陈明治疗功能性便秘用药规律研究*

石雪晶，陈明

北京中医药大学，北京 100029

功能性便秘(functional constipation，FC)是临床上较为常见的胃肠道功能性疾病，一项多地区大样本的调查显示，FC发病率为6%[1]。随着现代人饮食结构改变、生活节奏加快、社会心理转变，其发病率呈逐年增加趋势。西医治疗功能性便秘多以泻剂、促动力剂治疗为主[2]，存在有效率低、停药易反复等缺点，尤其是长期使用泻剂易导致肠道黑变病，增加导致大肠癌的危险性[3]。中医辨证论治，治病求本，日益探索出既可改善功能性便秘症状，又可缓解焦虑、急性心肌梗死、脑血管等并发症的治法，具有不良反应小、药物依赖弱、远期疗效显著等优点[4]。

陈明教授是首都名中医，国家级重点学科中医临床基础专业学术带头人，醉心中医经典，擅长用“辨证知机论”“古今接轨论”等学术思想治疗内外妇儿各科诸疾，在功能性便秘的临床治疗上颇有心得，疗效显著。本研究收集整理陈明教授治疗功能性便秘的有效医案，基于可视化性强、可进行多维数据统计分析的R软件平台，对病案中的处方进行方剂频次、药物频次、剂量、关联规则、聚类等分析，以期为功能性便秘的临床用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源选取2019年1月至2022年1月陈明教授于北京中医药大学国医堂门诊部、北京弘医堂中医医院、北京丰台医星中西医结合医院诊治的病案，共计125份，涉及患者69例，其年龄分布为8～88岁，其中8～35岁3例，36～59岁26例，60～88岁40例。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考功能性便秘的罗马Ⅳ标准[2]。中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会制定的《慢性便秘中医诊疗共识意见》[3]。

1.3 纳入标准①陈明教授开具口服中药，且纯中医治疗；②符合功能性便秘罗马标准、中国慢性便秘诊断标准；③病案记录完整，包括年龄、性别、症状、就诊日期、处方等信息；④病案显示复诊或随访，疗效确切且安全(具体标准如：服药后大便次数增加或减少，或费力感减轻，或大便黏度减轻，或大便转成形等)。

1.4 排除标准①主治病症非功能性便秘或合并其他系统严重疾病；②重复录入的医案。

1.5 数据录入在如实记录陈明教授诊治病案的基础上建立access数据库，由多人核对输入病案，再按照“便秘、二便不利、排便困难”等关键词进行病案检索，依据标准汇总病案样本，随后录入到Excel表中，经复查核对后建立本研究数据库。

1.6 数据规范化依据《中华人民共和国药典》[5]《中药大辞典》[6]，对病案中的药物名称，以及药物的四气、五味、归经进行规范，形成两份数据：一份标明药物的炮制方法，如炙紫菀、麸炒白术，用于药物频次、关联规则、聚类的分析；一份不标明炮制方法，统一标准与《中华人民共和国药典》目录相对应的中药名，如将麸炒白术、白术统一为白术，以用于四气、五味、归经的分析。两份数据分析独立开展，以期最大程度还原临床所用药物的情况。

1.7 数据分析方法采用R软件(Version：4.1.2)进行描述性统计和数据挖掘。描述性统计包括方剂频次、中药频次、剂量等，数据挖掘采用关联规则和聚类分析。

2 结果

2.1 常用方剂频次统计结果显示，在全部125个病案的处方中，使用频次≥4次的方剂有11首，见表1。

表1 方剂使用情况统计(频次≥4次)

2.2 药物类别与频次统计结果显示，所有病案处方中共包含123味中药，其中使用频次≥17次的高频中药有24味，共使用1 284次，占比达81.63%；高频药物中，补虚药占全部药物的31.21%，理气药占比为35.28%，通便药占比为15.19%；使用频次排名前10位的药物依次为：白术、乌药、焦槟榔、枳壳、瓜蒌、黄芪、肉苁蓉、当归、玄参、白芍、火麻仁，有8味中药属于功效排名位于前列的补虚药、理气药，见表2。

表2 高频药物类别及分布情况(频次≥17次) (次)

2.3 高频药物剂量对高频药物的使用剂量进行统计[7]，对部分结果进行展示，见图1。白术、黄芪等健脾益气药的平均使用剂量最大，多为40～60 g，瓜蒌、乌药、枳壳等行气导滞药的平均使用剂量较小，多为10～30 g，苦杏仁、紫苏叶等开宣肺气药的平均使用剂量最小，多为4～10 g。

图1 部分高频药物剂量展示图

2.4 关联规则分析在Rstudio中运用Apriori算法，对高频中药(频次≥17次)进行关联规则分析。以支持度为横坐标，选定其最小值为0.3，以置信度为纵坐标，最小值设为0.8，以点的颜色深浅区分提升度的大小，最小值为1(提升度>1即代表二者有相关性，圆点的颜色越深，表示关联性越强)，对处方中的药物绘制散点图，见图2。可见有413对符合要求的药物组合。绘制药对组合矩阵图，可看出lift值较高的组合以补虚药、理气药为主，详见图3。

图2 基于Apriori算法，支持度>0.3的药物的置信度与lift值

图3 基于Apriori算法，支持度>0.3、置信度>0.8的lift值较高的相关组合

在支持度为0.5，置信度为0.8的条件下，共挖掘出55对核心药物组合，对二阶、三阶、四阶规则下的药物组合进行展示，当关联规则>20条时，只取前20条结果[8]。最终得到二阶规则14组，按置信度降序排列；三阶规则20组，四阶规则10组，二者均按支持度降序排列，详见表3、表4、表5。(例如，“枳壳-白术，置信度为0.704，支持度为0.957”，表示枳壳与白术同时出现的概率为95.7%，枳壳出现时白术出现的概率为70.4%。焦槟榔，乌药，枳壳-白术，支持度为0.608，置信度为1，表示4味药同时出现的概率为60.8%，前3味药出现时，第4味药一定会出现。)

表3 基于Apriori算法支持度>0.5、置信度>0.8的二阶关联规则

表4 基于Apriori算法支持度>0.5、置信度>0.8的三阶关联规则

表5 基于Apriori算法支持度>0.5、置信度>0.8的四阶关联规则

R语言可通过网状图将数据挖掘的结果直观地展示出来，如图4、图5所示，当支持度逐渐增加时，药物数量逐渐减少，进而显示出核心药物的组合。当支持度>0.7时，可看出核心药物组合为白术、枳壳、焦槟榔、乌药。

图4 基于Apriori算法，支持度>0.5的药物关联规则整体构图分析

图5 基于Apriori算法，支持度>0.7的药物关联规则整体构图分析

2.5 聚类分析运用K-means算法对使用频次≥17次的24味高频中药进行聚类分析，结果见图6。聚类一方为麻黄、苦杏仁、桔梗、紫苏叶、升麻、决明子、大黄、枳实、厚朴、炒莱菔子；聚类二方为地黄、玄参、麦冬、火麻仁；聚类三方为枳壳、白术、焦槟榔、黄芪、乌药、瓜蒌；聚类四方为当归、白芍、川牛膝、肉苁蓉。

图6 K-means聚类结果

运用silhouette函数根据聚类的结果绘制轮廓图，检查聚类结果是否合理，见图7，未见负值，聚类合理。

图7 运用silhouette函数绘制轮廓图

3 讨论

功能性便秘，以排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要症状[2]，为现代西医病名，中医将其归为“便秘”“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴。

3.1 以补立论，寓通于补本文将病案中治疗功能性便秘的高频药物分为三大类：补虚药(健脾益气药、滋阴养血药)、理气药(行气导滞药、开宣肺气药)、通便药(润燥通便药、泻下通便药)。统计结果显示，补虚药与理气药占全部药物的比重最高，均超过1/3，通便药占比最少，仅占1/6左右。陈明教授认为，功能性便秘具有病程较长、病症易反复、病因多虚实夹杂、患者年龄偏大的临床特点，故临证时应辨明不同病程中的虚实，灵活地将补虚药与理气药作为主力配伍使用，尤宜注重补虚这一关键点，以达到便通而不伤正气之功。若燥屎已成，当用则用是通便药的正途，切不可贪一时泻下之快，而频频用大黄等泻下通便药，只会造成通而复结，屡通屡结，徒伤正气之结局。

3.1.1 健脾益气，行气导滞据临床观察可知，部分功能性便秘患者以排便费力、便质不干为主要症状，其病机主要为脾气虚弱，无力推动大便下行。大便滞于肠内，又易使无形之气与有形之便交织，加重气虚之证，便更不得下。故陈明教授临证多将健脾益气药与行气导滞药相使而用，补上以通下，高频药物的功效统计结果显示二者合计占比高达36.43%。位居方剂使用频次第1位的枳术丸正是此思路的体现。枳术丸原载于《脾胃论》，白术二两为君，枳实一两为臣。因枳壳与枳实性味归经相同，但枳实行气破气之力较大，恐伤正气，故陈明教授常用行气之力较为温和的枳壳，遇气滞重者则易枳壳为枳实，所谓“有故无殒，亦无殒也”。当支持度>0.7、置信度>0.8时，关联规则的网状图可见，枳壳、白术、焦槟榔、乌药为核心药物组合，亦验证了枳壳与白术极强的关联性。

当支持度>0.5时，可扩展出更多符合临床应用的药物组合。据二阶、三阶、四阶的关联规则结果显示，枳壳、白术、黄芪、乌药、焦槟榔、瓜蒌6味药，不论何种组合，皆呈现出具有较强的关联性，且都可从医理做出合理解释。如黄芪-白术，此组合均为补气药，共用可增强健脾益气之功，中气足则排便有力；黄芪、白术-焦槟榔，此组合为补气药配伍理气药，既补益中气，使其推动有力，又专下肠胃之积，通补结合；白术、黄芪、焦槟榔-乌药，此组合甘温能补，辛温能散，乌药既可助焦槟榔疏散凝滞，又可温肾散寒，使其温中有通，二便得利。聚类结果显示，聚类三方即由枳壳、白术、黄芪、乌药、焦槟榔、瓜蒌组成。陈明教授将其命名为加味枳术丸，白术、黄芪专于补益脾气，枳壳、乌药、焦槟榔、瓜蒌专于行气导滞，两类药相使而用，可达便通而不伤正气之功，是补益脾气，兼以行气导滞思路的最佳体现。

辨证精准，配伍已明的前提下，药物的剂量亦是处方是否能起效的关键[9]。剂量统计结果显示，白术、黄芪作为补气药，平均用量较大，分别为58 g、48 g。瓜蒌、乌药、枳壳、焦槟榔作为理气药，平均用量较小，分别为29 g、27 g、14 g、12 g。可见补气药的用量多倍于理气药，再次验证部分功能性便秘以气虚为本，气滞为辅的病机。陈明教授用大剂量的补气药配伍小剂量的理气导滞药，佐以小剂量的润燥滑肠药，寓通于补，亦证明依照特定剂量配伍的聚类三方才能发挥其功效。此外，临床与实验研究表明，大量白术可促进肠道蠕动，且白术配伍枳实等理气药通便效果尤佳[10-12]，为本研究结论提供支持。

3.1.2 滋阴养血，润燥通便临证可见，部分功能性便秘以便质干而难下为特点，其病机多责之于肠燥津亏，亦夹杂肝肾之阴不足及脾阴不足。从这一类病机切入，陈明教授常将滋阴养血药与润肠通便药配伍使用，滋阴以润肠，高频药物的功效统计结果显示二者合计占比高达33.06%。聚类四方：当归、白芍、川牛膝、肉苁蓉，由济川煎化裁而成，此方可滋肝肾之阴，又可温补肾阳，从源头增津液与气力，使大便濡润易下。其中，白芍位于药物频次统计第10位，亦可滋养脾阴。脾阴本质为营，《素问·宣明五气》云：“脾藏营。”白芍敛营阴而益营气，实为补脾阴之要药[13]。麻子仁丸即是用白芍功专补养脾阴，再与小承气、火麻仁、杏仁相合，共奏泻胃热、养脾阴、润肠燥之功，标本同治[14]。聚类二方：地黄、玄参、麦冬、火麻仁，由增液汤加火麻仁组成，可直接增加肠腑津液以通便。故临床若见大便费力难下且质干，可将聚类二方和四方加减化裁使用，即在滋肝肾之阴或滋脾阴的基础上合用润肠通便药，亦可与聚类三方相合，气阴皆补，更易奏效。此外，临床与实践研究表明，以增液汤或济川煎为底方治疗津枯肠燥型的老年功能性便秘效果肯定[15-16]。

3.2 重视宣通，提壶揭盖中西医对功能性便秘的病位认知较为一致，均认为病位在肠道，西医多采用直接作用于肠道的疗法[2]，但中医认为肺与大肠相表里，脏腑相通，可上宣肺气以通便，即所谓“提壶揭盖”之法，体现了中医整体观的思维模式。临床上，陈明教授将宣肺药加入行气导滞药与通便药中，宣上从而通下。如聚类一方：麻黄、苦杏仁、桔梗、紫苏叶、升麻、炒莱菔子、枳实、厚朴、大黄、决明子，前5味均归肺经，用量较小，多为4～10 g，取其清轻宣降肺气之功；后5味多归脾胃、大肠经，直接作用于病位，行气导滞以通便，用量多为8～15 g。

聚类一方中麻黄、杏仁为宣降肺气的经典组合，源于《伤寒论》中的麻黄汤，后世《太平惠民和剂局方》将其化裁为三拗汤，去桂枝，只取麻黄、杏仁、甘草三味，使其更专注于宣降肺气。大黄、厚朴、枳实三味药则因病机的不同被赋予不同的剂量，若燥屎初结肠胃，则应泻热通腑，行气导滞，用小承气汤，以大黄为君且用量较大；若气滞较重，腹满疼痛，则应着重行气通腑，运用厚朴三物汤，厚朴为君且用量较大。方剂统计结果可见，陈明教授多用厚朴三物汤以理气消滞，少用小承气汤以泻下通结，暗合通便药使用较少之结论。临证若见大便费力难解且质干，可用此聚类一方加减；若大便排出困难，但质不干或黏滞不爽者，则可临证化裁麻黄汤合聚类四方的加味枳术丸[17]。

3.3 选药精当，一药多用功能性便秘病位在肠，但其病机复杂，多非一脏一腑之病，临床用药若能在抓主症的基础上，选取一药多功的药物，既能提高用药的准确性，增强疗效，又可减轻患者的经济负担。据频次结果分析可见，乌药、瓜蒌居于前5位，陈明教授临证喜用二者，主要因其一药多功，可治主症，可缓兼证。其中乌药味辛而温，温则能补，辛则能散，一可温补肾阳，命门火旺则大便蠕动加快，同时加强肾阳蒸化之力，使津液分布有度，减小便之频，增大便之液；二可疏通气机，行气散结，理胃肠之气滞。瓜蒌可滑肠以通便，亦可清肺胃之热而化痰，利气散结以通胸膈痹塞。

综上，陈明教授认为补虚药与理气药应作为治疗功能性便秘的主力，以补立论，寓通于补，其中健脾益气药多与行气导滞药相使而用，前者剂量偏大，后者剂量偏小；滋阴类药物除润肠通便药外，应注重使用滋补脏腑之阴的药物，如入肝肾之阴、脾阴的药物。因肺与大肠相表里，故从整体论治，运用提壶揭盖法宣上通下亦是常法。同时，选药时考虑一药多用，亦是治疗中的点睛之笔。本研究的不足之处在于，纳入的样本量有限，研究结论需要更大的样本量进行验证。另外，未能将症状与药物进行直接关联分析，故后续需进行更深层次的数据挖掘，以期更好地为临床治疗功能性便秘提供参考。