛及功能障碍等表现，晚期可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有肌肉的萎缩，致残率高，可引起多脏器受累。其致病因素多样，发病机制复杂，目前尚未达成统一。数据显示我国RA患病率高达0.42%，男女比例为l：4[2]。根据其临床特点，中医常将RA称之为“痹病”或“历节病”“鹤膝风”“尪痹”等[3]，多指因受“风”而得的四肢关节疼痛的疾病。中医药在辨证论治RA方面疗效确切，可有效缓解RA的症状。

文章通过计算机检索CNKI、VIP、CBM、万方4个数据库2010～2021年发表的关于类风湿关节炎辨证分型的临床研究文献，并进行整理和分析，发现古代及近现代医家对其辨证分型各有论述，RA中医证型在流行病学因素及临床研究之间均存在显著差异，临床未形成统一辨证标准，本文就RA中医证候分型的研究进展进行综述。

1 病因病机

关于RA的发病原因及机理，古今中医学者提出明确论点。《类证治裁·痹证》中认为风寒湿三邪来袭，人体正气虚弱不得驱邪外出，气血运行受阻形成瘀血，指出RA病机为正虚无力推动血行导致气血凝滞。王大经明确指出“毒”邪为RA主要致病因素，其根本在于机体肾虚阳弱，外感风寒湿与内在毒邪相合，寒湿、湿热久蕴体内可形成湿毒，毒邪留滞经脉而致关节肿胀畸形[4]。焦树德首创“尪痹”病名，并指出RA病因为正虚邪侵，其根本病机为肾虚寒盛[5]。张锦花等[6]依据“形神一体观”观点，提出形体健康可受精神情志因素影响，情志失衡可致人体气机失衡、脏腑虚损、痰浊痹阻经络，日久引起痹病。概而言之，RA为本虚标实之病，正虚是致病的根本原因，肝肾不足、营卫失和、气血虚弱等为其本，邪实为致病的基本条件，风、寒、湿等外邪为其标。

2 中医辨证分型的发展

东汉张仲景《伤寒杂病论》首倡在辨证的基础上进行遣方用药，其将历节病分为湿热历节与寒湿历节两类，分别选用桂枝芍药知母汤与乌头汤治疗，针对风寒湿邪久郁之痹症施以甘草附子汤，气血阴阳亏虚之血痹方用黄芪桂枝五物汤。宋代医家指出“骨乃痹而其证内寒也”，骨为肾之余，肾精充沛则骨髓坚满，肾虚寒湿为痹症之内在致病要素。《脉因证治》指出五脏痹脉象之不同，丰富了脏腑论治学说与RA的关联。明清时期医家多从湿热致痹理论进行辨治，叶天士指出湿邪重着，下先受之，邪蕴日久，后而入络，使之痹病。历代医家在中医学的不断发展及对痹病的深入认识中，逐渐形成以脏腑、八纲、卫气营血辨证等多体系对痹病进行分型论治。RA的中医证候分型不断发展，2002年发布的《中药新药临床研究指导原则》中，RA共有以下6个证型：湿热痹阻、寒湿痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻络、肝肾两虚、气阴两虚，目前RA临床科研多依此分型开展研究。2018年《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》在以上6型基础上增加了风湿痹阻、气血两虚2个证型，丰富及拓宽了RA临床辨证论治的思路，但目前尚未形成统一的证型标准[7]。

3 分期辨证

RA患者临床症状易反复发作，依据RA病情疾病活动度可将其划分为活动期与临床缓解期，二者常交替出现[8]。王大经依据自身多年临床经验指出，对RA分期辨证可结合应结合C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)等实验室检查，其中ESR升高或降低的RA活动期患者，辨证为“热证”、“寒证”或“寒热夹杂证”，将RA稳定期辨证为气血亏虚、痰瘀互阻证，此期ESR、CRP等炎性指标一般处于正常水平，有时可见血红蛋白(Hb)水平下降[9]。应森林认为RA活动期热毒瘀阻经络，多见热证，稳定期患者机体气血不畅，聚湿成痰，多见虚性及虚实相间性证候，治则以化津祛痰为主[10]。亦有医家将RA分为早期、中期、晚期对其进行分阶段辨证论治[11]。娄多峰[12]认为“虚瘀邪”贯穿于RA病程的不同阶段，RA早期病理变化为邪实血瘀，多表现为瘀血痹阻证，中期患者机体邪气入内，正气防御，相互抗争，故多见虚热证，RA晚期患者正气虚衰，毒邪留恋体内，多见气血两虚证、肝肾亏虚证，从而依据邪正盛衰理论指导临床治疗[13]。于秀明等[14]研究发现，RA早期多见寒湿阻络证，肾虚寒湿证多见于RA中期，病程晚期则多见瘀血阻络证。

4 客观化研究

4.1 地域分布差异 中医学很早就提出地理与环境因素影响人体的生理、病理，张隐庵于《本草崇原》提出：“西北之人，土气敦厚，阳气敦厚……此五方五土之有不同也。”中医证候可受地理分布影响，RA辨证宜因地制宜。刘维等[15]通过检索2000年至2014年全国各地RA中医证型分布研究的文献，得出全国范围内RA证型分布顺序为湿热痹阻、寒湿痹阻、肝肾亏虚、痰瘀互结、风寒湿阻、肾气虚寒等。王建等[16]通过大样本调查，结果显示西南地区患者由于气候、地势等因素，寒湿痹阻证偏多，中国其他各地区均以湿热痹阻证偏多，除中南地区少见以风湿痹阻证外，其他地区均以气血两虚证占比最低。

4.2 RA证型在年龄分布差异 《素问·上古天真论》中指出不同年龄阶段有其各自特定的生理特点，划分年龄阶段有利于准确掌握病机与辨证，为疾病的诊治提供依据[17]。郭志卂等[18]收集新疆地区223例年龄分布于18～82岁RA患者，发现RA证型在不同年龄组方面存在差异，18～40岁组及40～60岁组患者常见的证候有风湿痹阻证、痰瘀痹阻证，60岁以上的患者多见痰湿瘀阻型、肝肾亏虚型。谢丽萍等[19]研究发现青、中年RA患者常见湿热痹阻证、寒湿痹阻证和寒热错杂证，老年患者证候集中于痰湿瘀阻与肝肾亏虚证，且老年肝肾亏虚患者病程较长。巩勋等[20]研究发现RA患者发病年龄的中位数为47岁，围绝经期女性是常见的发病人群，不同年龄组的证型分布对比无差异。

4.3 实验室指标 实验室检查可灵敏的监测RA的炎症水平与疾病活动度等。陈慕芝等[21]分析223例RA患者实验室指标，湿热痹阻证患者的DAS28评分、ESR及CRP均值均高于其他证型。王林等[22]研究发现，活动期RA患者的D-二聚体(DD)、纤维蛋白原(Fbg)、血小板计数(PLT)等实验室指标水平均升高。古结乃特汗·拜克里木等[23]研究发现血沉ESR、CRP、DD、Fbg、PLT在RA活动期均有所升高，但各指标在不同中医证候中相比较无差异，抗核周因子(APF)可在RA病程早期检测出[24]。尹虹等[25]对149例不同证型RA患者作APF阳性率检测，湿热痹阻和寒湿痹阻型患者阳性检出率高于肾虚虚寒型、肝肾阴虚型。RA患者血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等炎性因子水平可明显高于健康人群。朱海波等[26]对RA患者TNF-ɑ与IL-6的血清浓度作分析发现，湿热痹阻型和寒湿痹阻型仍高于其他证型。

4.4 RA与影像学 影像学技术可以更好地配合症状体征及实验室检查等，在RA的诊断及疗效评价中具有重要作用[27]。X线是RA诊断与复查的首选影像学检查，董莱等[28]分析90例RA患者X线片与中医症候发现，寒湿痹阻型患者X线多表现为骨质疏松与关节端的梭形肿胀；湿热痹阻型患者关节间隙较其他证型增宽，并且出现不同程度的组织肿胀；痰瘀痹阻型患者均可见骨端缺损表现；气血亏虚型征象为关节间隙较其他证型变窄与骨质疏松。但X线检查不能发现滑膜炎、关节腔积液及早期骨破坏，MRI则弥补了X线这一弊端。孙轶等[29]研究发现在RA早期阶段，在骨骼破坏的程度上，寒湿痹阻型、湿热痹阻型两者存在差异。肌肉骨骼超声(MSUS)是近年来新兴的的影像检查方法[30]，陈光耀等[31]分析各证型RA患者28关节MSUS征象发现，湿热痹阻证、肝肾亏虚证滑膜炎关节数及积分高于寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证；湿热痹阻证患者多普勒血流信号(PD)关节数、PD积分明显高于肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证患者；肝肾亏虚证多见骨侵蚀。

5 总结与展望

根据类风湿关节炎辨证分型及客观化研究进展的综述，笔者认为RA的病因病机特点为本虚标实、正虚邪侵，活动期证候以实性证候为主，缓解期多表现为虚证及虚实夹杂证。在RA病程发展的过程中，根据病程的早期、中期、晚期，其辨证分型亦有所不同。同时笔者总结了RA的客观化指标：地域分布差异、年龄分布差异、实验室指标及影像学差异，说明在RA发展过程中存在多种混杂因素，不可一概而论。随着对RA科研的不断深入，以中医宏观辨证与现代流行病学、西医微观指标相结合的方法来研究其证候分型可有助于建立标准化的RA中医证候诊断准则，以期促进RA中医临床诊疗的客观化与规范化。