前瞻性心理护理在持续性姿势-感知性头晕患者前庭康复训练中的应用

张 霞 李 慧 刘春岭

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450053

持续性姿势-感知性头晕（persistent posturalper⁃ceptual dizziness，PPPD）是一种慢性前庭功能障碍性疾病，特指客观检查无明显异常而主观感受及表现为慢性头晕的一类疾病。并巴拉尼协会明确认为PPPD是功能性前庭疾病，而非结构性或精神性前庭疾病。PPPD临床表现为患者出现持久的感觉摇晃站立不稳合（或）非眩晕性头晕持续超过3个月。PPPD的病理过程尚不明确，目前，大多认为前庭触发疾病加人格特征或已存在的焦虑，产生前庭功能改变，产生PPPD。PPPD 的治疗，总体来讲可以分为四个方面：心理治疗、药物治疗、前庭康复治疗、认知行为治疗。其中，前庭康复可减少60%～80%的前庭症状［1］。但值得注意的是，在临床实践中发现PPPD患者在前庭康复训练过程中，其心理变化是多种多样的。PPPD患者具有神经质、内向型的性格，同时焦虑更严重。因此，积极稳定的心态对PPPD患者在前庭康复训练的依从性至关重要，直接影响前庭康复训练的效果，进而影响PPPD 的转归进程［2］。目前，尚缺乏对持续性姿势-感知性头晕患者前庭康复训练过程中的心理变化特点的分析此类研究。

本研究采用眩晕残障程度评定量表（dizziness handicap inventory，DHI）对患者治疗前、1 周后、2 周后、1个月后患者对眩晕残障影响的自我感知做层层分析和评估，进一步结合汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和Berg 平 衡 量 表（berg balance scale，BBS）结果，对患者前庭康复训练过程中的心理变化特点进行分析，并对患者前庭康复过程中实施前瞻性心理护理，旨在观察将前瞻性心理护理应用于持续性姿势-感知性头晕患者前庭康复训练过程中的效果，为进一步认识该疾病及其病理生理心理机制的研究提供证据，旨在提高PPPD患者的依从性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为横断面的病例对照研究。选择2019-01—2020-12在郑州大学第二附属医院神经内科门诊及眩晕门诊前来就诊并诊断为PPPD 的患者，纳入标准：（1）符合2017 年巴拉尼协会发布的PPPD诊断标准；（2）年龄在25～70岁；（3）愿意配合进行前庭康复训练，且愿意配合完成相关量表评估。排除标准：（1）排除脑血管疾病、认知障碍、严重精神障碍、严重心、肝、肾等严重原发性疾病患者；（2）排除内耳或前庭因素导致的头晕；（3）排除中枢性及血管性因素导致的头晕；（4）拒绝入组或配合意愿不强的患者。最终入选52例PPPD患者（男16例，女36例），随机分成2组，观察组（男8例，女18例）及对照组（男8例，女18 例）。本研究已获得医院伦理委员会批准，全部入选者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 眩晕残障程度评定量表DHI 中文量表［3］是症状性评估量表，是国际上广泛应用的评定眩晕的量表，能从整体来评估眩晕主观症状的严重程度，准确反映眩晕程度的变化，不但可定量还有助于提供进一步的定性线索，大量眩晕的研究应用此量表。此量表包含问题共计25个，可计算4个指标：总指数及三项子指数，3项子指数分别为躯体P、情绪E、功能F。本文分析前瞻性心理护理在持续性姿势-感知性头晕患者前庭康复训练过程中的应用中，治疗前、1周后、2周后、1个月后，对照组和观察组DHI各指标的差异性及变化趋势。

1.3 汉密尔顿焦虑量表HAMA量表，共14个条目，总分0～56分，包含焦虑心境、紧张、害怕等，分为躯体性和精神性两大因子［4］。根据其评估结果，评分≤7分为无焦虑，＞7～14 分为可能焦虑，＞14～21 分为焦虑，＞21～29 分为明显焦虑，＞29 分为严重焦虑。本文分析前瞻性心理护理在持续性姿势-感知性头晕患者前庭康复训练过程中的应用中，治疗前、1周后、2周后、1个月后，对照组和观察组HAMA各因子的差异性及变化趋势。

1.4 Berg 平衡量表Berg 平衡量表［5］，包括无支持站立、单腿站立、无支持闭目站立、双足交替踏台阶等14个项目，采用0～4分评分法，总分56分，得分与平衡功能呈正相关。本文分析前瞻性心理护理在持续性姿势-感知性头晕患者前庭康复训练过程中的应用中，治疗前、1周后、2周后、1个月后，对照组和观察组Berg各项目的差异性及变化趋势。

1.5 前瞻性心理护理方法

1.5.1 PPPD患者的心理状态分析

1.5.1.1 紧张、敏感：由于患者持久性的感觉摇晃、站立不稳，外界事物都令患者感到紧张，生怕自己摔倒或碰撞身边物体，同时又变得十分敏感，看到楼梯就想到摔下去的场景，敏感又加重了紧张心理。表现为处处小心，步步留意，甚至不敢出门。

1.5.1.2 自卑、多疑：由于患者日间持续感觉头晕，甚至不敢转身、低头，逐渐形成了刻板缓慢步态。患者自我感觉非常自卑，又在意别人对自己行动的评价，逐渐形成多疑心理，别人看自己一眼，就认为别人在嘲笑自己，更加的自卑。表现为不愿与人交流，甚至整日把自己关在熟悉的房间。

1.5.1.3 恐惧、焦虑：由于患者在直立站立或直立坐位时都会感觉头晕加重，逐渐形成了微微刻意含胸的姿势。患者充满恐惧，焦虑，无任何安全感。表现为整日认为自己只要一活动就会头晕，精神萎靡、无故发怒，甚至只想静躺。

1.5.1.4 悲观、沮丧：由于患者辗转就医，感觉病情无法缓解，又感觉自己的社交逐渐减少，内心既无助又悲观沮丧，认为自己的头晕症状再也不会好了。表现为对医生的话不信任，不执行，对外界充满了冷漠，甚至有些患者有轻生念头。

1.5.2 前瞻性心理护理对策

1.5.2.1 耐心倾听、详细记录：患者进行前庭康复指导前（我科实行一对一前庭康复指导），耐心倾听患者的心理感受，将患者的心境一一记录下来，然后，向患者说明进行量表评估的重要性，与患者一起慢慢进行DHI、HAMA、BBS，3种量表的评估工作。

1.5.2.2 总结分类、共情患者：将记录的患者心境总结分类，结合量表评估，向患者指明现在有哪些心理状态，并肯定患者现有心理状态的正常性与合理性，共情患者。让患者感受到护士对他的心理状态是非常理解的，并让患者明白，自己现有的心理状态都是该有的，接纳自己。随着头晕的缓解，可以更好的转变心理状态。共情患者，做好心理重塑的第一步：接纳自己。

1.5.2.3 介绍知识、病情讲解：向患者介绍PPPD 这种疾病的主要症状、诊断标准、诱发或加重因素、激发事件、体格检查和实验室检查的表现。并结合前面的倾听记录与量表评估，及患者自己的各项检查单，让患者相信，在很大程度上，他得了这种疾病。再从医学的角度和治疗实例出发，让患者树立战胜疾病的自信心。做好心理重塑的第二步：唤起希望。

1.5.2.4 用心陪伴、真诚鼓励：在一对一指导患者前庭康复训练时，陪伴保护患者，在患者开始进行训练时，可轻轻扶着患者，通过身体的接触，给患者以安全感。将病房中PPPD治愈的成功病例与患者分享，并在训练的过程中，真诚的鼓励患者，指出患者的具体进步点。做好心理重塑的第三步：树立信心。

1.5.2.5 展现数据、视频对比：将治疗前、1周后、2周后、1 个月后的量表评估每次评估后结果展现给患者，并让患者对比前后数据变化。征得患者同意后，分别在患者训练第1天、1周后、2周后、1个月后拍摄短视频，承诺患者，若不同意和其他患者分享，将在患者出院时，删除全部视频。请患者观看自己在康复训练过程中的行为变化，用事实说话，让患者切实感受到自己的进步，感受到自己的头晕逐渐缓解的数值证据，从而有治愈的信心。做好心理重塑的第四步：坚定信念。

1.6 统计学分析样本资料采用SPSS 24.0 软件进行数据处理与分析。对计数资料用例表示，组间比较用χ2检验；对计量资料进行正态检验，符合正态分布的用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本的t 检验，多组间比较使用单因素方差分析，采用Kruskal-Wallis 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组DHI各指标分析观察组（男8例，女18例）及对照组（男8例，女18例）。观察组年龄（52.86±13.31）岁，对照组年龄（49.40±11.90）岁，2组性别、年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。对2组治疗前、1 周后、2 周后、1 月后，DHI 总分及各条目得分进行统计分析，2组在总指数及躯体P、情绪E、功能F 子指数上的差异有统计学意义（P<0.05）。尤其情绪E、功能F子指数上差异明显。见表1。

表1 2组治疗前、后DHI量表评分 （分，±s）Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表1 2组治疗前、后DHI量表评分 （分，±s）Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：与对照组相比，＊P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05

量表P得分E得分F得分总分对照组 观察组治疗前18.38±0.89 29.39±1.42 28.42±1.65 76.19±1.42 1周16.72±1.51 25.51±2.21 26.18±2.19 68.41±2.72 2周15.38±2.18 23.18±2.17 24.37±1.79 62.93±1.36 1个月12.47±2.31#19.47±1.94#22.63±2.17#54.57±1.37#治疗前18.74±1.09 28.16±1.57 30.12±1.72 77.02±1.38 1周17.33±1.48 26.27±2.38 27.23±2.35 70.83±2.69 2周12.17＊±1.82 14.36±1.96＊#15.28±1.83＊#41.81±0.97＊#1个月9.23±1.96#＊6.39±2.02＊#6.31±2.06＊#21.93±1.97＊#

2.2 观察组和对照组HAMA分析对2组治疗前、1周后、2周后、1个月后，HAMA各因子的得分进行统计分析，2组在HAMA上的差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2组治疗前、后HAMA量表评分 （分，±s）Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表2 2组治疗前、后HAMA量表评分 （分，±s）Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：与对照组相比，＊P<0.05；与治疗前相比，#P<0.05

组别对照组观察组治疗前42.39±1.43 43.24±1.79 1周38.58±2.61 28.26±2.93＊#2周35.83±3.18 19.57±2.97＊#1个月27.21±2.78#21.71±2.52＊#

2.3 观察组和对照组Berg各项目分析对2组治疗前、1周后、2周后、1个月后，Berg各项目的得分进行统计分析，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2组治疗前、后Berg量表评分 （分，±s）Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表3 2组治疗前、后Berg量表评分 （分，±s）Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：与对照组相比，＊P<0.05，与治疗前相比，#P<0.05

组别对照组观察组治疗前23.52±2.59 22.13±2.62 1周26.31±3.21 25.36±2.95 2周30.73±1.74 40.25±2.18＊#1个月41.29±2.26#52.85±2.47＊#

3 讨论

近年来，随着社会经济的迅猛发展，人们生活节奏日益加快，功能性疾病越来越多，PPPD近年来被逐渐深入认识。作为一种慢性头晕疾病，PPPD危害到患者的身心健康，同时该类患者多有精神特质，且也易并发情绪障碍。目前PPPD 的发病机制仍需要不断深入研究和临床总结，PPPD的诊断目前还是一种排除性诊断，尚缺乏特异性的分子标志物和其他辅助检查确诊。PPPD的治疗目前还没有一种通用的治疗方法，无临床实践指南，主要以对症用药和心理疏导为主［6］。

PPPD的诊断和治疗在全世界范围内尚缺乏大样本、随机、对照试验研究，但有几个小型试验研究已经得到一些结果。有一些小样本量研究表明，PPPD的平均发病年龄为50岁左右，女性多于男性，男女性别比约为1∶2.8［7-8］。从本研究的入组对象来看，也发现女性患者明显多于男性患者。NA等［9］使用单光子发射计算机断层扫描检查PPPD 患者的局部脑血流量（rCBF）发现，PPPD患者的脑岛和额叶的rCBF明显减少，而双侧小脑显示rCBF 显著增加。rCBF 的改变，可能反映了PPPD 患者适应不良的过程以及相应的代偿反应。这可能是前庭康复对PPPD 患者治疗有效的原因之一。POPKIROV 等［10］研究发现，在PPPD的治疗中，前庭康复联合CBT及药物支持可帮助患者重新校准前庭系统功能，并在日常生活中重新获得独立性。GORDON 等［11］研究发现，通过使用固定在镜片上的参考标记的眼镜可以缓解慢性头晕，眩晕视觉模拟量表评分显著降低。分析原因可能为标记周边视野特定区域能增强真实头部运动的信息，改善引起慢性头晕的错配感觉。这些研究都表明，前庭康复对PPPD患者治疗的有效性。在本研究的统计中无论对照组还是观察组，给予PPPD患者前庭康复治疗后较治疗前均有所改善，支持前庭康复在PPPD治疗中的作用。

GODDARD 等［12］研究发现控制平衡的前庭神经核团（VN）与调控情绪相关的核团如蓝斑核、中缝背核、杏仁中央核等有神经纤维联系。梅俊华等［13］研究发现PPPD 患者常因头晕、眩晕而出现焦虑、抑郁等情绪，因此在治疗PPPD 的同时，要关注患者的心理状态，尤其早期加强对患者心理因素的重视，在治疗中辅助于心理干预的方法，将对患者治疗效果的改善以及减少复发等方面有重要的理论和实践意义。这也可能是本研究前瞻性心理护理在PPPD 患者前庭康复训练过程中应用有统计学意义的理论基础。在本研究的统计中PPPD患者给予针对性前瞻性护理，与对照组相比，干预组DHI 总分及各条目得分、HAMA量表评分，各项评分更低，患者预后更好。

PPPD其临床特点表现为慢性头晕头昏、走路不稳或漂浮感，对运动刺激及复杂视觉刺激敏感［14］。PPPD 的治疗包括认知行为治疗（CBT）、前庭康复治疗、药物治疗、电刺激治疗等［15-16］。PPPD作为一种与焦虑密切相关的慢性前庭功能障碍性疾病，现有治疗方法均基于小样本试验和临床经验［17-31］。本研究中前瞻性心理护理可以增加患者对前庭康复的依从性，逐渐心理重塑，从而形成正循环，有利于患者的早日康复。

本研究也存在样本量有限的不足。另外，本研究主要关注前瞻性护理与前庭康复对患者康复的在院影响，患者出院回家后的心理变化，由于本研究条件有限，暂未加以探讨。