基于数据挖掘总结王永主任医师治疗慢性心力衰竭的用药规律

林孟琳，王永

（1.福建中医药大学,福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003）

0 引言

慢性心力衰竭是许多心血管疾病的终末阶段，是由于心室的充盈和射血能力下降，心输出量减少从而无法满足机体的代谢需要，也是心血管疾病最主要的死亡原因。近年来西医在治疗上除了新药的不断研发，部分依赖于器械及辅助装置，仍不能从根本上延缓慢性心衰的进程，再入院率高、生活质量差、医疗费用高依然是现在待解决的问题。而中医在改善症状和减少副反应上有着巨大的优势，对比试验表明在西药综合治疗的基础上加用合理的中医辨证治疗可以有效改善患者的临床症状[1]。

王永主任从事临床三十余载，经验丰富，善用经方，对于运用中药治疗慢性心力衰竭有独到的见解。本研究通过数据挖掘技术，总结王师治疗慢性心力衰竭的用药规律。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次病例研究整理2020年01月至2022年01月慢性心力衰竭患者的全部病历资料，西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]制定，中医诊断标准参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》（2014年）[3]制定。共收集103人次。其中男性62人次，占60.19%；女性41人次，占39.8%。对纳入的病人以10岁作为一个年龄段进行统计，其中发病最多的年龄段集中在60-79岁。病历资料记录完整：包括姓名、性别、年龄、就诊日期、病情、诊断、处方等。

1.2 纳入标准

所有入选病例应符合慢性心力衰竭诊断标准，心功能Ⅱ、Ⅲ级（NYHA分级），基础心脏病为高血压或冠心病。

1.3 数据整理及规范

将慢性心力衰竭患者的姓名、性别、年龄、中医证型、处方用药等相关病案信息录入Excel 数据资料库，以普通高等教育“十三五”国家级规范教材《中药学》为规范统一处理。

1.4 统计方法

在Excel数据库中对中药的使用频率进行统计，得出使用频率较高的中药。使用SPSSModeler 14.1 软件进行关联规则Apriori的建模；根据慢性心衰实际用药情况，计算出强关联规则，设置最小支持度≥10%，置信度≥80%。

2 结果

2.1 常见证型分布分析

见表1。

表1 证型分布情况

2.2 不同功效药物的使用频数

见表2。

表2 药性分析表

2.3 常用单味中药使用频数

见表3。

表3 单味中药使用频数

2.4 关联规则分析

结果采用Apriori算法挖掘两种相关药物之间的关联规则，分析两种药物同时出现的情况，主要分析支持度在前10类的药物关联规则。见表4。

表4 关联规则分析表

3 讨论

我国的中医古籍中仅有“心衰”二字的相关记载。《黄帝内经》中提到饮食不节、外感六邪、情志不调、过劳均会导致心衰[23]。张伯礼[4]教授认为慢性心衰病机可遵循张仲景胸痹之“阳微阴弦”。“阳微”指心气不足，心肾阳虚；“阴弦”为瘀血、痰饮等病理产物的积聚。心在五行当中属火，属君主之官，为阳中之阳脏，主血脉，藏神志。若心气不足，心阳虚衰，血液失于推动和温煦，则出现脉道不利，血行瘀滞，心气无法下降以助肾阳，久则出现肾阳虚衰，肾水泛滥，而火虚难生土，脾失运化，水湿内生，郁久化痰，故慢性心衰的病人以阳气亏虚血瘀兼痰饮为多见。

王永主任医师在治疗上对其病机当以温阳利水、活血化瘀为主。以真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泄肺汤进行加减化裁，形成其基础方药为附子、茯苓、桂枝、白术、白芍、葶苈子、大枣、甘草。方中以附子、桂枝为君，补火助阳，温通心阳；臣以茯苓、白术健脾利湿；佐以葶苈子泻肺平喘，白芍可顾护津液，防茯苓、白术过渗，又可滋阴血止腹痛[5]；佐以大枣、甘草调和营卫。

《主治秘要》云附子“去脏腑沉寒，补助阳气不足”，《本草正义》有言:“凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无有不治”，可见附子回阳救逆之功。附子当中有繁多的化学成分，现代研究表明其水溶性生物碱可以增强心血管系统活性如扩张血管、增加血流量、强心；附子多糖可以抑制心肌细胞凋亡[6]。4.5g/kg的附子甚至可以起到与卡托普利同等的抗心室重构的作用[20]。附子大辛大热，久用加重病人阴伤，而鹿角胶甘、咸、温，为血肉有情之品，虽温阳之力不及附子，但也少了一分燥热。现代研究表明鹿角胶中含有丰富的氨基酸，其Zn/Cu的高比值表明具有较好的温阳作用[7]。桂枝性甘、温，归肺、心、膀胱经。成无己言桂枝“泄奔豚，和肌表，散下焦蓄血”“利肺气”；《本草经疏》曰桂枝“主利肝肺气”；《本草再新》提出桂枝“温中行血，健脾燥胃，消肿利湿”。桂枝温通心阳，和营化血，“心生血，水谷精微奉心阳而化赤生血”“营气者……注之 于脉，化以为血”，血生则心衰可治矣。现代药理研究认为桂枝具有利尿、扩血管、抗炎的作用[8]。与甘草组为桂枝甘草汤，“发汗过多，其插手手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，各医家对本方的病机基本趋同为心阳虚，桂枝以扶心阳为主，甘草补益中焦[9]。徐佳睿统计出以桂枝甘草汤与真武汤合用可以明显的提高患者心排血量、降低心脏前后负荷、从而提高心功能[10]。附子与桂枝相须，温通肾阳助心阳，还可以降低附子毒烈之性[11]、降低IL-6水平，发挥抗炎镇痛作用[12]。

白术苦甘，温，归脾、胃经。《别录》中言白术：“消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满”。王好古则认为白术：“理中益脾，补肝风虚……心下急痛，心下水痞”。与茯苓、桂枝、甘草配伍如苓桂术甘汤为治疗痰饮病的基础方，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。苓桂术甘汤可以温脾阳、通 心阳，化水气、降逆气，慢性心衰的患者常有腹胀、纳呆、胃痞等胃肠道瘀血的表现，脾为后天之本，“百病皆由脾胃而生”，温脾蠲饮也是心衰患者的主要治法之一。现代研究表明苓桂术甘汤可以抑制心室重构、防止神经内分泌过度激活[13-14]、提高射血分数、降低血清 NT-proBNP[15]。茯苓性甘、淡、平，归心、脾、肾经，《神农本草经》载茯苓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”，茯苓当中丰富的茯苓素具有利尿作用[16]。

葶苈子有泻肺平喘、利水消肿之效，国外有学者表明葶苈子具有类似洋地黄正性肌力作用[17]，与大枣用如张仲景的葶苈大枣泄肺汤至今仍是作为治疗心衰的常用方，对液体潴留的患者有显著效果。葶苈子有效组分水部位通过抑制神经内分泌的激活，改善心衰的症状[21]。许多医家对白芍在真武汤中的作用有不同的见解，刘杰[18]认为白芍味酸，“肝欲散……酸泻之”，故白芍通过泻肝木实脾土加强利水之效，王东升[19]认为白芍通过调养肝木疏泄之功能， 从而达到利小便、缓筋急、止痛、护阴之效。白芍中的白芍总苷可改善慢性心衰患者体内炎症水平，改善心衰指标[22]。

王师认为，目前治疗慢性心力衰竭均是在西医治疗的基础上辅以中药的治疗，临床中又以高血压、冠心病为基础疾病的心衰多见，此类患者在ARNI、β阻剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上多会使用抗血小板或抗凝的药物，因此在中药上减少活血化瘀的中药占比以防出血，以温阳利水作为主要的治疗方向，辅以活血化瘀中较为温和的药物。这一治疗思路正是将中医与西医有机的结合，是未来临床治疗的方向，也能让更多的患者从中受益。

目前数据挖掘技术已广泛应用于中医药研究，基于数据挖掘可以更客观的总结名老中医的临床经验，为辨证用药提供新的依据。