消化道清洁预防ERCP术后胆道感染的作用及机制分析

苏彬，刘森，娄兴旖△

（1.承德市中心医院内镜室，河北 承德 067000；2.云南省第一人民医院消化内科内镜中心，云南 昆明 650032）

0 引言

内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是 一种介入手术，主要通过十二指肠镜进行，往十二指肠降部插入镜头，找到十二指肠乳头，将造影剂注入，使胰胆管在X线下显影来判断其结构有无狭窄，确定病灶位置和范围。在胆胰疾病的诊治中，临床将该技术作为主要方法，应用较为广泛，其所带来的创伤较小，用时较短，患者术后恢复快，在临床中有比较显著的应用优势。在内镜技术逐渐发展成熟的情况下，ERCP术的安全性也得到了保证。在我国，胆胰疾病有较高的发病率，医院收治的此类疾病患者数量逐年增加，其中尤以胆管结石为多。随之而来的临床中ERCP术也得到了越来越广泛的应用。但不可否认的是，不论是何种手术，都带有侵入性，ERCP术也不例外，患者在接受此项手术后仍有出现感染等并发症的可能[1]。对影响ERCP术后感染的危险因素进行分析非常必要，因为ERCP术操作相对复杂，需要反复进出配件，又加上患者本身存在感染性疾病如化脓性胆管炎等，一旦某个细节注意不到，很容易给患者造成负担。报告称[2]，大约16.5%的ERCP术患者术后会发生胆道感染，且高位胆道梗阻者发生概率比低位胆道梗阻者明显更高。现医学界暂无经济实用、副作用少、操作简单、有效、明确的方式来降低ERCP术后胆道感染发生率。有学者提出，术前给予抗生素干预，对术后胆管炎发生率有降低效果[3]，但目前针对此点也暂无定论。也有报告显示[1]，加强口腔护理可达到降低胆道感染概率的目的，此机制也不详细。近年本院临床尝试采用消化道清洁预防的方式进行干预，取得了一定成果，本研究进行了详细的探究与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机从本院2019年4月至2020年11月收治的ERCP术诊疗患者中抽取200例纳入到讨论中，用随机数字法将其分对照组100例和观察组100例。对照组：梗阻部位：低位53例，高位47例；梗阻性质：恶性45例，良性55例；年龄51-68岁，平均为（57.69±1.36）岁，女性、男性各48例、52例；观察组：梗阻部位：低位54例，高位46例；梗阻性质：恶性46例，良性54例；年龄52-69岁，平均为（57.65±1.32）岁，女性、男性各49例、51例。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：①血清总胆红素指标≥34.2μmol/L（术前）；②白细胞指标、体温等正常；③均签字接受此次干预方式；④术前影像学检查（CT、超声）得到确诊。排除标准：①术前3d体温＞37.5℃；②胆道感染者；③胆管插管失败、内镜无法到达十二指肠主乳头部位；④精神、智力无法配合者。

1.2 方法

对照组术前用生理盐水漱口，术中明确主乳头后，将40ml生理盐水从内镜钳道注入，冲洗主乳头附近、十二指肠降段肠腔、内镜钳道。观察组术前用生理盐水漱口，术中用阿米卡星溶液8%（生理盐水100ml+0.8g硫酸阿米卡星）冲洗，冲洗方式和位置同对照组。

1.3 指标判定

记录患者术后胆管炎发生状况，胆管炎判定标准[4]：①存在恶心呕吐、腹痛症状；②体温≥38℃；③白细胞指标≥10.0×109/L，并排除腹腔感染、呼吸道感染、急性胰腺炎等病变诱发的腹痛、发热症状。

十二指肠主乳头插管前，采集标本1，内镜操作前，采集标本2，内镜操作完成时，采集标本3，细菌培养，明确其细菌阳性状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用（%）表示，并行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胆管炎发生率比较

观察组胆管炎发生率（2%）低于对照组（13%），组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者胆管炎发生率比较[n(%)]

2.2 两组细菌阳性率比较

观察组十二指肠主乳头部位、内镜操作前、内镜操作后检测的阳性率（5%、5%、6%）低于对照组（20%、21%、26%），组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组细菌阳性率比较[n(%)]

3 讨论

胰胆管疾病在当前有较高的发病率，对人们的正常生活造成不良的影响。因此，一旦患病后应对患者给予及时有效的治疗，为患者采取安全的措施则是当前医学界需要考虑的重要问题。

临床传统的治疗胰胆管疾病的方法为开腹手术，该种手术方式会给患者机体带来较大的创伤性，而且手术所需费用较高，患者所面临的经济负担较重。医疗技术的不断发展进步带来了越来越多的微创手术方式，当前针对胰胆管疾病，ERCP术已经得到了较广泛的应用，其有效避免了传统开腹手术的一系列弊端，可使疾病的治疗效果进一步提升，患者在术后可得到更快速的恢复。然而该项手术对于操作有着更精细的要求，因而难度较大，术后也有并发症发生的风险，常见的并发症如胆道出血[5,6]，若及时采取急诊内镜治疗，可达到良好的止血效果，而一旦止血不及时或者失血量过大会导致患者血红蛋白、血压下降，引发休克甚至是死亡的后果[7]。急危重症患者由于机体免疫力低，本身又存在感染性疾病，如化脓性胆管炎，所以在进行操作的时候要注意到各个细节，包括手术器械、周围环境、术前应用抗生素、术中留取感染性胆汁做药敏等。

报告显示[8]，健康人体中口咽部革兰阴性菌非常少，而住院患者接受口咽部革兰氏阴性菌检测，其检出率大约为75%。正常状况下，胃部与近端小肠往往为无菌状态，或正常菌群仅少许，但住院患者的胃部与近端小肠部位定植致病菌则较多。ERCP手术器械（内镜等）必经之路则为口咽部、近端小肠部位，此部位致病菌可能会对手术器械造成污染，并粘附在手术器械上进入到人体中，诱发胆道感染，加大术后感染危险性。

ERCP术后出现胆道感染的危险因素有很多，胆道梗阻则为高危因素之一，特别是高危梗阻性黄疸者[9,10]，其自身免疫力差、肝管间相互不交通、胆管病变复杂、血胆红素高，尤其是全身综合条件差高位胆道梗阻或肿瘤晚期患者，术后发生胆管炎的概率更大，甚至死亡。且针对高危胆道梗阻者，实施ERCP手术时，操作难度大，且手术需多种附件协助，手术器械附件频繁进出胆道，可能会损伤胆管壁。当前，有很多关于磷霉素和阿米卡星雾化制剂治疗呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）疗效的研究。有研究者对阿米卡星/磷霉素溶液在机械通气患者中的药代动力学进行评估，发现气管抽吸液中有极高的药物浓度。还有研究分析了阿米卡星磷霉素吸入系统治疗VAP的安全性和有效性，尽管结果中没有关于提高VAP治愈率的记录，但其能够对气道内细菌载量发挥有效的清除作用。在阿米卡星用量较大时，要注意其肾毒性的发生，特别是对老年患者和肾功能不全的患者。有研究对雾化阿米卡星药代动力学特点进行分析，发现在阿米卡星吸入剂量较大的情况下，患者血清药物浓度也较低，所以雾化吸入阿米卡星是一种安全的治疗VAP的方法。而利用阿米卡星含漱清洗预防消化道菌群带入胆道未见报道。在本研究中经过生理盐水+阿米卡星含漱清洗预防后，观察组胆管炎发生率低于对照组；观察组十二指肠主乳头部位、内镜操作前、内镜操作后检测的阳性率低于对照组。以往报告显示，抗生素溶液联合口腔护理冲洗内镜钳道和肠道，可显著降低ERCP术后胆管炎率，但目前暂不完全明确具体机制，可能因冲洗干预，对肠道寄生菌数量有降低效果，降低手术器械污染性，进而避免手术操作时将细菌带至胆管中。本研究中共讨论200例患者，结果显示，观察组胆管炎发生率（2%）低于对照组（13%），观察组十二指肠主乳头部位、内镜操作前、内镜操作后检测的阳性率（5%、5%、6%）低于对照组（20%、21%、26%）（P＜0.05），表明消化道清洁预防干预可显著降低ERCP术后胆道感染概率，且报告结果与以往报告结果相符。但需注意，本研究中所检测样本仅采集了3个时间点标本，做有氧细菌培养，未对厌氧菌进行培养，此因十二指肠、胃口主要存在有氧菌，厌氧菌非常少。其次，手术过程中需持续将空气灌注到肠道中，无法满足无氧状态，因此，不满足厌氧菌采集标准，且培养过程较为复杂、费用高。条件成熟，可将此点作为重点讨论内容。目前认为，肝胆受到损伤是引发ERCP术后血流感染的危险因素[11,12]，首先，ERCP术操作可能会在一定程度上损伤括约肌生理功能，导致十二指肠内容物反流，使胆管梗阻加重[13,14]，促进微生物繁殖，诱发肝脏胆血屏障出现障碍，导致血流感染发生[15,16]；此外，内镜下置入支架利于微生物贴壁生长，微生物进一步分泌各种酶形成复合物沉积，堵塞胆道，使血流感染风险加大。

综上，ERCP术患者接受生理盐水漱口后，再给予消化道清洁预防干预，可避免手术操作时将微生物带入到胆管，进而降低胆道感染概率，提升诊疗安全性。