食管癌社会环境因素的流行病学调查*

陈玉龙，郑玉玲，宋学坤，马纯政，代民涛，解英，舒琦瑾，薛文翰，徐学琴，董玉琼，李平，周超峰，范焕芳，罗保平，郑智，李晓龙0，张洪亮，许彦超，李小青，王泽坤，朱然培，张华，周哲旭，张帆，张瑞

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南 郑州 450002； 3.山西省肿瘤医院，山西 太原 030013； 4.浙江省中医院，浙江 杭州 310006； 5.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730000； 6.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230000； 7.河北省中医院，河北 石家庄 050000； 8.湖北省中医院，湖北 武汉 430061； 9.江西省肿瘤医院，江西 南昌 330029； 10.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021； 11.新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000

食管癌为我国常见的恶性肿瘤，是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变，是全球第8位常见的恶性肿瘤，而病死率则高居第6位[1]。目前，学者普遍认为食管癌的发生发展是由于多因素、多阶段的复杂影响[2]，但其确切病因尚未完全明确。因此，加强流行病学、病因学研究以便进行未病先防。在诸多因素中，社会环境属于社会经济状况范畴，可通过社会心理和物质因素影响健康，是研究健康和疾病影响因素时常用的指标之一，但目前研究相对较少。

根据食管癌典型症状的描述，食管癌属中医学“噎膈”范畴。中医认为，食管癌的发生与七情内伤、酒食不节、正气亏虚有关，房劳太过和年高体虚久病等也为其影响因素。《黄帝内经》中关于社会经济对疾病的影响具有很深的认识。《素问·疏五过论》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贪，名曰失精，五气留连，病有所并。”说明社会地位和经济条件的变化，可以产生脱营或失精等严重疾病。从社会环境角度研究中医食管癌病因尚未见报道。本研究在全国10个食管癌高发区，共抽取2 027例食管癌患者，随机抽取1 991例非食管癌人群为对照组，对社会环境进行流行病学调查，根据调查结果建立数据库，研究食管癌发生影响因素，为中医对食管癌病因的认识提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 调查问卷情况根据文献分析和专家论证结果制定《食管癌病因病机调查问卷》，并在此基础上设计电子问卷，内容由个人信息(12个小题)、个人病史(6个小题)、吸烟情况(4个小题)、饮酒情况(4个小题)、膳食习惯(18个小题)、精神因素(4个小题)、饮用水情况(1个小题)、其他因素(2个小题)、调查质量评价(3个小题)等9个方面，共54个小题组成，包含了生活起居、情志、饮食、环境等多个方面。本文就其中的社会环境因素进行分析。

1.2 调查方法

1.2.1 调查对象所有调查对象来自河南、山西、河北、安徽、甘肃、四川、江苏、山东、陕西、新疆10个研究中心以及河南的11个分中心。每个中心设立组长1名，负责组织管理和技术把关，调查人员全部由从事中医肿瘤防治一线人员组成，问卷完成时间为2020年6月至 2021年3月，全国调研数据为 4 018 例，分为食管癌及非食管癌两组，其中食管癌组2 027例，非食管癌组1 991例。

1.2.2 诊断标准所有受试患者经过明确病理诊断后确诊为食管癌，参考2020年CSCO《食管癌诊疗指南》。

1.2.3 病例纳入标准(自拟)①符合上述诊断标准；②患者在知情同意的情况下，自愿签署知情同意书者。

对照组为非食管癌者。

1.2.4 病例排除标准(自拟)①精神病患者；②有其他严重消化道、肝、肾、心脏和造血系统疾病者；③无明确病理诊断者；④未获得知情同意者；⑤在调查过程中因故未能完成问卷或填写极不规范认真而劝说无效者。

对照组除上述标准外，若被诊断为其他消化道相关疾病者也应排除。

1.2.5 退出标准(自拟)①在问卷调查过程中不予配合者；②撤回知情同意书者。

1.3 质量控制为了保证本次调查的顺利开展和资料收集的质量，对调查过程包括设计阶段、调查员的培训阶段、调查实施阶段和资料整理阶段等每一个环节实行严格的质量控制。

双人双核录入数据库，确保数据录入准确可靠，避免研究结果受混杂因素的影响。即调查问卷回收后逐项核查，剔除不合格(性别、年龄等主要项目缺失以及缺失条目较多和有逻辑错误)的问卷，合格问卷采用双人独立录入，经逻辑纠错，形成原始数据集。

1.4 统计学方法统计分析软件采用SPSS 23.0软件，分类变量采用频数、率、构成比进行统计描述，组间比较采用χ2检验；食管癌影响因素的回归分析采用非条件二分类Logistic回归分析。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况与社会环境相关性分析食管癌组与非食管癌组的婚姻状况、居住环境等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.1.1 两组发病环境分析居住环境城市、郊区、农村属于分类变量采用χ2检验，得出两组统计结果差异具有统计学意义。城市地区食管癌患者为521人，非食管癌为677人；农村地区食管癌患者为 1 336 人，非食管癌为1 137人，食管癌与非食管癌人群在地区分布方面比较，差异有统计学意义(P<0.001)，农村食管癌发病人数较多，居住环境是食管癌发生的危险因素，结果见表1、表2。

2.1.2 两组文化程度与劳动强度及婚姻状况分析食管癌患者中大专及以上学历为73例，非食管癌患者126例；食管癌患者小学及以下学历为 1 304 例，非食管癌组1 085例，食管癌与非食管癌组受教育程度存在显著差异，食管癌患者相较于随机组小学及以下学历例数较多(P<0.001)，文化程度是食管癌发生的危险因素。

食管癌组劳动强度为重度的有289人，非食管癌组为147人；食管癌组无劳动强度的有309人，非食管癌组为219人。食管癌组无劳动强度与重度劳动强度人数多于非食管癌组，食管癌组中度劳动强度与轻度劳动强度人数少于食管癌组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

食管癌组已婚为1 918例，非食管癌组为1 887人；食管癌组未婚为18人，非食管癌组为41人；食管癌组离异9人，非食管癌组3人；食管癌组丧偶为81人，非食管癌组58人。两组婚姻状况比较，差异有统计学意义(P<0.005)，食管癌组结婚、离异、丧偶例数较多，婚姻状况是食管癌危险因素，结果见表1、表2。

2.2 接触有害物质对食管癌发生的影响与非食管癌组比较，食管癌组堆制农家肥和接触农药人数较多，差异有统计学意义(P<0.01)，但堆制农家肥经多因素分析，差异无统计学意义(P>0.05)，接触农药是食管癌危险因素，见表1、表2。

表1 两组社会经济因素比较分析

表2 食管癌影响因素多因素分析 (α=0.05)

3 讨论

整体观念是中医学的基本特点之一，不但重视自然环境对人体的影响，还特别重视社会对人的生理、病理及诊疗疾病的影响。《素问·疏五过论》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贪，名曰失精，五气留连，病有所并。”即社会地位变迁对疾病发生产生影响。作为医生不但要掌握患者生理病理及常规诊疗方法，还应当“上知天文、下知地理、中知人事”(《素问·著至教论》)。但是，目前关于社会经济影响食管癌发生的研究报道较少，基于此，本研究从社会经济角度进行了流行病调查，分析食管癌发病的影响因素。

通过比较食管癌和非食管癌人群的发病频次发现，食管癌组文化程度较低、农村人口比例更高、劳动强度偏于两极端值，主要原因是目前中国城乡经济条件差别比较大，农村生活环境和生活质量较差，医疗条件尚有待提高；也更易接触对人体有害物质(邪气)，如农药、农家肥等。研究发现，城市化程度低的人群更易发生由PM2.5引起的食管癌[3]。中医认为，正气虚弱，不能祛邪或修复身体，是疾病发病的重要因素。农村人群劳动强度高，生活条件差，更易接触有害物质，正气更易消耗和损伤，如此则正虚而邪盛，如治疗不及时，又迁延日久。与农民相比，在政府部门工作或在商业部门工作的人群患食管癌的风险较低[4]。不但如此，患有食管癌的农村人群生存期也较短，确诊后的前3年，农村患者的死亡风险高于城市患者[5]。

本研究发现，受教育程度与食管癌发生有关。与未受过教育相比，小学和高中或以上学历的食管癌发生率低[6]。在日本，考虑到已知的癌症危险因素，受教育程度也显示出与头颈癌、胃癌和结直肠癌呈线性负相关。与受过初中教育的人相比，受过高等教育的人群患癌风险显著降低[7]。有较高的文化程度通常意味着可获得更好的工作条件和更多的健康知识。文化程度与经济水平呈正相关，文化程度高的患者，生活质量较高。由于文化程度越高，其经济状况越好，社会认可度高，承受压力较小，并且能获得更好的医疗条件，或因文化程度较高人群对食管癌相关知识的认知水平较高，日常对食管癌高风险行为模式进行了规避[8]。饮食和温度可影响低收入和中等收入人群食管癌的发病率[9]。

两组患者婚姻状况提示，丧偶组食管癌发病可能性高于随机对照组，或与情志状况相关[10]。研究发现，离婚、丧偶、独自生活、低学历和低收入增加了食管癌和胃癌各亚型的风险。与长期婚姻的人群相比，较短婚姻或从未结婚、再婚、离婚或丧偶的人群食管癌发生率较高；与伴侣生活在一起可以提高整体的幸福感和健康状况；离婚、守寡和其他独居的原因可能会增加养成不良生活习惯的风险(如肥胖、吸烟或酗酒)[11]。

与饮用自来水比较，饮用井水更易发生食管癌，这与多项研究结果相一致[12-15]。一方面，可能是这部分调查对象的经济状况、生活条件较差；另一方面，可能因为地表水含有致癌的一些物质[12]，也可能因为水中所含某些元素不均衡。有文献报道，饮用水中的钴、镍、锌、钼、铜、锰、氟、可溶性二氧化硅、三价铁离子低等与食管癌的高发有关[13]。研究表明，使用深井(深度>100米)作为水源与食管鳞状细胞癌的发生呈负相关[14]；在林州，使用自来水以外的饮用水源会增加患食道癌的风险[15]，饮用不同类型地下水居民食管癌的发病率不同，即山泉水>浅层地下水>深层地下水[16]。

本研究发现，接触农药是食管癌发生的危险因素。研究表明，由于DNA和染色体损伤，一些杀虫剂，如重氮农有机磷、马拉硫磷和草甘膦除草剂，具有很强的遗传毒性[17]。与没有农药/清洁剂中毒的患者相比，农药中毒患者患食道癌的风险明显更高[18]。有动物研究表明，它们具有强烈的细胞氧化应激反应，草甘膦除草剂对咽后和食道的损害比其他农药更严重[19]。本研究发现，堆制农家肥是食管癌发生的危险因素，其原因可能为在农家肥堆制发酵过程中产生了亚硝胺等有害物质，但由于尚未有相关报道，具体需要进一步研究。

总之，本研究发现，食管癌的发生与多种社会环境相关，其中农村/城市人群、受教育程度、婚姻状况、劳动强度、是否接触农药、饮用水是食管癌发生的危险因素。这些因素可从多个环节如物质因素、生活方式、生活条件及心理影响食管癌的发生，但具体机制尚需进一步研究。