足月胎儿主肺动脉超声收缩期加速时间/射血时间比值与新生儿肺成熟度关系的病例对照研究

尚缜邈 李建玲 石太英 崔利丹

胎儿肺发育包括肺血管和肺实质发育，其中肺血管主要为主肺动脉及其分支动脉，肺实质则为支气管树及支气管上皮，两者的发育相辅相成，故明确胎儿肺部循环发育情况，利于从整体上判断其肺发育规律，评估胎儿肺成熟度[1,2]。国外有学者发现[3]，利用超声评估胎儿肺动脉血流，特别是收缩期加速时间(AT)/射血时间(ET)比值，能反映胎儿肺发育情况，但国内的相关研究较少。本文旨在分析胎儿主肺动脉超声AT/ET比值与新生儿肺成熟度的相关性以及对其的预测价值。

1 方法

1.1 研究设计 病例对照研究。以分娩后羊水或新生儿气管抽吸液的板层小体(LB)是否≥50×109·L-1分为肺发育成熟组和肺发育不成熟组，采集孕妇一般情况、孕产妇和胎儿超声检查测量值和胎儿主肺动脉超声评分指标，分析新生儿肺成熟度的影响因素。

1.2 伦理和知情同意 本研究获得河南省新乡市中心医院(我院)伦理委员会批准[(2019)伦研批第005号]，孕妇对胎儿主肺动脉超声检查、LB检测签署知情同意书。

1.3 纳入标准 同时满足以下3项，①2019年10月至2020年10月在我院因常规孕期超声检查时，或因主肺动脉显示不清、或因拟诊胎儿肺发育不良、或因孕妇有肺病家族史而行主肺动脉超声检查的胎儿；②单胎、足月妊娠(胎龄37～<42周)；③胎儿在我院分娩，出生时即采集羊水标本，或因胎膜早破而无法采集羊水标本者，在出生后30 min内采集气管抽吸液。

1.4 排除标准 ①孕妇伴原发性或妊娠期高血压、糖尿病；②孕妇妊娠期合并严重全身性疾病、肝肾疾病或精神疾病；③孕妇既往有不良孕产史；④产前检查显示胎儿存在影响呼吸功能的先天畸形或心脏畸形。

1.5 胎儿主肺动脉超声检查 采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。检查时孕妇保持仰卧位。先获得胎儿心脏心尖四腔心切面或标准横位切面，再偏转探头观察胎儿主肺动脉、左右肺动脉切面。在肺动脉瓣尖水平测量主肺动脉内径(图1)。取胎儿主肺动脉长轴及左右肺动脉切面，尽量保持超声声束与主肺动脉长轴平行，脉冲多普勒取样容积框置于胎儿主肺动脉中段处，取样容积框3 mm，声束与所测血管夹角<20°，最小测量时间间隔1 ms，走纸速度200 mm·s-1，经手动描记频谱轮廓法测量典型性“双峰状”胎儿主肺动脉流速曲线，获得胎儿主肺动脉自收缩开始到第1个AT、ET及收缩期峰值流速(PSV)，计算AT/ET比值(图2)。所有测量均由经验丰富的同1名超声医生完成。

1.6 胎儿主肺动脉超声指标评分 主肺动脉超声检查时，由超声医生依据文献[4]同时完成指标评分。①呼吸样运动评分：观察10 min内呼吸样运动，无(0分)，≥1次且持续时间<60 s(1分)，≥ 1次且持续时间≥60 s(2分)。②胎动评分：观察10 min内肢体活动，无(0分)，出现胎头或躯干肢体活动1～2次(1分)，出现胎头或躯干肢体活动≥3次(2分)。③胎儿张力评分：脊柱或肢体屈伸活动，未出现且刺激后仍无反应(0分)，出现1次活动但未恢复原样(1分)，至少出现1次活动且恢复原样(2分)。④羊水量评分：羊水量最大垂直径线<2.0 cm(0分)，～3.0 cm(1分)，>3.0 cm(2分)。

图1 足月胎儿主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉测量

图2 足月胎儿主肺动脉超声收缩期加速时间(AT)、射血时间(ET)测量

1.7 肺发育成熟度评估及分组 依据文献[4]对羊水或新生儿气管抽吸液检测LB，

LB<50×109·L-1为肺发育不成熟(组)，LB≥50×109·L-1为肺发育成熟(组)。

1.8 资料采集 参考文献[5]中影响肺发育的可能因素，采集以下资料。①孕妇：年龄，初产妇/经产妇，营养状况(参照2002营养风险筛查表[6]，<3分为营养良好、≥3分为营养不良)，是否有脐带绕颈(≥2周)，胎盘异常(巨大、膜状、轮廓等)、脐带异常(如过长、过短、扭转、脱垂等)，分娩孕周。②超声检查报告：孕妇主肺动脉超声检查时的孕周；胎儿脐动脉S/D值、心围/胸围比值和PSV，胎儿肺内动脉近段、左肺动脉中段、右肺动脉中段、主肺动脉中段的AT/ET比值。③胎儿主肺动脉超声指标评分。

1.9 统计学方法 采用SPSS 26.0软件分析数据，计量资料以xˉ±s表示，两样本比较采用t检验。计数资料采用n(%)表示，两样本比较采用χ2检验，多样本比较采用N×2列卡方检验。以多因素Logistic回归分析法分析影响新生儿肺成熟度的因素；以Spearman相关性分析计算AT/ET比值与新生儿肺成熟度的相关性。绘制ROC曲线，分析AT/ET比值对新生儿肺成熟度的预测作用。P<0.05为差异有统计学意义。一致性分析采用Kappa检验，≥0.75为一致性高，～0.40为一致性一般，<0.40为一致性差。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间在我院行产前检查的1 050例孕妇中，行胎儿主肺动脉超声检查550例，包括常规超声主肺动脉显示不清254例，拟诊胎儿肺发育不良194例，孕妇有肺病家族史102例。其中385例在本院分娩且取得羊水或气管抽吸液标本，排除早产101例、多胎53例、妊娠期高血压24例、妊娠期糖尿病32例、妊娠肝内胆汁淤积症10例、合并精神疾病10例、既往有不良孕产史49例、产前检查显示胎儿心脏畸形4例，102例孕妇及其胎儿肺主动脉超声图像和新生儿LB数据进入本文分析。孕产妇年龄23～36(29.4±1.0)岁，胎儿主肺动脉超声检查时孕周37+1～38+6(38.3±0.1)周。

2.2 影响肺发育的单因素比较 表1显示，肺发育成熟组76例，肺发育不成熟组26例。两组孕妇营养状况、超声检查报告中的PSV、胎儿主肺动脉中段AT/ET比值、胎儿呼吸样运动评分差异均有统计学意义(P<0.05)；其他因素差异均无统计学意义。

表1 肺发育成熟组和肺发育不成熟组临床资料比较[n(%)]

2.3 影响肺发育的多因素Logistic回归分析 以表1中差异有统计学意义的变量为自变量[营养状况(营养良好=0，营养不良=1)，连续变量胎儿呼吸样运动评分、PSV、胎儿主肺动脉中段AT/ET]，以肺发育成熟(成熟=0，不成熟=1)为因变量，多因素Logistic回归分析显示(表2)，胎儿主肺动脉中段AT/ET是新生儿肺成熟度的影响因素(OR=0.881，95%CI：0.678～0.983)。

表2 多因素Logistic回归分析法分析新生儿肺成熟度的影响因素

2.4Spearman相关性分析 胎儿主肺动脉中段AT/ET比值与新生儿肺成熟度呈正相关(r=0.678，P=0.003)。

2.5 AT/ET比值对新生儿肺成熟度的预测价值 ROC曲线显示(图3)，胎儿主肺动脉中段AT/ET预测新生儿肺成熟度的最佳截断值为0.22时，真阳性70例，假阳性4例，真阴性22例，假阴性6例，敏感度为92.1%(95%CI：84.1%～97.4%)，特异度为84.6%(95%CI：70.9%～93.4%)，准确度为90.2%(95%CI：77.5%～95.5%)，AUC为0.818(95%CI：0.715～0.927)。Kappa一致性分析显示，AT/ET比值预测新生儿肺成熟度的效能较高(Kappa值为0.812，P<0.05)。

图3 胎儿主肺动脉中段AT/ET对新生儿肺成熟度评估的ROC曲线

3 讨论

胎儿发育过程中，肺较其他器官发育晚，胎肺发育程度直接影响新生儿生存情况，故需加强其肺成熟度早期评估，为临床干预提供依据[7,8]。传统评估胎肺成熟度的方法较多，其中羊水卵磷脂/鞘磷脂比值检测较常见，它还可预测新生儿呼吸窘迫综合征，但其检测需行侵入性羊膜腔穿刺术，可能导致胎盘早剥、早产发生风险增加，且易受血液、胎粪污染，影响诊断特异度[9]。超声检查无创，操作简单，特别是随着超声多普勒技术快速发展，其在胎儿肺循环评估中应用越来越广泛。国外研究[10]显示，胎儿主肺动脉多普勒超声AE/ET比值与羊水生物化学检查有一定关系，可预测产前肺发育不良，但其与产后新生儿肺成熟度关系仍不明确。

本研究纳入102例孕期行胎儿主肺动脉超声检查且足月、单胎分娩的孕妇，根据新生儿LB检测判断肺成熟度，肺发育成熟组和肺发育不成熟组比较，孕妇营养状况、胎儿呼吸样运动评分、PSV、胎儿主肺动脉中段AT/ET差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示，胎儿主肺动脉中段AT/ET是新生儿肺成熟度的影响因素(OR=0.881，95%CI：0.678～0.983)。Spearman相关性分析也显示，胎儿主肺动脉中段AT/ET比值与新生儿肺成熟度呈正相关(r=0.678，P=0.003)。说明足月胎儿主肺动脉中段超声AT/ET比值与新生儿肺成熟度密切相关。

AT/ET为临床常用的无创性肺动脉压阻抗评估方法，是一种较稳定的测量指标，与平均肺动脉压呈反比，且不易受胎儿心率影响[11]。一旦机体出现肺动脉压力异常，可导致射血峰值出现时间提早，主动脉收缩期加速时间缩短，AT/ET比值下降，肺动脉压力阻增加。周巧兰等[12]认为，胎儿主肺动脉AT/ET比值>0.167时，已具备生后存活能力。官勇等[13]研究显示，胎儿主肺动脉中段AT/ET截断值为0.215时，产前预测新生儿呼吸窘迫综合征的敏感度为100%，特异度为89.7%。Zielinsky等[14]研究显示，孕妇孕晚期行胎儿AT/ET比值检测可有效判定肺血管成熟度。另外，黄婷等[15]发现，产前进行胎儿主肺动脉超声AT/ET检测判断肺成熟度的敏感度为100%，特异度为90.2%。本研究ROC曲线显示，胎儿主肺动脉中段AT/ET预测新生儿肺成熟度的最佳截断值为0.22，AUC为0.818(95%CI：0.715～0.927)，敏感度为92.1%，特异度为84.6%；Kappa一致性分析显示，AT/ET比值预测新生儿肺成熟度的效能较高(Kappa值为0.812，P<0.05)。因此，在妊娠期间行胎儿主肺动脉超声AT/ET比值检测，有望用于预测新生儿肺发育成熟度，指导围生期保健。