动脉瘤性蛛网膜下腔出血后综合康复195例临床分析

郭 鸣 李冰洁 赵 军 梅利平

1）中国康复研究中心，北京 100068 2）首都医科大学康复医学院，北京 100068

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由颅内动脉瘤破裂引起的具有高致残率和病死率的自发性蛛网膜下腔出血［1-2］。aSAH较多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。本研究回顾性分析中国康复研究中心收治的颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血患者的动脉瘤位置、功能障碍及康复治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2011-10—2021-10 中国康复研究中心收治aSAH 患者195 例，均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的诊断标准［3］，其中男94 例（48.2%），女101 例（51.8%）；年龄23～79（53.81±12.20）岁；病程9～98 d；其中动脉瘤夹闭术患者101 例（51.8%），动脉瘤介入栓塞术患者94 例（48.2%）。排除标准：外伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）；既往有神经系统疾病者；遗留神经系统受损体征者；动脉瘤同时合并动静脉畸形等其他颅内疾病者；住院时间＜21 d者。

本研究由中国康复研究中心伦理委员会批准（No.2021-002-1）。

1.2 动脉瘤位置、数量195 例患者中共发现动脉瘤221个，其中1个动脉瘤的患者172例，占88.2%；2个动脉瘤的患者20例，占10.3%；3个动脉瘤的患者3例，占1.5%。动脉瘤位置最多的为前交通动脉瘤，共68 个，占30.8%；其次为大脑中动脉瘤，共56 个，占25.3%；后交通动脉瘤46个，占20.8%；颈内动脉瘤17个，占7.7%；大脑后动脉瘤12 个，占5.4%；大脑前动脉瘤11 个，占5.0%；椎动脉瘤4 个，占1.8%；基底动脉瘤4个，占1.8%；小脑后下动脉瘤2个，脉络膜前动脉瘤2个。

1.3 主要功能障碍所有患者来院时存在意识障碍37 例（19.0%），根据简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评定结果，不同程度认知功能下降以及因病情不能配合检查159例（81.5%），认知功能正常者36 例（18.5%）；运动功能障碍176 例（90.3%），单侧肢体运动功能障碍106例（54.4%），双侧肢体运动功能障碍70 例（35.9%），其中锥体系损伤176例（90.3%），锥体外系损伤18例（9.2%）；失语症118 例（60.5%），吞咽障碍77 例（39.5%），二便障碍77 例（39.5%）；情绪障碍16 例（8.2%），多表现为抑郁、焦虑；精神障碍3例（1.5%），表现为躁动、精神行为异常。

1.4 治疗

1.4.1 药物治疗：早期使用尼莫地平改善血管痉挛；颅内脑水肿者给予甘露醇、甘油果糖降颅压；合并癫痫者给予抗癫痫药物［4］；合并高血压患者控制血压；合并糖尿病患者给予监测血糖并使用药物控制血糖；认知障碍者给予盐酸多奈哌齐、盐酸美金刚等改善认知功能［5］；存在焦虑、抑郁患者给予5-羟色胺再摄取抑制剂改善情绪；存在精神障碍者给予奥氮平、富马酸喹硫平等改善精神症状；眼动障碍者给予局部注射复方樟柳碱。介入栓塞术后使用支架患者给予拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗［6］。

1.4.2 康复治疗：所有患者根据功能障碍情况，按需给予物理治疗（physical therapy，PT）、作业治疗（occupational therapy，OT）、言 语 治 疗（speech therapy，ST）、音乐治疗、中医针灸、理疗、心理治疗、认知康复训练、吞咽训练、高压氧治疗等。

1.4.3 手术治疗：脑积水患者进行腰大池引流，效果较好者进一步行脑室-腹腔分流术或腰大池-腹腔分流术，进行手术者共60例，占30.8%，其中脑室-腹腔分流患者50例，腰大池-腹腔分流患者10例。

1.5 疗效评定标准（1）认知功能：MMSE评分满分30分，正常标准：文盲≥17分；小学≥20分；中学（包括中专）≥22分；大学（包括大专）≥24分。（2）NIHSS评分：分数越低，神经功能障碍越轻。（3）运动功能：采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表，最高分100 分，分数越高，运动功能越好。（4）平衡功能：采用Fugl-Meyer 平衡功能评定量表，最高平衡评分为14分，分数越高，平衡能力越好。（5）日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）：采 用Barthel 指 数（Barthel index，BI），满分100分，分数越高，ADL能力越强。

以上各项由主管医师分别在入院、出院时各评价一次。神经心理测评由心理科医生完成，失语症、吞咽障碍由言语治疗师及主管医师共同完成。

1.6 统计学分析应用SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，康复前后的数据比较采用配对资料t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验（单个样本量＜5 的采用Fisher精确检验）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者康复治疗前后各量表评分比较经过1～3 个月综合康复治疗，患者治疗后认知功能、Fugl-Meyer运动、Fugl-Meyer平衡及ADL评分整体提高，NIHSS评分下降（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后MMSE、NIHSS、Fugl-Meyer运动、Fugl-Meyer平衡、ADL评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of MMSE，NIHSS，Fugl-Meyer movement，Fugl-Meyer balance and ADL scores before and after treatment （scores，±s）

表1 患者治疗前后MMSE、NIHSS、Fugl-Meyer运动、Fugl-Meyer平衡、ADL评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of MMSE，NIHSS，Fugl-Meyer movement，Fugl-Meyer balance and ADL scores before and after treatment （scores，±s）

时间治疗前治疗后t值P值MMSE评分14.60±9.05 20.46±8.41—8.239＜0.001 NIHSS评分10.36±6.37 7.84±6.22 8.257＜0.001 Fugl-Meyer运动评分39.30±33.52 51.00±34.22—7.360＜0.001 Fugl-Meyer平衡评分3.56±4.18 6.69±4.73—10.096＜0.001 ADL评分25.58±26.18 43.88±30.68—12.392＜0.001

2.2 不同位置动脉瘤手术方法的选择情况将前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉、颈内动脉、大脑前动脉瘤患者分别进行比较，分为动脉瘤夹闭术组和介入栓塞术组，结果显示前交通动脉瘤、颈内动脉瘤行介入栓塞术较高分别达56.2%、73.3%，差异有统计学意义（χ2=4.844，P=0.028；χ2=5.229，P=0.022），大脑中动脉瘤行夹闭术组更高，达77.8%，差异有统计学意义（χ2=16.167，P＜0.001）。见表2。

表2 不同位置动脉瘤手术选择情况 ［例（%）］Table 2 Surgical selection of aneurysms at different locations ［n（%）］

2.3 动脉瘤位置对功能障碍的影响将不同动脉瘤位置的患者进行比较，如表3 所示，动脉瘤位置对于运动功能障碍单双侧、锥体外系功能障碍、动眼神经损伤的影响差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 动脉瘤位置对于功能障碍的影响Table 3 Effect of aneurysm location on dysfunction

3 讨论

蛛网膜下腔出血占所有脑卒中的3%～5%［7-8］，其中颅内动脉瘤破裂是SAH最常见的病因（77.4%～85%）［8-9］。aSAH是一种严重致残、致死性疾病，院前病死率可达50%，而存活者中约30%也遗留一定程度的永久性神经功能障碍，严重影响患者的生活质量［10-11］。尽早明确诊断，明确责任动脉瘤，采取有效治疗措施可降低病死率［12］。对存活患者积极给予药物及康复治疗，可一定程度上提高患者生活质量。

目前对动脉瘤的处理方法主要有两种——血管内介入弹簧圈与外科夹闭术。两者均可以降低再出血率［7］，提供积极的血流动力学支持。国际多中心aSAH 试验［13］对1 644 例患者随访10 a 比较，夹闭组存活率低于血管内弹簧圈组（79%对83%）。虽然血管内介入栓塞组复发率略高，但远期存活率和无残疾状态明显优于夹闭组。RUAN等［14］的Meta分析提示，手术治疗方式的不同对于患者的预后无明显影响。TOMATIS等［15］指出，当动脉瘤位于前循环、大小＜12 mm时，外科手术夹闭的安全性与血管内治疗相近，既能获得非常高的完全闭塞率，又能改善患者的预后。有研究对介入栓塞与外科夹闭治疗组患者进行了长达10 a 的健康相关生活质量调查发现，介入栓塞组患者的相关评分明显好于开颅夹闭治疗者［16］，建议aSAH患者应尽早行手术夹闭或血管内治疗，并尽可能完全闭塞动脉瘤［17］，以降低aSAH 后再出血的风险。目前对于aSAH 手术方式的选择仍有争议，如二者都适合，侧重于选择血管内弹簧圈栓塞治疗，同时也要考虑经济状况及患者家属意愿等因素［3］。

动脉瘤的好发部位主要是Willis 环。本研究将动脉瘤比例位居前五的前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、后交通动脉瘤、颈内动脉瘤、大脑前动脉瘤在不同手术方法中占比进行分析，大脑中动脉瘤选择夹闭术者占77.8%，明显高于其他位置动脉瘤，与之前研究结果相似［18-19］。考虑对于大脑中动脉瘤或合并较大颅内血肿、颅内高压的患者，优先选择开颅夹闭手术治疗，更方便同时进行血肿清除、去骨瓣减压等手术。

本研究中患者功能障碍包括意识障碍、认知障碍、语言障碍、肢体运动障碍、平衡障碍、二便障碍、情绪障碍、精神障碍，少部分患者有眼动神经麻痹，主要为动眼神经损伤，1例患者为外展神经损伤。

aSAH患者早期典型症状为突发的剧烈头痛，伴呕吐及意识障碍，部分患者手术后仍有意识障碍，考虑与以下因素有关，一是aSAH 伴大量额、颞叶出血，造成脑内血肿，脑实质损伤严重；二是并发脑积水［20-21］，建议定期复查头颅CT，发现脑积水及时进行腰大池外引流或脑室外引流，必要时行脑室-腹腔分流术或腰大池-腹腔分流术［22］；三是感染因素，包括全身感染及颅内感染，必要时进行腰穿检查。康复方面主要给予高压氧、针灸、音乐治疗等促醒。

国外文献报道，＞50%的aSAH患者在急性期有严重的认知障碍，影响康复并增加病死率［23-25］。既往研究显示，认知障碍与aSAH出血量大、脑积水、脑血管痉挛、继发脑梗死关系更显著［26］。目前最常用的神经心理量表是MMSE，还可以使用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）。本研究中认知障碍患者加用盐酸多奈哌齐、盐酸美金刚等改善认知功能的药物，康复方面根据患者情况进行注意力训练、记忆训练、视空间功能训练、计算训练、执行功能训练等。

对患者日常生活影响较大的是运动功能障碍，以锥体系受累为主，但也有锥体外系受累表现。本研究中部分蛛网膜下腔出血患者表现为锥体外系受损，运动障碍主要表现为强直、少动和姿势反应障碍，表现为特有的小碎步步态，可加用美多芭治疗，目前病例中出现震颤的患者较少。因患者临床表现各异，也提示临床医师运动障碍患者不仅要考虑锥体系受损，结合体格检查及损伤部位还要考虑是否有锥体外系受累情况。本研究中前交通动脉瘤、大脑前动脉瘤患者更容易出现锥体外系受累，注意及时识别、尽早使用药物治疗。锥体外系康复注意放松僵硬的肌群，扩大关节活动度，对患者进行腰背肌核心肌肉力量训练，提高运动控制能力，渐进性抗阻训练提高下肢肌力及对膝踝关节的控制能力，联合步态训练、平衡训练改善患者慌张步态，还可选择音乐疗法、节律操等改善平衡、运动功能。

本研究中双侧肢体运动功能障碍占35.9%，前交通动脉瘤更容易导致双侧肢体运动功能障碍，尤其是患者表现为双下肢运动功能障碍时，首先要考虑前交通动脉瘤破裂所致。后交通动脉瘤破裂更容易造成动眼神经损伤，与既往研究［27］相似。眼动障碍患者可尽早给予复方樟柳碱皮下注射到患侧颞浅动脉旁，1 次/d，14 d 为1 个疗程，根据患者情况可重复治疗，并给予针灸治疗及眼球运动训练。针灸治疗：通过穴位针灸使受损神经恢复，使其局部血液循环得到改善。眼球运动训练：通过实施眼球运动和协调等运动，使其眼部症状得以缓解。这些康复方法已在动眼神经损伤患者中使用，并得到较好康复效果［28-29］。

研究表明，高压氧治疗aSAH 患者可以通过抑制脑血管痉挛、减轻脑水肿、提高血-脑屏障完整性和增加脑血氧量等机制改善预后［30-31］。高压氧通过有效增加组织间的可利用氧，从而增强脑细胞代谢，使部分损伤后处于可逆状态的神经细胞组织恢复正常功能。高压氧可以抑制脑血管痉挛，可能机制是通过改善脑组织代谢调节微血管舒缩，使脑血流量增加，并刺激病灶区域毛细血管的生成实现侧支循环的建立，从而减轻脑缺血再灌注损伤［8］。相关研究［32-33］显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者经高压氧联合康复治疗后NIHSS 评分、意识水平均较治疗前明显改善。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的致死、致残率高，术后早期积极有针对性的药物治疗、综合康复治疗能够一定程度上提高患者的生活质量和生活能力。尽早进行个体化康复训练可以将功能残疾程度降低。

本研究局限性仅分析我院康复的患者功能障碍情况，不能代表所有动脉瘤蛛网膜下腔出血术后患者，术后功能障碍少而不需要康复治疗者未纳入。同理，蛛网膜下腔出血再出血病死率高，严重出血患者在来院途中死亡等也未能纳入。本研究为单中心研究，未能纳入未进行系统康复的aSAH患者。今后可进行前瞻性多中心研究，从发现动脉瘤性蛛网膜下腔出血开始进行队列研究，可以更直接了解疾病的发展变化过程。