未分类嗜酸性肾细胞癌的重新分类

胡 娜，郭 雷，刘一雄，王映梅，张 静

未分类肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)并非一种独立的RCC类型，当肿瘤不能归入现有的已知RCC亚型或者罕见呈现单一型肉瘤样/横纹肌样组织学形态时，方可被诊断。未分类RCC占肾脏肿瘤的5%～7%，尽管关于其预后的报道有限，但多数报道认为该肿瘤常呈现侵袭性的生物学行为；其组织学谱系广泛，其中具有嗜酸性胞质的肿瘤最为常见。本文收集15例既往诊断为未分类嗜酸性RCC，对其临床病理学等特征进行观察，通过完整的免疫组化及必要的分子检测，最终一部分病例被重新分类，旨在提高对RCC组织类型的认识及免疫组化、分子检测等辅助手段的应用。

1 材料与方法

1.1 材料收集2012年1月～2021年6月空军军医大学第一附属医院病理科诊断为“RCC，未分类”的肾脏肿瘤切除/根治性肾脏切除病例，经3名高年资病理医师阅片，回顾性分析患者肿瘤组织的全部HE及免疫组化切片，筛选出嗜酸性RCC 15例，同时收集相应的临床资料，包括确诊年龄、肿块大小、WHO/ISUP核分级、美国癌症分期联合委员会(AJCC)肿瘤分期，并对患者进行随访。

1.2 方法肿瘤标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，镜下观察。CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-B、cathepsin K、ALK(5A4)、FH、SDHB、CK染色采用免疫组化EnVision法，TFE-3使用免疫组化SP法染色，DAB显色。CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、AlK(5A4)、PAX8、CK、TFE-B抗体购自福州迈新公司，2SC抗体购自北京博蕾德生物公司，cathepsin K抗体购自Abcam公司，FH、SDHB抗体购自Santa Cruz公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，实验同时设立阴性和阳性对照。例8行TFE-3重排FISH检测，TFE-3基因探针购自广州安必平医药公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

图1 嗜酸型嫌色细胞肾细胞癌:呈实性排列,瘤细胞体积较大,胞质丰富嗜酸,缺乏弥漫性典型的嫌色细胞肾细胞癌组织学形态;右下角图示CK7弥漫阳性,EnVision法 图2 嗜酸型嫌色细胞肾细胞癌:肿瘤呈腺样、筛状排列,局灶瘤细胞体积较大,胞质丰富嗜酸,可见双核、核周空晕以及核沟;右下角图示CD117弥漫阳性,EnVision法 图3 嗜酸性实性囊性肾细胞癌:肿瘤细胞呈实性排列,胞质丰富、嗜酸性,多核瘤巨样细胞多见,间质散布泡沫状组织细胞和淋巴细胞 图4 嗜酸性实性囊性肾细胞癌:肿瘤细胞胞质内可见紫红色颗粒/小球及空泡;右下角图示CK20部分阳性,EnVision法 图5 SDH缺陷型肾细胞癌:肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性,呈实性排列,核仁不明显,可见胞质内空泡及胞质内外黏液样物质,间质较多肥大细胞浸润;右下角图示瘤细胞SDHB缺失表达,EnVision法 图6 Xp11.2易位/TFE-3基因融合相关性肾细胞癌：肿瘤组织部分区域由透明细胞和嗜酸性细胞构成乳头状结构，部分乳头轴心具有玻璃样变；右下角图示瘤细胞TFE-3呈弥漫胞核阳性，SP法 图7 Xp11.2易位/TFE-3基因融合相关性肾细胞癌：FISH检测显示红绿信号分离 图8 高级别透明细胞肾细胞癌：肿瘤细胞胞质呈嗜酸性，局灶胞质透亮，可见纤细的血管间隔，呈腺泡样生长，间质大量中性粒细胞浸润；右下角图示瘤细胞CA9弥漫胞膜阳性，EnVision法 图9 未分类肾细胞癌/低级别嗜酸细胞性肾肿瘤：肿瘤细胞呈实性排列，细胞核级为WHO/ISUP 1级 图10 未分类肾细胞癌/高级别嗜酸细胞性肾肿瘤：肿瘤呈实性排列，胞质富含空泡，细胞核级为WHO/ISUP 4级，缺乏核分裂象及坏死

1.3 结果判读免疫组化染色结果以肿瘤细胞呈棕黄色着色为阳性，其中CK7、vimentin、CK、p504S、CK20、cathepsin K、FH、SDHB为胞质着色；CD117、CD10为胞膜和(或)胞质着色；TFE-3、PAX8为胞核弥漫着色；TFE-B和ALK(5A4)为胞质和(或)胞核着色；2SC为胞核和胞质着色。弥漫阳性是指阳性细胞占比≥50%，局灶阳性是指阳性细胞占比<50%。TFE-3探针的X染色体着丝粒探针标记绿色荧光，TFE-3端粒一侧标记红色荧光，>40%的肿瘤细胞出现红绿信号分离时，被判读为TFE-3基因重排。

2 结果

2.1 临床特征15例患者平均年龄45岁(24～75岁)，其中女性9例，平均年龄50岁(33～75岁)；男性6例，平均年龄38岁(24～62岁)。肿瘤平均最大径5.3 cm(1.2～12 cm)；WHO/ISUP核级：1级4例、2级2例、3级8例、4级1例。肿瘤病理分期：pT1a期5例、pT1b期6例、pT2a期1例、pT2b期1例、pT4期2例。1例透明细胞RCC(clear cell RCC, CCRCC)和1例Xp11.2易位/TFE-3基因融合相关性RCC(Xp11.2 translocation/TFE-3 gene fusion associated RCC, TFE-3 RCC)淋巴结转移，其余均无淋巴结转移和远处转移。12例患者获得随访，平均随访时间41个月(11～106个月)，死于疾病者1例(表1)。

表1 15例嗜酸性未分类肾细胞癌的临床病理特征及免疫表型

2.2 结果评估及分类15例中9例(60%)被重新分类，包括5例嗜酸型嫌色细胞RCC(chromophobe RCC, ChRCC)，嗜酸性实性囊性RCC(eosinophilic solid and cystic RCC, ESC RCC)、SDH缺陷型RCC(SDH-deficient RCC, SDH RCC)、TFE-3 RCC、高级别CCRCC各1例；6例仍无法分类，其中1例符合低级别嗜酸细胞性肾肿瘤(low-grade oncocytic tumor, LOT)、5例符合高级别嗜酸细胞性肾肿瘤(high-grade oncocytic tumor, HOT)。

例1～5被重新归类为嗜酸型ChRCC，患者平均年龄52岁(38～61岁)，其中4例为女性。肿瘤最大径平均4.1 cm，大体界限清楚。镜下均缺乏弥漫性典型的ChRCC特征(胞膜显著，胞质呈网状、淡染，胞核不规则皱缩，似“葡萄干样”，可见双核及核周空晕)，4例以实性结构为主，肿瘤细胞体积较大，胞质丰富嗜酸(图1)；1例呈腺样、筛状排列(图2)；5例局灶可见典型的ChRCC特征，部分肿瘤细胞可见核沟、核内包涵体及胞质内空泡。除1例CK7局灶阳性外，其余病例CK7和CD117(图1、2)均弥漫阳性。

例6为33岁女性，肿瘤最大径6.5 cm，界限清楚，实性为主，局灶区域可见出血、囊性变。肿瘤细胞呈实性排列，胞质丰富、嗜酸性，多核瘤巨样细胞多见，胞质内可见紫红色颗粒/小球及空泡，间质散布泡沫状组织细胞和淋巴细胞，血管较丰富，局灶囊性变(图3、4)。CK20部分阳性(图4)，CK7/CD117阴性，被重新归类为ESC RCC。

例7为24岁女性，肿瘤呈灰白、灰红色，界限清楚。肿瘤细胞呈实性片状排列，胞质丰富、嗜酸性，可见空泡及胞质内外黏液样物质，核仁不明显，间质较多肥大细胞浸润，SDHB呈缺失性表达(图5)，CK7/CD117阴性，被重新诊断为SDH RCC。

例8为30岁男性，肿瘤最大径为7.5 cm，呈多彩状，可见出血和坏死。肿瘤由胞质丰富的嗜酸性细胞与少许透明细胞构成乳头状结构，部分乳头轴心具有玻璃样变，间质有较多钙盐沉积，TFE-3弥漫胞核阳性(图6)，cathepsin K弥漫阳性。FISH检测TFE-3基因易位(图7)，被重新归类为TFE-3 RCC。

例9为37岁男性，被重新分类为高级别CCRCC，肿瘤大体呈实性，最大径7.0 cm，可见出血、坏死。肿瘤细胞胞质嗜酸，局灶胞质透亮，可见纤细的血管间隔，呈腺泡样生长，间质内大量中性粒细胞浸润，CA9弥漫胞膜阳性(图8)。

例10～15组织学形态和免疫组化均不支持现有的已知RCC亚型，所以归为未分类RCC。例15因肿瘤细胞以实性排列为主，WHO/ISUP核分级1级(图9)，vimentin弥漫阳性，CK7/CD117阴性，符合LOT；例10～14因肿瘤细胞胞质富含空泡，WHO/ISUP核分级3/4级，缺乏核分裂象及坏死(图10)，CD117和vimentin不同程度阳性，符合HOT。

3 讨论

随着对RCC分子遗传学研究的逐渐深入，近些年相继报道了许多新的RCC类型，胞质嗜酸性是最常见的RCC组织学形态特点。乳头状RCC、ChRCC、管状囊性RCC、SDH RCC、小眼畸形转录因子(microphthalmia-associated transcription factor, MiTF)家族易位性RCC、FH缺陷型RCC、ESC RCC、ALK易位相关性RCC等均可表现为胞质嗜酸性[1-6]。

本文回顾性分析了既往诊断的15例未分类嗜酸性RCC，通过完整的免疫组化套餐结合临床特点及组织学形态，最终9例(60%)被重新分类，显示出完整的免疫组化套餐对于诊断嗜酸性肾肿瘤的重要性。针对嗜酸性RCC的诊断及鉴别诊断，需综合患者的临床资料、肿瘤的组织学形态和免疫表型，甚至分子遗传学检测才能实现。其最主要的鉴别诊断为肾脏嗜酸性细胞瘤、血管周上皮样细胞瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)以及各种亚型。肾脏嗜酸性细胞瘤为一种良性上皮肿瘤，形态学特征为黏液样或透明变样间质内，肿瘤细胞呈小的实性巢状排列，CD117阳性，CK7及vimentin阴性，胶体铁染色阴性[7]。PEComa细胞呈上皮样，实性、巢状或腺泡样排列，胞质丰富、透明或嗜酸性，通常有深棕色的细颗粒状黑色素沉着，表达HMB-45等黑色素标记，TFE-3异位相关的PEComa表达TFE-3，PAX2或PAX8等肾源性标记阴性[8-9]。

高级别CCRCC至少局灶可见瘤细胞胞质透明，间质具有特征性的纤细血管网，vimentin和CA9染色呈弥漫阳性[10-11]。嗜酸型ChRCC至少局灶可见典型的组织学形态(显著的胞膜，网状、淡染的胞质，不规则皱缩的胞核和核周空晕)，CD117和CK7均呈弥漫阳性，vimentin阴性[10,12]。SDH RCC患者通常较年轻，肿瘤细胞胞质内含有半透明的包涵体，低倍镜下呈空泡状改变，细胞核多为低级别，间质少伴不同程度水肿，可见较多肥大细胞，SDH呈缺失性表达[13-15]。FH缺陷型RCC组织学形态谱系宽泛，患者较年轻，具有包涵体样嗜酸性大核仁是其最特异的组织学改变，FH呈缺失性表达，而2SC阳性[16-17]。ESC RCC呈实性或囊性排列，胞质丰富、嗜酸性，其内可见特征性嗜碱性颗粒、小球及空泡，间质散布泡沫状组织细胞和淋巴细胞，CK20不同程度阳性，仅少数阴性，CK7/CD117阴性[2,18]。MiTF家族易位性RCC组织学形态依据融合伴侣不同而异，TFE-3 RCC最常见的组织学形态是透明细胞与嗜酸性细胞构成乳头状结构，TFE-3呈弥漫细胞核阳性；TFE-B基因融合相关性RCC最常见的组织学形态为肿瘤细胞呈双相分化，TFE-B呈弥漫胞核阳性，可表达黑色素标记；值得注意的是，TFE-3和TFE-B抗体在少数非MiTF家族易位性RCC中也可阳性，所以对TFE-3和TFE-B阳性病例建议行分子遗传学检测证实[1,4,19]。此外，ALK易位相关性RCC组织学具有高度多变性和异质性，可表现为混合性组织结构，ALK弥漫阳性[2,5,20]。

本文9例未分类RCC被重新分类的原因总结如下：首先，病理医师不熟悉常见肿瘤的少见组织学形态，对肿瘤缺乏全面观察。例如，5例嗜酸型ChRCC仅在局灶区域表现为典型组织学特征，CD117/CK7染色较弱，导致当时未诊断为ChRCC；对CCRCC的认识仅局限在典型的胞质透亮的细胞学形态，不知晓在高级别CCRCC中可具有胞质嗜酸性的肿瘤细胞，导致初始诊断时未考虑该类型，也未行CA9等免疫组化染色，故未能作出准确诊断。其次，对新近提出的RCC类型缺乏了解。例如：

ESC RCC是2016年由Trpkov等首次提出，且最近被描述的一种具有惰性生物学行为的肾肿瘤，多发生于女性患者，伴或不伴有结节性硬化症(tuberoussclerosis complex, TSC)，其中不伴有结节性硬化的患者普遍存在TSC1/TSC2基因体系突变，缺乏TSC的临床表现，形态学特征和免疫表型较为典型[2,18,21-22]。最后，缺乏对少见病的认识，例如：由于SDH RCC和FH缺陷型RCC较为少见，以至于在病理诊断中漏诊[13-17]。

由于RCC类型与患者的预后及治疗方案有关，对肿瘤进行精准的分类十分重要。在预后方面CCRCC主要与临床分期、WHO核级、坏死等有关，以嗜酸性细胞为主的CCRCC具有高级别核且常伴有坏死，预后较其他类型差[11]。ChRCC大多数预后较好，其预后与临床分期、血管侵犯、肉瘤转化、坏死等有关[23-24]。ESC RCC生物学行为通常为惰性，罕见复发及转移[2,18,21-22]；大多数SDH RCC为低级别，长期预后较好，少数高级别肿瘤预后差，可发生转移[13-15]；根据有限的随访记录报道，ALK易位相关性RCC患者多预后不佳，可发生转移及死亡[2,5,20,24]；FH缺陷型RCC绝大多数为高度侵袭性肿瘤，预后差[16-17]。TFE-3 RCC及TFE-B基因融合相关性RCC的预后，因不同的融合伴侣而不同[3]。TFE-3 RCC常表现为侵袭性的生物学行为，TFE-B基因融合相关性RCC相对惰性，但TFE-B扩增的RCC常表现为侵袭性的生物学行为[1,3,4,19]。在治疗上，尽管RCC对放、化疗均不敏感，目前外科手术仍是治疗的唯一有效方法，但是针对不同肿瘤类型可以进行不同的靶向治疗，例如：CCRCC普遍存在VHL(von Hippel-Lindau)失活，针对其下游分子的改变，可以应用VEGFR抑制剂进行治疗[11,25]；典型的低级别SDH RCC一般仅通过完全切除即可治愈，但如果出现高级别核、坏死或者肉瘤转化，则需要采取较为激进的治疗，有文献提出针对VEGF通路或酪氨酸激酶的抑制剂可以用于此类肿瘤的治疗[13,25-26]；对FH缺陷型RCC的治疗原则为即便是小肿瘤也要进行手术切除，同时建议进行腹膜后淋巴结清扫、选择针对mTOR或者HIF通路的靶向药物进行辅助治疗[16,27]。

LOT和HOT未被收录在WHO(2016)分类中，属于未分类RCC的范畴。LOT的肿瘤细胞通常呈实性、致密的巢状或灶状腺管状生长，间质常见局灶水肿，细胞质呈均质的嗜酸性，核为低级别，核仁不明显，CD117阴性和CK7弥漫阳性[2, 28]。HOT的肿瘤细胞通常胞质嗜酸性，具有显著的胞质空泡化和高级别细胞核，CD117阳性、CK7阴性或局灶阳性，cathepsin K、CD10通常阳性[2, 29]。两者均无显著细胞异型性、多形性、有丝分裂活性或凝固性坏死，根据有限的病例随访结果，目前被认为是交界性肿瘤，尚无侵袭性病例的报道[2-3, 29]。

综上，由于RCC类型与患者的分子遗传学、治疗及预后相关，基于临床及组织学，同时进行完整的免疫组化套餐及必要的分子遗传学检测，是对嗜酸性RCC进行精确诊断的必要条件。此外，提高对常见肿瘤的少见形态以及新肿瘤类型的全面认识具有重要性，建议将本实验所用的CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、TFE-B、cathepsin K、ALK(5A4)、FH、SDHB、2SC、PAX8、CK等免疫组化套餐纳入嗜酸性肾肿瘤的常规诊断中。