张兰教授治疗良性甲状腺结节的经验总结

张碧宸 张 兰

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032;2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

随着人们对健康的重视，生活方式和饮食结构都发生着翻天覆地的改变，现代超声诊断技术也愈加成熟。当前，在我国仅次于糖尿病的第二大内分泌系统疾病就是甲状腺疾病[1]。其中甲状腺结节(Thyroid nodular，TN)的高分辨率超声检出率已经高达20%～76%。其中女性为 28% ～ 42% ，男性检出率为14% ～ 29%[2]。TN常继发于或者伴发于自身免疫性、碘过多或碘缺乏等多种甲状腺疾病，如桥本、亚甲炎等；也见于以结节为主的甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等[3]。多半TN患者在初期无明显征象，也无不适症状，一般通过体检或者触摸才可能被察觉，少数患者会因项前部组织压迫而出现呼吸困难、咽中异物等不适症状就诊。TN从结节数量上来看可分为单发结节和多发结节。其中多发结节较常见，以良性为主，彩超TI- RADS分级多为4a类及以下，西医大多建议对无明显症状的良性TN患者以观察为主，部分患者结节为囊性或囊实性选用经皮无水乙醇注射疗法，部分也接受放射性131I治疗和手术治疗[4-5]。而单发的结节恶变的可能性较大，常以甲状腺癌为主，约占单发甲状腺结节的15.6%，根据 TI- RADS分级来看，4b类及以上就要怀疑恶性病变，需进一步细针抽吸细胞学检查诊断，对于确诊的甲状腺癌西医多采取手术治疗[6]。

为避免良性甲状腺结节进展为恶性结节，对于TN的早期预防十分必要，在治疗上无论是外科手术、甲状腺素或PEI治疗等，虽然疗效显著，但都存在着并发症和复发的风险，而中医学对于TN的治疗显示出独特的优势，复发率低且副作用小，传统疗法愈加受到患者青睐。张兰教授从医三十余载，对于甲状腺结节等内分泌疾病的治疗和认识都独具匠心，临床治疗上从整体入手，针对TN患者的不同病情辨证施治，发挥中医独特的个体化诊疗优势，运用经方加减，既可软坚化结，同时还控制了结节进一步生长。研学期间侍诊于旁，稇载而归，现将张兰教授治疗良性TN的临证经验整理于此。

1 审病求因，谨守病机

中医并未对TN有明确记载，根据该病的特点与发病位置，将其归属为“瘿囊”“瘿瘤”“瘿病”等范畴内。张兰教授认为，百病生于气，引发瘿病最主要的因素就是情志，而情志即为人体的精神状态，长期的忧恚气结超过正常的承受范围，会阻碍人体气机升降，进而影响津液的输布和血液的运行。除情志因素外，疾病的发生也禀乎母气，与遗传因素有关，素体禀赋足方可正气存内，邪不可干；禀赋不足或年老体虚，免疫力低下，都会导致该病的发生。其次，人与自然是和谐统一的，地域、饮食等因素也应引起重视，缺少碘、不良的饮食结构和饮食偏嗜也是十分重要的致病因素。

除以上因素外，性别因素也至关重要。本病多见于气郁质的女性，据流行病学研究[7]表明，在非缺碘地区，女性的TN患病率约为男性患者的5倍，特别是35～50岁多见。从中医角度考虑，因女子属阴类，阴性易于凝结，又要经历经、孕、产等复杂的生理过程而屡伤于血；另外女子又以血为本，而肝藏血，冲任与足厥阴肝经关系密切，易受情志等因素影响而引起气郁痰凝；另外女子以肝为先天，忧怒又易化火伤阴，阴不足，易成瘀，当病理产物循经上行发于项前，遂成瘿。

1.1 气郁与瘿病 《难经·八难》云：“气者，人之根本也。”张兰教授认为该病以气郁为先，一则忧思恼怒过度为始发因素，也是重要病因，肝喜调达恶抑郁，主司情志，若思虑过度、郁郁寡欢或暴怒无常，都会导致气机不畅，或横逆犯脾，则脾不升胃不降，中焦气机升降失司，则津液不得运化，痰湿内生，迁延日久，凝聚于所虚之处形成结节等顽疾。另外，肝气主动主升，肝的疏泄调达又依赖于气的运行，而气有余便是火，火易炼液为痰，循经上行壅结于颈，发为此病；二则瘿病的病位之所在正是任、督二脉之所过，足少阳胆经与足厥阴肝经之所汇，气壅导致痰凝，气结导致血瘀，甲状腺内血液与津液枢机不利遂成肿块[8]。张介宾曰:“盖气有不调之处，即病本所在之地也。”只有气机的升降出入正常方可推动血行，沟通脏腑，则水精四布，阴平阳秘，病方自安。

1.2 痰凝与瘿病 古人云：“凡遍身结块，多是痰注。”一则脾主中州而灌四傍，位于中焦主运化水谷精微，人体的生命活动的正常进行必须依赖于脾运化食物中的精微物质，故脾有“后天之本”之称。若脾的运化、统血和升清功能失司，则水与食物积于体内，水反则生湿，食反则为积，故脾也被称为“生痰之源”。本病好发于女性，而女子易忧思伤脾或肝气横逆犯脾，木旺乘土，影响中焦化生气血和运化精微，当水谷和经络气血的运行受阻，则助水生湿，湿浊凝聚则成痰，痰随气行循经向上停于颈前，发为此病；二则肺为贮痰之器，主一身之气，为娇脏，津液和水谷精微的布散依靠着肺脾两脏，只有肺脾调和，气机方能舒畅，津液方能输布，若两脏不和则水湿内停，痰饮内生，影响脉道中血液的运行，瘀血日久则痰再生，病理产物互为因果，遂生瘿。

1.3 血瘀与瘿病 一则该病起病较为隐匿，当有明显症状时，正邪交争已日久，病久入络，血脉瘀滞，涩而不行。朱丹溪提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”。二则该病易迁延不愈，因气郁日久化热，可煎血成瘀，该病在后期多见血瘀较重，痰瘀互阻。同时还应考虑病后期全身气血失和，肝、脾、肾受损，或年老体弱时，正气亏虚，气血乏源，运行无力，瘀血内生，脉道亏涩，正虚则邪恋，外邪易于入侵机体，可见虚实夹杂等复杂证候。在治疗过程中不可一味的化痰散结祛瘀，还应加以扶正，才能做到以收全功[9]。

2 临证经验

2.1 辨证分型

2.1.1 气郁痰结型 颈前可触及肿块，其质地软无触痛，伴心情极易波动，呃逆、反酸、嗳气，胁肋窜痛或胀痛，倦怠乏力善太息，脘腹胀满，便溏，舌质暗淡，边有齿痕，舌两侧多沫，舌苔白，脉弦。治以疏肝理气，健脾祛痰为要，方选逍遥散加减。药物组成：当归、白芍、赤芍、茯苓、香橼、佛手、陈皮、半夏、夏枯草、浙贝母等。逍遥散中柴胡性升散，易伤阴，用香橼、佛手代替柴胡可达疏肝理气，和中化痰之功且不伤阴; 当归甘温而润，补血，养血以调经；白芍性凉味苦酸，可敛阴养血柔肝；赤芍苦微寒，可行瘀消肿和凉血止痛；当归、白芍、赤芍三药共奏柔肝行瘀解郁之功; 茯苓可健脾祛湿；夏枯草辛散苦泄，可畅利气机，其性寒又可清泄肝火，浙贝母可宣肺气，二者互为所用有清泄肝火、散解热毒、散郁祛结之功。 陈皮与半夏合用可理气疏肝，化痰除湿。

2.1.2 痰凝血瘀型 痰凝血瘀型的临床表现有颈部两侧或一侧有明显肿块，有疼痛感，触之碍手，病程较长，兼见有胸胁满胀，倦怠乏力、懒言，或时有颈部异物感或有痰，咳而不解，呼气不畅，舌质有瘀斑或见紫暗，苔白或腻，脉弦或涩。治以祛痰散结、活血消瘿为主，方选逍遥散合二陈汤加减。药物组成：半夏、陈皮、茯苓、盐橘核、桔梗、夏枯草、玄参、浙贝母、王不留行、三棱、莪术、牡蛎等。半夏和陈皮相互为用可燥湿化痰，体现了治痰先理气，气顺则痰消之法；半夏可和胃降逆，陈皮可理气行滞，二者都无过燥之弊，皆以陈久者良；茯苓助其化痰，可祛湿健脾；桔梗归肺经，性苦辛，有载药上行之效，用作引经药可直达病所[10]；盐橘核可理气止痛；玄参可清热凉血和解毒散结；牡蛎可清热散结消瘿。上方基础上加酸枣仁、合欢皮、夜交藤、远志、茯神等可宁心除烦安神，用于兼见入睡困难，心神失养，醒后不得寐者；若触之坚硬加穿山甲、山慈菇等以软化结节，山慈菇还有预防肿瘤的作用；血瘀较重者，张兰教授常重用王不留行、三棱、莪术等以破血通络软坚。

2.2 用药特点 当归与白芍配伍，最早见于《金匮要略》当归芍药散中出现，以养血活血之功在甲状腺结节的治疗中发挥疗效。当归性辛，甘温且润；白芍性凉，酸收且滋，两者配伍动静相宜，即可和血止痛，又可活血以助散结。天南星、半夏与陈皮配伍，天南星与半夏二者合用化痰力量较强,散结之势峻猛，张兰教授常配伍麦冬等滋阴之品以制其温燥。半夏与陈皮合用，两药是“二陈汤”的主药，取半夏之燥以燥湿健脾，取陈皮之气香以行气健脾[11]，气顺则痰自消。对于病程较长，结节较大的患者加以破血之药，如三棱、红花、莪术等，疗效满意。另外，本病从始至终应注意气机的条畅，对于情志不畅患者常用香橼和佛手。对于气郁严重，以柴胡和香附相配，理气与调血并重，为气中之血药，气血调和疾病乃愈。另配合桔梗可载药上行，直达病所。

2.3 含碘中药的使用 从古至今，含碘中药在瘿病的治疗中使用都较为灵活。含碘中药可分为富碘中药和少量含碘中药。富碘中药如海藻、昆布具有较好的软坚散结作用，常被用于单纯的甲状腺结节的治疗，张兰教授一般用量为海藻20 g、昆布20 g[12-13]。据近代调查研究[14]显示摄碘量与甲状腺疾病呈“U”型分布关系，即不可缺乏碘也不可过量摄取，故在临床中使用富碘中药要尤为慎重，过量易诱发甲减和桥本氏甲状腺炎。另一类是少量含碘的药物，如浙贝母、夏枯草、牡蛎、香附玄参等，碘不是其主要成分，还由很多蛋白质、矿物质和多糖等成分构成，常与其它中药配伍使用，通过煎煮发生复杂的化学反应，药物与药物之间互相佐治与协同。在治疗甲亢伴结节的患者过程中，一般选用少量含碘中药，即可“消瘿”又可“平亢”，并重视疏肝解郁之法，以香橼、佛手为基础，加牡蛎、夏枯草、莪术等适量含碘中药，以提高散结消肿临床疗效。

3 医案举隅

患者，女，41岁，2019年6月初诊。主诉：颈部不适半年，加重1周。现病史：患者近一周因情绪不佳出现颈部不适，为求中医治疗来诊。症见:颈前不适伴有胸闷善太息，常自觉乏力，口中泛苦，二便正常，查体:舌质暗，苔薄白有沫，脉弦滑。理化检查：FT3、FT4，TSH，TGAb、TPOAb正常，甲状腺超声示：右叶甲状腺1.1 cm×0.7 cm低回声结节，左叶甲状腺部分低回声可见液性暗区，多个低回声区，大者1.4 cm×1.0 cm。左叶甲状腺结节(TI-RADS 4a级)，余双叶甲状腺结节(TI-RADS 3级)。中医诊断：瘿病(痰气瘀交阻)；西医诊断：甲状腺多发结节。拟方：当归15 g，白芍20 g，赤芍15 g，香橼15 g，佛手15 g，夏枯草20 g，玄参20 g，桔梗15 g，盐橘核20 g，浙贝母30 g，莪术15 g，王不留行15 g，延胡索20 g，昆布15 g，海藻15 g，陈皮15 g，姜半夏10 g。14剂，日1剂。2019年7月二诊，患者颈部胀满不适感减轻，口苦消失，睡眠欠佳，舌质暗红，苔薄白，脉弦。一诊方去延胡索20 g，加炒枣仁25 g、合欢皮25 g、夜交藤20 g。28剂，日1剂。2020年2月三诊，理化检查：甲状腺超声示：甲状腺结节(TI-RADS 3级)，右叶、左叶分别可见0.28 cm×0.22 cm、 0.41 cm×0.38 cm低回声结节。自述睡眠改善，咽中有痰，舌质淡红，苔薄白，脉细。二诊方去海藻、昆布，加连翘15 g、桔梗15 g。14剂，日1剂。日后随访未再复发。

按语：本患者为气郁体质，初诊辨证为痰气互结，瘀血内阻，所以治以化痰散结，活血化瘀，而选用逍遥散、消瘰丸合二陈汤加减。选用消瘰丸原方中浙贝母化痰散结解瘀，玄参滋阴降火、润燥软坚，两药合用既能清热散结，亦兼有养阴之效，加以夏枯草、桔梗、盐橘核、莪术、王不留行等，可增强清热散结之效。另外，选用逍遥散原方中当归和白芍相配以柔肝行瘀解郁，加香橼、佛手以加强疏肝理气之效。二诊加合欢皮、酸枣仁合用以解郁安神、养心益肝以缓解失眠。海藻、昆布性寒，为防损伤正气，一般不予长期服用。

4 结语

目前在TN的治疗上，L-T4抑制治疗、酒精介入疗法(PEI)、热消融治疗、核素碘治疗、手术切除等西医疗法上都有各自不利之处，已不能满足患者需求，而中医药治疗以独特的辨证论治的优势，已被越来越多的甲状腺结节患者所认可。张兰教授对该病有着多年的临床实践与研究，结合实验室及影像学检查，将辨证与辨病相结合，根据病情发展的不同阶段，谨守病机以“郁”为首，后产生病理产物痰、气、瘀互结颈前，运用理气化痰、活血化瘀等法，以逍遥散、二陈汤等经方为基础灵活加减，辩证求因，一人一方，在临床上常能取得满意的疗效。不仅减轻临床症状、延缓结节生长，还让患者免于西医手术之苦，避免手术的并发症和部分副作用，并能有效地从根本上避免结节的产生同时也预防结节的复发。