胃癌病人术后化疗期症状群纵向研究现状

魏兰芝，罗彩凤

胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一[1]，其发病率有明显地域差异性，约50%的病例发生在亚洲东部且主要集中于我国[2]，目前全国胃癌新发病例数约为40.3万例，新增死亡病例数约为29.1万例，均居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第3位[3]。胃癌病人术后在接受化疗等辅助治疗延长生存期的同时由于化疗毒副反应导致其经历身心等多重症状困扰[4]，且症状多以“集群”形式出现，基于此Dodd等[5]在2001年首次提出“症状群”的概念。2005年Kim等[6]认为症状群由2个及以上较为稳定、相互关联且同时存在的症状组成，并与其他症状群间相互独立。症状群的强化协同作用对病人的健康冲击程度比单一症状更为强烈[7]。由于症状经历具有时间依赖性，病人在化疗过程中其群内症状的发生率、严重程度、对日常生活的困扰度、症状间的关联性等不同[8]，因此识别胃癌病人化疗期症状变化轨迹，探索症状群的动态性和稳定性，可有效进行症状管理，也有利于在不同疾病阶段为其采取靶点干预措施[9]。本文综述胃癌病人术后化疗期症状群纵向研究理论基础、研究意义、研究方法、研究现状等，以期为临床护理人员系统、全面、高效地进行胃癌术后化疗病人症状群管理提供建议。

1 概述

1.1 胃癌病人术后化疗期症状群纵向研究理论基础 Lenz等[10]于1995年提出包括症状、影响因素和表现结果3个核心概念的不悦症状理论(the theory of unpleasant symptoms)，认为症状群中包含时间维度且症状群的发生发展与时间维度存在极大关联，需进行症状群的纵向研究去探索时间维度的意义以及症状群的纵向变化对表现结果的影响。Henly等[11]在2003年提出时间症状体验模型(symptoms experience in time,SET)，认为症状经历和症状管理等具有时间依赖性，需明确时间在其中的意义，提倡进行症状群的纵向研究。

1.2 胃癌病人术后化疗期纵向研究意义 目前关于胃癌术后化疗病人症状群的研究多是在治疗过程中某一时间点症状发生率、严重程度等方面的横断面研究，而纵向研究能够发现病人症状群在疾病进展或化疗过程中的演变规律，从而帮助医护人员识别具有动态性和稳定性的症状集群，为对其精准化干预提供靶点方向[9]。

2 胃癌病人术后化疗期症状群动态变化的研究设计

2.1 评估方法 胃癌病人术后化疗期症状群追踪调查以是否预先假定症状群为前提，包括预设法和非预设法两种方法。

2.1.1 预设法确定症状群 预设法是研究者根据临床经验或病人症状体验，预先假设几种常见症状可组成某一症状集群，通过验证性因子分析、回归分析、潜类别模型、潜变量增长曲线模型等方法分析验证[9，12]。它能够分析一个事先确定的症状集群的纵向变化特征，但得到的症状群只包含2个或3个症状，可能会漏掉未包含在预设症状群内却对病人有重要意义的一些症状[13]，对研究结果的影响较大，因此较少使用。

2.1.2 非预设法确定症状群 非预设法是在不预设症状群的前提下采用多症状测评工具探索病人症状体验的动态变化，通过适宜的统计学方法提取症状群。常用统计方法有主成分分析、探索性因子分析、聚类分析、广义估计方程、潜类别模型、潜变量增长曲线模型和质性研究中的内容分析法、解释现象分析法等。目前研究者最常用的统计学方法是主成分分析和探索性因子分析[9]。潜变量增长模型在分析病人整体症状变化趋势的同时会兼顾群内个体症状体验的异质性，能够更精准刻画病人症状体验的发展轨迹，具有新颖性和启示性，但目前在胃癌病人术后化疗期症状群研究中鲜有涉及。症状群的纵向研究多采用非预设法，它调查病人可能存在的全部症状，从而形成多个症状群，但调查的部分症状或症状群缺少临床意义，因此该方法对研究设计与疾病发生发展特点的临床把握有更高的要求[9，13]。

综上所述，建议研究者进行症状群纵向研究时根据研究目的及设计选择适宜研究方法，以增加可比性来验证症状群的动态变化。

2.2 评估时间点 胃癌病人术后化疗期症状群量性纵向研究中评估时间点的设置包括基线评估时间的选取、评估次数等，其基线评估时间一般以病人化疗开始前或首次化疗后为依据，在遵循病程进展、化疗特点以及兼顾失访率的基础上主要包括了化疗前(T1)至随后的化疗周期即第1次化疗后(T2)、第3次化疗后(T3)、第6次化疗后(T4)4个时间点[13-15]，其具有科学性和可参考性，但未考虑到化疗间歇期病人症状体验的动态变化。

2.3 评估工具 胃癌病人术后化疗期症状群纵向研究中使用频率较高且信效度较好的测评工具包括癌症普适性症状测评量表和胃癌特异性模块两类，其中普适量表主要有记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[16-17],包括生理和心理两个亚量表，主要用于评估过去1周内(如恶心、呕吐、疼痛等)32个症状的发生率、严重程度以及给病人造成的困扰程度，可较为全面评估病人症状体验，但因条目较多、评估耗时较长导致病人依从性和完成度较低，从而存在纵向研究数据结果质量不佳的可能；安德森症状评估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[18-19]主要用于评估病人过去24 h内常见13个症状的发生率、严重度以及对日常生活的困扰程度，该量表简洁明了，却存在因条目较少而无法全面涵盖病人随化疗进展其症状变化的可能。鉴于恶性肿瘤疾病谱的特异性，Wang等[19]在安德森症状评估量表13个症状的基础上增加了便秘、腹泻、吞咽困难、胃口改变和感觉饱胀5个胃癌特异性症状，已在探索其症状发展轨迹中被广泛使用。以上量表均由国外学者编制，经大量研究验证其信效度较高，是成熟、可靠且有效的症状评估工具，但缺乏针对胃癌病人术后化疗期的症状评估工具。

Nguyen等[20]认为针对特定癌症人群或治疗方法设计特异性症状评估工具所产生的的研究价值优于一般问卷。苏欣[14]于2019年编制了26个条目的胃癌术后化疗病人症状评估量表，并对其进行了纵向研究，该量表经研究者验证有较好的信效度，但其科学性有待更多研究考证，其有效性和临床意义也需在更广泛的临床应用中证实。

3 胃癌病人术后化疗期症状群纵向研究现状

国外症状群研究起步较早，重点聚焦于乳腺癌、肺癌、妇科肿瘤等国外发病率较高的肿瘤；国内症状群研究起步较晚，因肺癌、乳腺癌的发病率与死亡率较高而对其研究较多。针对胃癌化疗病人症状群动态变化的研究较少，但有逐年上升趋势，同时由于症状群的定义不一、病人化疗期症状群纵向研究的评估时间点设置、测量工具、分析方法及样本来源等不同，所得出的症状群结论及群内症状组成存在差异。但多数研究以化疗前至随后的化疗周期4个时间点为依据，主要报告了病感症状群、胃癌特异性症状群、消化道症状群及情绪心理症状群的发生发展。

3.1 病感症状群 众多研究指出，病感症状群于胃癌病人化疗开始前及随后的化疗周期中持续存在且发生率与严重程度呈递增趋势[8，13-15，21]，主要有疼痛、疲乏与睡眠不安，这3种症状的集群形成与体内某些促炎因子有关[22-24]。其中睡眠不安与疼痛症状随化疗时间在群内略有波动，疲乏是稳定的核心症状[25]。

前哨症状在症状群中出现较早并能预测、促进其他症状发生，具备普遍性、驱动性等特征[26]。夏超[27]对胃癌化疗病人的追踪调查发现疼痛是其病感症状群内的前哨症状。亚组研究是基于病人对某一症状群内的症状体验进行分组，并探索不同症状群亚组在一般资料、分子水平等方面的差异[26]，有助于预测发生某种症状群的高危人群。王潇[15]通过聚类分析将胃癌化疗病人在病感症状群内的症状体验进行分组并发现T1～T4均稳定存在“症状均低组”，T2、T3出现“中疼痛、高疲乏组”，T4出现“症状均高组”。

研究指出，关注症状群内核心症状、前哨症状、症状群亚组发展轨迹有利于靶向干预，提高症状管理效果，对改善胃癌化疗病人健康状态至关重要[28]。

3.2 消化道症状群 消化道症状是胃癌化疗病人常见的不良反应，其中以恶心-呕吐构成的消化道症状群最为常见且稳定存在，其发生率在60%左右[29]。王潇等[15，21，30]发现由口干-恶心-呕吐组成的消化道症状群于化疗前出现并贯穿化疗全程，但群内症状组成较不稳定，化疗前口干发生率较高，但随化疗时间延长其恶心、呕吐为稳定症状。这些症状的出现与病人接受化疗有关，故有研究将其命名为化疗相关症状群[21]。化疗药物对正常组织具有细胞毒性，会损伤消化道黏膜、腺体及味蕾，从而引发食欲下降、恶心、呕吐等症状，导致病人躯体快感缺失的同时还会引起水、电解质紊乱和营养失衡、对治疗产生恐惧抵抗心理等问题，从而影响治疗依从性，导致不良健康结局[31]。因此，建议医护人员应重点关注该消化道症状群以及群内症状的发生发展情况，并找到群内的核心症状或前哨症状等进行干预，以期协同降低病人消化道症状群内的其他症状负担。

3.3 胃癌特异性症状群 王潇[15]采用安德森症状评估量表-胃癌特异性模块确定的症状群包括吞咽困难、饱胀和胃口改变，且在T1～T4持续存在；苏欣[14]采用自制胃癌术后化疗病人症状评估量表发现了包括吞咽不适-进食后饱胀-打嗝-腹痛-便秘的胃癌特异性症状群，该症状群在4个时期稳定存在，且群内症状除打嗝外，其余症状严重程度均随时间呈递增趋势。消化道症状群和胃癌特异性症状群均属胃肠道范围，受胃癌病人化疗次数及治疗方案影响，在其化疗期群内症状常相互交错出现。现有纵向研究较多关注胃癌化疗病人恶心、呕吐等症状的动态变化情况，但当前有研究指出感觉饱胀、食欲下降、胃口改变以及便秘等症状随化疗时间其发生率和严重水平呈递增趋势。因此，建议医护人员在关注胃癌化疗病人恶心、呕吐症状动态变化状况的同时兼顾其他胃肠道症状的发生发展，尽早干预以改善病人生存质量。

3.4 情绪心理症状群 研究指出由苦恼-焦虑-抑郁构成的情绪心理症状群贯穿化疗全程，但其发生率与严重程度均随化疗时间减缓[14]。研究发现，基于认知、心理行为和应对方式3个方面的综合干预有助于缓解癌症病人负面情绪，提高其生活质量[32]。因此，建议医护人员应及时关注胃癌化疗病人情绪动态变化，采用适当方式积极疏导以提高病人对疾病与治疗的正向认知。

3.5 其他症状群 主要包括手术相关症状群和神经、上皮等化疗相关症状群。由疼痛-出汗-气紧-身体肿胀症状组成的手术相关症状群的发生率随化疗时间而逐渐降低[33]；手脚麻木-头晕组成的神经系统症状群和脱发-口腔溃疡-腹泻组成的上皮相关症状群其群内症状严重程度均随化疗时间持续加重[14]。

综上所述，胃癌术后化疗病人症状群的动态变化大致分为症状群的动态性和稳定性两种情况：动态性体现在其症状群的构成不完全一致，主要有两类变化形态，一是症状群在不同的时间点发生的改变，二是同一症状群中其组成症状的发生率、严重程度等随时间推移发生的变化；稳定性体现在胃癌病人某些症状群持续存在于化疗期间而变化不明显。

4 小结与展望

通过纵向研究可了解胃癌术后化疗病人症状群动态变化规律，基于此采取的管理措施更能够靶向改善症状群及群内症状。目前研究中尚有部分不足：胃癌病人术后化疗期症状群发展轨迹研究较为缺乏，且不同的研究设计导致结果间存在异质性，结论普适性有限；纵向研究所需时间较长，研究对象的选取和保持有一定难度；症状间的时间相关性并不意味着因果关系[9]。

综上所述，今后研究可从以下3个方面进行进一步探讨。①研究方法：在定量研究的基础上关注定性研究以期从病人层面获得其症状随时间变化的真实体验；②研究工具：研制更具科学性和代表性的胃癌病人术后化疗期症状群的评估工具，以期达成研究共识；③研究内容：关注前哨症状、核心症状及亚组微域的动态研究以简化胃癌化疗期病人症状群的评估和管理；通过纵向研究结果在发现胃癌化疗病人症状变化规律的基础上进行干预研究，以期有效改善病人预后；聚焦于对胃癌化疗病人症状群动态变化产生影响的社会人口学特征、躯体状态、心理因素以及特异性生物学指标等因素，提高症状管理效率和资源利用率，简化干预过程。