老年腰椎围术期衰弱的危险因素及评估工具的研究进展

苏韩娜，于 君，张庚赞，王晓悦，毕翠敏

我国已进入老龄化社会，据第七次全国人口普查主要数据显示，我国60岁及以上人口的比重达到18.70%，65岁及以上人口比重达到13.50%[1]。由于老年人腰肌劳损、骨质脆弱，腰椎疾病成为老年骨科的常见病，同时随着技术的发展，高龄已不再是手术的禁忌证。在此背景下，接受腰椎手术的老年人群不断增长。除去高龄这一危险因素对手术结局的影响外，老年人手术结局差别仍旧很大，原因与衰弱有关。衰弱是一种与年龄相关的多维度生理储备下降状态，其特征是力量、耐力和生理功能下降，从而增加个体依赖和(或)死亡的脆弱性[2]。衰弱已经成为术后不良事件及并发症的独立预测因素，其严重程度与生活质量成反比[3]。目前有研究对老年人群衰弱影响因素进行总结，并对其评估工具及衰弱管理进行优化，但腰椎围术期衰弱相关研究较少，本研究对接受腰椎手术的老年人围术期衰弱危险因素及评估工具进行综述，以期为国内学者及相关医疗单位开展老年衰弱病人腰椎手术围术期管理提供参考与借鉴，从而改善老年衰弱病人手术不良结局。

1 衰弱对老年病人腰椎围术期的影响

衰弱的概念最初应用于老年医学，后逐步应用于心脑血管病、肿瘤、重症监护室(ICU)、慢性病、大手术等病人的治疗效果及生活质量研究。国外研究发现衰弱可以影响老年人腰-骨盆排列平衡，进而影响整个脊柱的平衡，造成疾病产生或加重疾病情况[4]。除单纯影响腰部健康外，衰弱还会影响手术效果及预后。美国一项前瞻性研究显示衰弱可作为脊柱手术后3个月认知和腰椎功能恢复的预测因素，衰弱筛查有助于在术前识别需要长期认知和功能恢复的病人[5]。一项加拿大的研究显示接受简单腰椎退行性疾病手术老年人群中有19.6%的病人处于衰弱状态[6]。衰弱可以预测择期手术病人的死亡风险。同样，Flexman等[6]总结了衰弱对手术病人的影响，发现65岁以上老年人衰弱风险是年轻患者的两倍，其死亡风险是非衰弱病人的4.19倍；衰弱是术后并发症、手术部位感染再手术、住院时间延长的独立预测因子；且由于衰弱病人和伤口并发症，其再入院和出院转入到专业护理机构的风险更高[7-8]。国内腰椎手术衰弱相关研究较少，研究显示在接受选择性胸腰椎后路融合手术的老年病人衰弱发生率为15.5%，衰弱的严重程度是术后不良事件及并发症的独立预测因素，其严重程度与生活质量成反比[3]。

综上，衰弱对接受腰椎手术老年人群的死亡风险、术后康复、生活质量有重要预测意义。衰弱是一种不完全可逆的状态，涵盖了多个维度，因此衰弱容易受到疾病状态、手术方式、年龄差异等多种因素影响。同时，由于衰弱在一定程度上具有可逆性，因此正确识别衰弱对病人术后恢复具有积极意义。

2 腰椎手术围术期病人衰弱危险因素

2.1 人口经济学因素 一项对退行性腰椎病病人横断面研究显示衰弱与肌肉质量减少和脂肪变性有关，而肌肉质量受年龄的独立影响，年龄越大，肌肉质量越低[9]。在腰椎管狭窄病人中年龄被发现是多元逻辑回归模型中衰弱的重要危险因素[10]。Flexman等[6]研究显示65岁以上择期腰椎手术的病人衰弱发生率高达8%，是普通病人的两倍。多项研究指出，老年人较差的经济状况会增加衰弱的风险，美国年收入<1万美元者比经济条件更好的老年人衰弱概率高2倍[11-12]；法国老年人较差的经济保障使衰弱的风险增加1.8倍。

2.2 生活方式

2.2.1 便秘 功能型便秘发病率随着年龄的增长而上升，在≤50岁人群中的患病率高达2.6%～28.4%，而在>70岁人群中患病率则上升至7.7%～42.8%[13]，且腰椎术后由于饮食活动限制、体位等因素更易导致病人便秘，相关研究指出胸腰椎骨折术后病人便秘发生率可高达88%[14]。便秘与衰弱之间存在高龄、活动限制等共病影响因素，王秋梅等[15]采用Logistic回归分析衰弱与便秘的相关性，发现便秘在衰弱病人中发生率为47.8%，在无衰弱病人中发生率为20.1%，分析提示衰弱与便秘呈高度相关。提示医务人员在衰弱管理中应重视便秘因素，早期预防，尽早干预。

2.2.2 久坐 美国一项研究显示实施椎体融合术后，久坐会导致腰椎近端节段负荷增加，并可能导致交界处断裂，造成额外的手术负担[16]。久坐与衰弱相关，Susanto等[17]根据静坐时间的不同以及时间变化趋势将研究对象分为静坐时间低、中、高组以及静坐时间增加组和减少组，结果表明，静坐时间最高组和静坐时间增加组可预测衰弱的发生，低静坐时间是衰弱的保护因素。因此，适当的体力活动是改善腰椎功能的保护因素，有助于维持腰椎功能稳定及舒适度需要，对病人术前进行预康复活动，术后协助病人下床运动，有利于病人肢体功能康复及衰弱转归。

2.2.3 营养不良 研究显示存在营养风险、体质指数(BMI)≤20.5 kg/m2、术后1 d白蛋白<30 g/L是腰椎手术病人发生术后并发症的危险因素[18]。同时，能量摄入不足会导致脂肪储备减少并引起肌肉的损耗，是衰弱的独立危险因素。除单纯的营养不足外，营养过剩也会影响病人的疾病及衰弱情况，研究显示肥胖会增加椎间盘的负荷，增加手术难度并增加伤口并发症的风险，并且老化过程中伴随肌肉质量的下降和脂肪质量的增加，因此超重、肥胖的老年人比体重正常者更容易衰弱[19]。Woods等[11]发现超重及肥胖老年人发生衰弱的风险较正常体重老年人增加近4倍，体重过轻的参与者与BMI为25.0～29.9 kg/m2的超重参与者衰弱发生风险相似。综上，营养不足及营养过剩都可能增加衰弱风险，需要评估住院老年人营养情况，及时做出营养方案调整，减轻病人手术不适，延缓其衰弱进程。

2.3 疾病因素 一项对照研究强调了腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)与衰弱之间存在密切关联，与正常老年人相比，LSS和年龄是衰弱的重要危险因素，LSS组内分析显示LSS引起的症状严重程度和残疾与衰弱显著相关[20]。除单纯疾病状态外，进入老年阶段后病人共存疾病数呈上升趋势，排名前5位的有高血压、糖尿病、高血脂等，共存慢性疾病与衰弱等级存在显著线性正相关性[21]。原因可能为一方面，多病共存会增加健康累积缺陷从而直接导致衰弱；另一方面，多病共存会伴随着多重用药，更容易造成手术应激，增加老年人术后跌倒、认知障碍、谵妄的风险，间接增加衰弱风险。

2.4 认知功能受损 日本横断面调查显示LSS与轻度认知障碍的共病率为2.1%，且LSS病人中轻度认知障碍的发生率达41%，LSS是认知障碍的影响因素[22]。LSS与认知功能障碍与衰弱之间存在慢性炎症、激素水平异常等共病机制，认知功能是衰弱的预测因子之一[23]。同时，认知功能受损会加重病人自我管理缺陷，更容易引起吞咽障碍及营养不良等，导致治疗依从性差、自理能力下降，从而诱发衰弱。

2.5 社会支持 一项对LSS的质性研究显示，病人手术前的身体和社交生活受损情况难以被相信和认真对待，影响病人的康复希望，强调社会支持或支持性对话的重要性[24]，社会支持除了会影响病人心理之外，还会对衰弱产生影响。Duppen等[25]的Meta分析结果显示，社会支持水平较高的老年人衰弱发生率较低，社会支持水平较高的老年人有利于形成良好的生活方式，对延缓衰弱具有积极意义。金雅茹[26]的研究显示，社会支持在衰弱与抑郁之间存在中介调节效应，主观支持及支持利用度可缓冲衰弱与抑郁症状的关系，且缓冲作用强于客观支持。

2.6 其他因素 在择期腰椎手术病人中，腰痛与睡眠障碍是其常见症状，一项系统回顾显示睡眠参数与慢性腹部疼痛之间存在关联，更严重的疼痛伴随着更多的睡眠障碍[27]。研究显示老年人当前较差的睡眠习惯及疼痛均可影响衰弱状态[28-29]，其中疼痛不仅能直接预测衰弱，还可以通过抑郁为中介对衰弱产生影响，且当疼痛和抑郁共存时衰弱的风险大于两者单独存在时的衰弱风险之和。医务人员应及时对病人疼痛及睡眠情况做出评估，采用多学科镇痛及非药物方式降低病人不良体验，减轻病人负性情绪对疾病状态带来的影响。

3 腰椎围术期衰弱评估工具的研究进展

3.1 改良衰弱指数与改良5项衰弱指数 改良衰弱指数(The modified frailty index，mFI-11)是由Velanovich等[30]提出的一种衰弱评估指标，经Rockwood的衰弱指数改良而来，该指数将功能依赖、营养状态、合并症、抑郁症、人口学特征等70项健康累积缺陷项目缩减为11项因子，评分范围0～1分，计分方法为客观存在的阳性项目数与所评估的项目总数的比值(n/11)，所选的11项条目中如存在则计1分，如不存在则不计分。mFI-11得分越高，说明病人衰弱程度越明显，目前mFI-11已经广泛应用于老年手术人群。Moses等[31]将mFI-11应用于择期腰椎手术的老年人群中，随着mFI-11评分的增高，病人术后并发症的发病率明显上升，除此之外，mFI-11还与平均住院时间和出院概率相关，提示mFI-11成为退行性腰椎手术结果的重要预测指标。与传统衰弱指数相比，mFI-11操作更加方便，有助于外科医生改进面临衰弱风险病人的决策。但该指数的局限性在于11项评分标准是根据研究选定的，难以预测选用的11项是否是预测术后发病率和死亡率的最重要因素。

改良5项衰弱指数(The Modified Frailty Index，mFI-5)是一种基于合并症的衰弱风险分层工具，是由mFI-11改良而来，该评分基于5种合并症计算：手术前30 d内的充血性心力衰竭、胰岛素依赖或非胰岛素依赖的糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或肺炎、部分依赖或完全依赖手术时的功能健康状况，以及需要药物治疗的高血压，如果合并症不存在，则每个类别分配“0”，如果合并症存在，则分配“1”。然后根据5个类别中的每个类别的总和计算mFI-5分数，主要用于评估老年手术病人。研究表明较高的mFI-5评分与择期后路腰椎融合术的术后并发症增加相关，并能有效预测病人术后30 d的预后情况[32]。同时，有研究比较mFI-5与mFI-11对ASD手术中严重不良事件(Serious Adverse Events，SAE)的价值和预测能力。结果显示二者是ASD手术中不良事件发展的同等有效预测因子[33]。

综上所述，mFI-11与mFI-5均对腰椎手术后不良事件有良好的预测能力，二者与传统衰弱指数相比都更加快捷方便。使用mFI-5评估工具变量更容易收集，可信度也高，使用mFI-11可以根据病人疾病情况纳入特征变量，因素较全。二者各有优势，是目前最常用的腰椎围术期衰弱评估工具，可根据患者情况进行灵活调整。

3.2 改良成人脊柱畸形衰弱指数 改良成人脊柱畸形衰弱指数 (Modified Adult Spinal Deformity Frailty Index ，mASD-FI)是由Passias等[34]提出，从ASD-FI整体评分中选取8个最重要的、临床相关的衰弱因素，并根据它们与医疗并发症风险的关系对它们进行加权，通过对表达参数的权重求和来计算。mASD-FI总分0～21分，分数越高表示衰弱程度越高。评分准则为≤7分为无衰弱，7～12分为衰弱，≥12分为严重衰弱。Passias等[35]通过mASD-FI评估了择期脊柱手术衰弱组病人衰弱因素的差异，结果显示较高的术前mASD-FI评分与较高的并发症、较高的非计划再手术率和较低的术后健康生活质量(health-related quality of life，HRQL)相关，mASD-FI可以有效评估腰椎手术术前风险。mASD-FI与传统ASD-FI相比所需要计算的因素变量更少，提供了较低的管理负担，更适合在临床环境中使用，而且缩短的8因子指数仍然足够广泛，可以捕捉广泛的衰弱状态。但是因为该量表的组成因素是根据医疗并发症发生率的关系加权的，所以可能与ASD-FI评分存在偏差，目前该量表在临床衰弱评估中应用较少。

3.3 FRAIL量表 该量表于2008年国际老年营养学会[36]提出，主要包括疲惫、耐力、行动力、共病数、体重下降5个条目，若共病数目达到5种以上，则“共病”条目得1分，其他条目存在该方面的表现或困难则为1分，不存在则为0分，总分为5分，≥3分为衰弱期，1～2分为衰弱前期，0分为无衰弱，主要用于临床老年人群的衰弱筛查。有研究将FRAIL量表应用于择期腰椎手术人群，结果显示该量表得分与术后3个月认知恢复相关[5]。FRAIL量表较为简单，且总体上(成分、敏感性和特异性等)优于其他普适性评估工具，已被证明可以预测腰椎外科手术后的认知和功能结果。但该量表对筛选人群有一定要求，因疾病因素无法行走等原因可能会影响评估。

3.4 老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA) CGA是一种从生理、心理、社会3个方面评估老年人的认知功能、身体功能、移动能力、营养状况、心理状况、社会支持等7个维度的衰弱评估工具，≥3个维度可评判为衰弱。研究显示基于CGA的衰弱与65岁以上病人腰椎管狭窄手术后的早期一般并发症显著相关[37]。与其他评估工具相比，CGA不仅是确定虚弱的综合诊断过程，而且还是对衰弱病人进行个体化多学科优化的治疗指南。该评估工具在脊柱手术中多用于并发症的预测，亟待开展CGA的治疗或预防效果的相关研究。

4 小结

衰弱是一种对生理压力的抵抗力降低的综合症状，与生理、心理、社会等多个维度相关。衰弱会增加腰椎术后病人并发症及死亡的发生风险，导致住院时间延长，已经成为了老年人手术不良结局的独立预测因子。因此，早期识别衰弱危险因素，正确评估衰弱状态对老年腰椎手术预后有重要意义。目前国内对老年腰椎围术期衰弱的识别与管理还处于起步阶段，研究工具尚未达成统一，国外相关研究成果可以为国内学者及相关医疗单位提供一定的借鉴与参考。在今后的研究中国内学者及相关医疗单位应结合自身机构的资源情况创建一种脊柱特异性的衰弱工具，该工具能够结合前面提到的影响因素，以更好地确定术后发病率的风险，最大限度地使老年衰弱手术病人获益。