结直肠癌浆膜受累(pT4a)病理诊断的研究进展

李雪莹，倪 响，白辰光

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一[1]。2020年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌的发病率和病死率分别位列恶性肿瘤的第4位和第5位，且发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人民群众的健康[2]。结直肠癌的治疗是在手术治疗的基础上辅以化疗、放疗等一系列综合治疗，力求为患者获得最佳的预后和生存质量，不同肿瘤分期的患者治疗方案也有所不同[3]。精准分期是判断肿瘤预后和指导治疗的关键因素，美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)推出的TNM分期是目前国际上被广为接受的分期标准，为临床医师提供患者分层管理依据，也是选择辅助治疗方案和提高治疗效果的基本前提[4]。

肿瘤的病理T分期(pathological T stage, pT)用于描述肿瘤原发灶的情况，结直肠癌是依据肿瘤浸润深度和对周围脏器及结构的累犯情况，分为pTis、pT1、pT2、pT3、pT4a和pT4b，其中肿瘤细胞穿透浆膜是界定pT3和pT4a的关键指标[5]。多项临床指南建议，即便肿瘤未发生转移，pT4期结直肠癌患者也应接受化疗[6]。大量循证学证据业已证实，浆膜受累与结直肠癌腹膜转移密切相关，其发生率随着结直肠癌浸润深度及浆膜受累面积的增加而升高[7-8]。与发生肺转移和肝转移的患者相比，发生腹膜转移的结直肠癌患者预后更差，其5年生存率不足15%，中位生存期仅6～9个月[9-10]。因此，精准识别pT4a期的结直肠癌显得尤为重要。

然而，准确诊断结直肠癌浆膜受累是一项全球的共性难题，其诊断标准尚不够客观，不同病理医师的理解和把握存在不一致情况[11]。多项研究提示，在实际工作中，对pT4a期结直肠癌的判断存在较大的低估可能[12-13]。本文在复习结直肠浆膜结构的基础上，梳理结直肠癌浆膜受累病理诊断标准的演变及相关研究进展，并对辅助判断标准的进展和不足进行分析。

1 结直肠浆膜的结构

浆膜是衬覆在体腔壁和转折包裹内脏器官表面的薄膜，包括表面被覆的一层扁平间皮细胞及其相关胶原形成的基膜。浆膜下层为与肠壁肌层相连的薄层疏松结缔组织，含有数量不等的血管、淋巴管、神经纤维、脂肪和其他组织，也称为间皮下层。

结直肠不同节段的腹膜覆盖情况也有所不同。通常情况下，盲肠完全由腹膜覆盖；横结肠和乙状结肠完全由腹膜覆盖，且具有肠系膜；升结肠和降结肠前方和侧方由腹膜覆盖，而其后侧缺乏浆膜。直肠的情况则更为复杂，上1/3前面及侧面被覆腹膜；中1/3仅前面被覆腹膜；而下1/3完全无腹膜包绕，通过肠周脂肪组织与周围器官和结构相连[14]。

结直肠的系膜侧和系膜对侧的浆膜下组织的厚度明显不同。系膜对侧缘仅见薄层浆膜下组织，表面浆膜也较为平坦(图1)，易于观察。而系膜缘由于肠系膜的存在，浆膜下组织的厚度逐渐增加，并且由于分叶状脂肪组织的存在，浆膜随之起伏和凹陷(图2)，导致浆膜面不平整。另外，结直肠在走行上还存在着方向的改变，相应区域的浆膜也随之发生方向的改变，并常常呈锐角结构。这些锐角结构常常出现在腹膜深裂内和(或)靠近浆膜下组织分叶状脂肪的末端[15]。

图1 A.结肠浆膜组织系膜对侧缘浆膜表面平坦；B.间皮细胞CK7阳性，EnVision法 图2 A.结肠浆膜组织系膜缘浆膜表面深凹陷；B.间皮细胞CK7阳性，EnVision法

2 准确识别结直肠癌浆膜受累(pT4a)的临床价值

大量研究证实，浆膜受累是结直肠癌强有力的独立预后指标，优于局部侵袭和淋巴结转移[16]。临床实践也发现，ⅡA期(pT3N0M0)结直肠癌患者在治疗和预后等方面差异较大，甚至某些Ⅱ期pT3结直肠癌患者的生存率较Ⅲ期pT4结直肠癌患者低，导致ⅢA期和Ⅱ期之间出现“生存悖论”[17]，pT3/pT4a的精准分期对结直肠癌的预后判断和治疗方案的选择显得尤为重要。在进行病理诊断和分级时，“肿瘤细胞突破间皮细胞层”是浆膜穿透的明确组织学表现，但由于间皮细胞脱落、肿瘤间质反应、浆膜解剖学结构上的转折迁移等多种因素的存在，使得该指标在实际应用时常常出现判读困难，20%～50%的pT4a结直肠癌被划分为pT3[18]。

20世纪90年代，人们就关注到了结肠癌与脏层腹膜之间关系细微差异的重要性。1997年Shepherd等[19]研究了412例结肠癌，依据浆膜受累程度分为以下4种情况：肿瘤接近腹膜表面(LPI-1)；肿瘤靠近腹膜，但未到达腹膜表面，伴有间皮炎症和(或)纤维增生反应(LPI-2)；肿瘤达到腹膜表面，伴有炎症反应、间皮增生和(或)溃疡(LPI-3)；肿瘤细胞游离于腹腔，并伴有邻近腹膜溃疡(LPI-4)。并发现前两种情况(LPI-1和LPI-2)的患者不易发生腹腔复发，而后两种情况(LPI-3和LPI-4)的患者因易腹腔复发而预后不良。后续研究也发现，明确LPI-4患者的5年生存率为20%，LPI-3/4难以判断的患者5年生存率为23%，而明确LPI-3的患者可达50%，进一步提示准确识别的重要性[20-21]。

3 结直肠癌浆膜受累(pT4a)形态学识别标准演变

AJCC第6版将pT4定义为“肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵入其它结构或器官”[22]。2009年Gunderson等[23]基于美国国家癌症研究所SEER数据库的研究发现，肿瘤侵犯脏层腹膜的患者5年生存率显著高于已发生邻近器官侵犯的患者，所以2010年AJCC第7版将pT4肿瘤进一步细分pT4a(肿瘤穿透脏层腹膜)和pT4b(肿瘤直接侵入其它结构或器官)两个亚组[24]。

2013年，Panarelli等[25]对120例结肠癌切除标本进行浆膜刮片细胞学检查，发现接近浆膜(≤1 mm)的pT3和pT4a结肠癌标本具有相似的细胞学检出率(46%与55%)，并建议将其和出现与浆膜相通的瘤周脓肿的病例一起归类为pT4a病变。临床病理实践中也发现，当肿瘤位于浆膜表面1 mm范围内时，经常可以观察到反应性改变，如纤维炎性组织或肉芽组织、与表面相通的瘤周脓肿、出血、纤维蛋白和(或)反应性间皮细胞等，常常提示腹膜受累。2014年，一项来自冰岛的全国性回顾性研究发现，明确pT4、肿瘤接近浆膜和远离浆膜患者的5年生存率分别为41%、58%和71%，但该研究未明确定义接近或远离的距离标准[26]。

AJCC第8版进一步细化，将pT4a定义为“肿瘤穿透脏层腹膜(包括通过肿瘤部位肠道穿孔和炎症区域持续侵入内脏腹膜表面)”，但是pT3和pT4a的区别仍然困难，在实际应用中可重复性尚不够高。Panarelli等[27]评估了来自不同机构的病理学家在应用AJCC第8版标准对47例深度侵袭性(pT3/T4a)结肠腺癌进行分级的观察者间一致性。结果显示，无论是6名胃肠专科病理医师，还是4名非胃肠专科病理医师之间判读的一致性并不高，并认为明确浆膜受累的组织学标准是确保病理诊断报告一致性的前提条件。

有学者将151例未经术前治疗的T3和T4a期结直肠癌分为3组，即：肿瘤穿透浆膜(Group 1)、肿瘤距离浆膜≤1 mm伴有纤维炎症反应(Group 2)和肿瘤距离浆膜>1 mm(Group 3)。结果发现，Group 1、2、3的5年无复发率分别为0.56、0.57和0.87，其中未发生淋巴结转移的病例5年生存率分别为0.18、0.29和0.83，提示Group 1和2具有极为相似的临床预后[28]。与此相类似的一些研究建议，肿瘤距浆膜表面≤1 mm的结直肠癌病例更应归类为pT4a，但仍然存在争议。2019年的一项包括北美389名病理医师的调查研究发现，其中34%的医师将<1 mm且伴有浆膜反应的结直肠癌病例判读为pT4a，并且将此情况判读为pT3的病理医师中有77%也认为其可能为pT4a[29]。因此，AJCC第8版也首次提及“距离浆膜≤1 mm的结肠癌”，并建议进行多层面(深切切片)和多组织块(补取材)检查以提高诊断的准确性[5]。

4 结直肠癌浆膜受累(pT4a)的辅助判断方法

4.1 浆膜表面细胞学检查一项前瞻性研究通过比较浆膜刮除细胞学与结肠癌切除标本组织学分期结果，发现所有pT1和pT2肿瘤的细胞学涂片均为阴性。13例(19%)pT3肿瘤在细胞学涂片中检见癌细胞，且所有这些病例均是深度浸润(距离浆膜≤1 mm)。事实上，在距离浆膜≤1 mm伴有浆膜组织反应的pT3肿瘤中，46%浆膜细胞学阳性，与pT4a肿瘤(55%)相当。因此认为，浆膜表面肿瘤细胞学阳性应归为pT4a，细胞学检测可作为浆膜穿透病理学诊断的参考[25]。然而，浆膜细胞学检查(玻片轻刮或棉签擦拭)均会导致浆膜破损，存在较高的假阳性风险。相较而言，印片可能是相对较好的方法，但其采集的细胞量过少，阳性率过低，临床应用价值有限。

4.2 间皮细胞染色浆膜表面被覆间皮细胞，可以通过免疫组化染色来标识间皮细胞，进而显示浆膜。目前，间皮细胞的标志物主要有钙视网膜蛋白(Calretinin)、肾母细胞瘤1蛋白(Wilms tumor 1 protein, WT1)、细胞角蛋白CK5/6、细胞角蛋白CK7等。其中，CK7被认为是识别结直肠癌浆膜间皮最有效的标志物，不仅特异性好，而且间质细胞和肠癌细胞不表达CK7。但是，实际工作中发现浆膜面间皮细胞常常因为损伤或炎症等原因脱落而缺失，因此应用价值有限[30]。在Liang等[31]的研究中，168例结直肠癌标本中仅有27例能通过标记CK7来突出显示间皮细胞，并且仅在5例中有助于识别浆膜浸润。

4.3 弹力层染色弹力层存在于间皮下层，也是浆膜的组成部分。有学者提出采用间皮下层弹力板侵犯作为结直肠癌浆膜受累的组织学判读辅助标准[32]。目前，以弹力板侵犯为标准的预后分析尚未获得统一的结论。一些研究认为，具有弹力板侵犯的结直肠癌患者要比无弹力板侵犯患者的预后差[33-34]。但最近，Grin等[35]报道两组患者的预后无明显差异。肿瘤细胞侵犯弹力板是肺癌胸膜累及的常用判断标准，但与肺的脏层浆膜相比，结直肠浆膜并不全部具有弹力板。而且，肿瘤相关炎症及纤维化常常引起弹力板向固有肌层回缩，导致在形态学上判读困难[36]。

5 结语

准确识别浆膜受累是pT4a期结直肠癌病理诊断的基础，对患者治疗方案的选择及预后评估具有重要意义[37]。但是，由于细胞学检查灵敏度不高、浆膜损伤和间皮细胞脱落、弹力层不连续等复杂问题，现有病理技术尚不能准确识别所有pT4a期的患者，AJCC指南目前也不推荐使用弹力染色或其他替代标志物进行浆膜浸润的识别，因此寻找更客观的形态学标准和更精准的辅助识别方法显得十分必要。在现阶段的实际工作中，对于“距离浆膜≤1 mm的结直肠癌”，应进行多层面和多组织块检查以提高诊断的准确性，并建议在病理诊断报告中予以标注，可在临床治疗实践中作为一项高危因素综合考虑。