两种不同动静脉内瘘术式的疗效观察

魏云彪，白敬恩，杨静，李宏，张建荣

（山西省吕梁市人民医院肾内科，山西 吕梁 033000）

0 引言

据报道，目前我国有200 万左右的终末期肾脏病患者，到2030 年将会达到500 万以上。最终终末期肾脏病患者都需要进行肾脏替代治疗，目前最主要的肾脏替代治疗方法是血液透析。要顺利地进行维持性血液透析治疗，就必须要有合适的血管通路。自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula ,AVF）因具有操作简单、费用低、流量充足、长期通畅率高、并发症少等优点，是目前维持性血液透析患者使用最多、较为理想的永久性血管通路。

因为容易引起手部缺血及肿胀手等并发症，传统的端端吻合术及侧侧吻合术，现在临床已很少使用或已基本不使用。动静脉端侧吻合术很好地保证了桡动脉的连续性，静脉斜行切口增大了吻合口大小，改善了内瘘流量，故目前临床实践工作中最常用的AVF 术式是腕部桡动脉与头静脉端侧吻合术。此种手术方式具有实施较为简便，并且安全性较高，且术后出现不良反应的概率相对较低以及血管通路长久等优点，但在临床使用过程中会因各种原因出现功能下降或丧失，其中最常见的原因为内瘘狭窄或血栓形成。如何减少内瘘狭窄、血栓等并发症，能够更长久有效地使用AVF，一直都是血管通路医生努力思考的问题。在不断的临床实践中，通路医师探索出改良的动静脉端侧吻合方法，吻合前对静脉血管进行液压扩张，并纵行剪开，明显扩大了吻合口直径，缩短了内瘘成熟时间，对于管径较细的血管也能提高手术成功率[1-4]。基于此，本研究对两种不同动静脉内瘘术式进行对比分析，从而更好地为患者提供临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院行动静脉内瘘手术的90 例终末期肾病病人进行研究，随机分为对照组、研究组，每 组45 例。对 照 组 男25 例、女20 例；平 均 年龄(48.42±5.73)岁。研究组男23 例、女22 例；平均年龄(48.68±5.38)岁。两组患者基线资料差异无统计学意义，P＞0.05，有可比性。

纳入标准：具备血液透析条件；静脉直径≥2.0mm，术侧肢体近心端深静脉及中心静脉不存在狭窄、血栓病变；动脉直径≥1.8mm；前臂ALLEN试验阴性；预期存活期＞1 年。

剔除标准：中心静脉狭窄者；凝血功能存在问题者；心衰不能平卧者；顽固性低血糖、低血压者；精神疾病不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

两组患者术前均使用彩超对手术区域的动静脉认真检查，评估动脉和静脉血管条件是否符合手术要求。动脉血管检査内容包括检查锁骨下动脉、桡动脉、尺动脉有无狭窄或闭塞，重点测量桡动脉的管径，检查血管走向及血管壁有无血栓及钙化等；静脉血管检查应包括整个上肢静脉，一般从锁骨下静脉开始，依次检查上肢静脉血管。重点检查头静脉，测量头静脉的血管内径，并用记号笔体表标记其走向及位置，另外如有粗大的静脉分支，也需一并做出体表标记，以便手术医生根据血管的位置及动静脉间的距离选择切口位置，确定切口大小，制定手术方案。观察手臂有无肿胀情况，如有则等到肿胀消除后再行手术，以免影响手术操作及术后效果。两组患者均采取平卧位，术侧上肢外展，对手术区域按规范要求消毒、铺单，并用1%的利多卡因进行局部浸润麻醉。

1.2.2 对照组

患者行传统端侧吻合术：取距离桡骨茎突上2-3cm 处头静脉与桡动脉之间行3-5cm 的纵行切口，切开皮肤、分离皮下，游离头静脉2-3cm 备用，切断静脉，结扎静脉远心端，用1:500 的肝素生理盐水冲洗近心端血管管腔，检查血管是否有狭窄及扭转。触摸至桡动脉搏动后打开血管鞘，游离出桡动脉1-2cm，并阻断两端血流，然后在桡动脉上壁用小尖刀切开血管壁约6-8mm，用1:500 肝素生理盐水冲洗管腔，观察有无血栓、硬化的动脉内膜。采用7-0 PROLENE 无损伤缝合线采用端侧吻合方式连续外翻缝合头静脉与桡动脉，最后一针打结前再次用肝素盐水冲洗血管腔，排出管腔内空气后打结。缝合完毕后先打开静脉血管夹，后打开动脉两端血管夹，观察吻合口处有无漏血、吻合口形态是否良好，触摸吻合口是否有震颤。如果吻合口有少量渗血，可以用干纱布轻压数分钟后即可，一般无需补针。同时，进一步观察近心端静脉是否被周围组织压迫，有无静脉侧枝牵拉或纤维缩窄环，如有及时解除组织压迫、结扎分支、松解缩窄环，有利于内瘘成熟。最后缝合皮肤及皮下组织，注意不能缝合过紧，以免压迫血管，影响血流。

1.2.3 研究组

患者行改良端侧吻合术：取距离桡骨茎突上2-3cm 处头静脉与桡动脉之间行3-5cm 的纵行切口，切开皮肤，分离皮下，游离头静脉2-3cm 备用，切断静脉，结扎静脉远心端，用1:500 的肝素生理盐水冲洗近心端血管管腔，检查血管是否有狭窄及扭转，同时对静脉血管进行液压扩张，在头静脉侧壁纵行剪开6-8mm 备用，整个实施过程中尽可能避免使血管内膜出现损伤。触摸到桡动脉搏动后切开血管鞘，游离出桡动脉1-2cm 备用，整个操作过程应注意避免损伤神经、动脉分支及与桡动脉伴行的静脉，防止术后出现手部麻木、疼痛、缺血等症状。然后阻断桡动脉两端血流，在桡动脉上壁用小尖刀切开血管壁约6-8mm，用1:500 肝素生理盐水冲洗管腔，观察有无血栓、硬化的动脉内膜。使用7-0 PROLENE无损伤缝合线采用端侧吻合方式连续外翻缝合头静脉与桡动脉，最后一针打结前再次用肝素盐水冲洗血管腔，排出管腔内空气后打结。缝合完毕后先打开静脉血管夹，后打开动脉两端血管夹，观察吻合口处有无漏血、吻合口形态是否良好、触摸吻合口是否有震颤。如果吻合口有少量渗血，可以用干纱布轻压数分钟后即可，一般无需补针。同时，进一步观察近心端静脉是否被周围组织压迫，有无静脉侧枝牵拉或纤维缩窄环，如有及时解除组织压迫、结扎分支、松解缩窄环，有利于内瘘成熟。最后缝合皮肤及皮下组织，注意不能缝合过紧，以免压迫血管，影响血流。

1.3 观察指标

手术后查看两组患者伤口是否出现渗血及肿胀，内瘘血管震颤和杂音情况，视内瘘具体情况监测记录两组患者的吻合口直径、头静脉直径、头静脉距表皮深度及内瘘血流量，并观察内瘘并发症发生情况，术后3 个月统计吻合口直径、内瘘成熟率、内瘘成熟时间、内瘘成功率及并发症发生率。手术成功标准：完成手术缝合后吻合口没有渗血、吻合口和瘘体可扪和血管震颤，且能听到血管杂音则认定手术成功。内瘘成熟的确定使用中国血液透析用血管通路专家共识(第1 版)作为依据[5]：测定内瘘自然血液流量＞500ml/min，血管直径＞5mm，距离表皮深度＜6mm；便于穿刺，在透析全过程里实际泵控血流量＞ 200ml/min，可以实现每星期2-3 次的血液透析。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组手术效果比较

具体见表 1。

表1 两组患者手术效果比较 [±s，n（%）]

表1 两组患者手术效果比较 [±s，n（%）]

组别 n 吻合口直径（mm) 术后3 月内瘘成熟 内瘘成熟时间（d） 手术成功研究组 45 7.12±0.21 42（93.33） 32.35±5.23 44（97.78)对照组 45 5.51±0.12 37（82.22） 36.74±5.48 40（88.89)t/χ2 44.653 28.900 -3.888 37.098 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组并发症发生情况比较

具体见表 2。

表2 两组患者治疗后的并发症发生率比较 [n，n（%）]

3 讨论

随着慢性肾脏病的发病率逐年升高，终末期肾脏病患者的数量越来越多，对于终末期肾脏病患者主要肾脏替代治疗方案有肾脏移植、腹膜透析、血液透析三种。随着医保政策的完善，透析费用降低，且血液透析治疗技术不断进步和更新，选择血液透析治疗的患者越来越多，具备一条方便、经济、永久、并发症少的血管通路对于血液透析治疗十分关键。对于自体血管条件相对较好的患者，AVF 成形术可满足这一条件。动静脉内瘘的优质与否，对于血液透析治疗的疗效有较为明显的影响。现阶段，实际治疗中多应用桡动脉-头静脉端端、端侧及侧侧吻合术，其中端侧吻合术既保证了桡动脉的连续性，又降低了肿胀手发生率，具有操作简单方便、血管通畅率高的优势，成为现阶段最为多见的动静脉内瘘术。但这种动静脉内瘘成形术比传统端侧吻合术对血管条件要求严格，导致一些血管较细的病人不能进行手术或者手术完成后情况不够理想，主要表现在术后吻合口狭窄、内瘘成熟不良等。近年来许多学者研究了改良端侧吻合术，就是改良端侧吻合法结合液压扩张静脉的动静脉内瘘术，人为扩大静脉内径，改善吻合口直径，减少了吻合口狭窄及手术完成后流量不充足等不良反应，较传统手术方法有一定的优越性。

据文献报道[6]，吻合口狭窄往往容易造成内瘘成熟不良及早期失功的状况，吻合口并非是简单由吻合血管的动脉血管平面和静脉血管平面组成，而是由动脉近端平面、动脉远端平面、动静脉吻合平面、静脉平面四个平面一起组成的“吻合口区”。改良端侧吻合方式在吻合前静脉注水充盈机械扩张静脉管腔，适当增加了静脉平面面积，而且沿扩大的管腔纵行剪开血管，增大了吻合面积，扩大了动静脉吻合平面面积，以至于扩大了4 个平面里的2 个平面面积，增加了内瘘的血流量，有利于促进内瘘的发育成熟。中国血液透析用血管通路专家共识(第2 版)[7]建议：最小动脉内径应≥1.5mm、静脉内径≥2mm(束臂后)可以较好地满足AVF 成型的准则。我们在实际治疗进行过程中，有时为使那些血管条件相对差的患者也能有建立AVF 的机会，对静脉血管内径1.5 mm 上下的静脉血管还是在尽力实施AVF 手术。在此类患者中，静脉注水机械扩张之后能够在一定程度内扩大静脉，并且能够利用增加纵行切口长度进一步提升内瘘吻合口径，以便于提高血液流量，促使血管通路成熟，提高患者AVF 成功的机会。由于目前积累病例数较少，故此次研究中未纳入此类病例，有待今后进一步总结分析。

AVF 建立之后, 部分范围内出现了一个高顺应性、低阻力的环境，血液流量及血管压力显著增加，血管壁剪切力迅速上升，血管壁对压力做出抵抗及应激反应，以至于造成代偿性血管重构及血管扩张，血管重构的状况对动静脉内瘘转归有着直接的作用, 理想的血管重构效果就是内瘘成熟,但存在问题或较差的血管重构往往会导致内瘘出现成熟障碍。血管重构存在于动静脉内瘘成熟、应用和不良反应产生的全过程[8,9]。在本研究中，采用改良端侧吻合结合液压扩张法动静脉内瘘术的研究组相比采用传统手术的对照组的吻合口直径大，内瘘成熟时间早，3 个月后内瘘成熟率高，且并发症发生率低。

4 结论

采取改良端侧吻合法结合液压扩张动静脉内瘘术，改善了吻合口直径，增加了内瘘血流量，内瘘成熟时间早，内瘘成熟率高，对血管状况较为不利的患者也能更好地保证手术顺利完成，且术后并发症少，能够为尿毒症晚期血液透析患者提供优质的血管通路，具有较高的临床应用价值及运用前景。