经远端桡动脉入路行数字减影血管造影的临床效果研究

任伟超，马宁，张亚梅，王铁军

目前DSA是脑血管病诊断的“金标准”，并为进一步的治疗提供重要影像资料。股动脉粗大，易于触摸及定位，穿刺成功率高，故其一直是行DSA的常规入路。但是，由于股动脉解剖位置深，术后压迫止血困难，易出现皮下血肿、假性动脉瘤，甚至腹膜后出血、动静脉瘘等并发症。对于部分过度肥胖患者，局部压迫力度过大，易诱发迷走神经反射，导致心率下降、血压降低等并发症。另外，股动脉穿刺患者术后须严格卧床8～24 h，部分患者卧床排尿困难，易出现腰痛，并易发下肢静脉血栓形成等严重不良事件[1-3]。针对以上风险，为减少不良事件的出现，经桡动脉入路（transradial artery access，TRA）逐渐被神经介入医师所认可，并且越来越多的文献报道TRA行DSA是安全、可行的。TRA具有较低的通路相关并发症发生率，术后恢复时间短，患者的满意度高，且在Ⅲ型弓或牛角弓患者中超选成功率更高[4-7]。但随着治疗患者数量的增多，术者们发现经桡动脉入路也面临一些问题，如桡动脉痉挛、术后桡动脉闭塞、压迫器止血引起手部肿胀、局部皮肤破损等情况。掌深弓和掌浅弓之间存在丰富的侧支循环，正是由于这一解剖学意义，所以即使在远端桡动脉闭塞的情况下，血流也可通过掌浅弓和侧支循环向其供血，使其血流得以维持，因此经远端桡动脉入路（distal transradial artery access，dTRA）行DSA有望解决上述TRA的并发症，但dTRA作为DSA的新途径，目前国内外相关研究报道甚少。因此，本研究回顾性总结北京市大兴区人民医院2021年4-10月采用经dTRA行脑血管病诊治的经验，旨在探讨经dTRA行DSA的安全性、可行性，以及提高手术成功率和降低术后并发症的手术策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2021年4-10月在北京市大兴区人民医院拟经dTRA行DSA的患者为研究对象。本研究方案经大兴区人民医院医学伦理委员会审批通过（批号2022F1），每位患者术前均经患者或其家属签署手术知情同意书。纳入标准：①符合DSA检查适应证；②Allen试验阳性；③无桡动脉及肱动脉过度迂曲、畸形或闭塞病史；④远端桡动脉搏动可触及；⑤无凝血功能障碍。排除标准：严重肝肾功能不全。

1.2 资料收集方法 通过电子病历系统收集患者的一般资料，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、冠心病、吸烟史（＞1支/天，连续1年以上）、饮酒史（平均每天＞100 g）及术后诊断等。

1.3 手术方式 患者取平卧位，右上肢前臂伸直并抬高45°，充分消毒右手至肘部，嘱患者手呈休息位，即腕关节轻度屈曲10°～15°，并有10°～30°偏向尺侧，掌指关节、指间关节放松呈半屈状态，铺盖无菌洞巾，暴露手背桡侧，穿刺点选在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间，即“鼻烟窝区”（图1A），或第一掌骨与第二掌骨的夹角区域，即“合谷穴区”（图1B）[8]，远端桡动脉搏动最明显处。如果搏动均不易触及，可选择第一、二掌骨相交处的“径向顶点”（图1C）作为靶目标进行穿刺[8]。

图1 远端桡动脉穿刺区

采用1%利多卡因1 mL局部麻醉，选用桡动脉血管鞘组套内自带的鞘管针（泰尔茂，日本，5F型号）进行穿刺。左手示指、中指触摸脉搏，右手持针缓慢刺入远端桡动脉前壁，鞘芯内见回血后，再送入0.5～1 mm，拔出鞘芯，缓慢回撤鞘管，见血喷出后停止回撤。左手固定鞘管，右手送入0.021英寸导丝，导丝到位后撤出鞘管，再沿穿刺路径进行深部麻醉，注入利多卡因1 mL，以免动脉鞘路过远端桡动脉处生理迂曲时产生剧烈疼痛。对穿刺口作2 mm皮肤切口，沿导丝送入5F或6F桡动脉鞘，动脉鞘到位后撤出导丝及鞘芯，沿鞘管推注普通肝素2000～3000 U。采用医用血管造影系统（飞利浦，荷兰，UNIQ FD20型号）及高压注射器（MEDRAD，德国，Mark 7 Arterion型号）。常规应用pigtail猪尾导管（哈娜好，中国，5F型号）、Simmons 2型造影导管（哈娜好，中国，5F型号），在260 cm软交换泥鳅导丝的引导下，行主动脉弓和双侧椎动脉及颈动脉造影（图2～图3）。

主动脉弓对比剂流速20 mL/s，流量25 mL，压力500 kPa；颈总动脉对比剂流速5 mL/s，流量8 mL，压力300 kPa；双侧锁骨下动脉对比剂流速6 mL/s，流量9 mL，压力300 kPa。根据需要采用不同角度充分显示病变部位进行照射，必要时进行3D旋转照射。

1.4 术毕包扎方式 手术完毕后，撤出造影导管，回抽鞘管，避免鞘内形成血栓。采用双重包扎方式进行包扎，首先将纱布块叠成小的长方形，将纱布块中心对准穿刺点（图4A），助手应用预先剪好的较短的弹力绷带稍加力协助包扎，弹力绷带两头不重叠（图4B～D），左手拇指轻压住纱布块，嘱患者屏住呼吸，将动脉鞘缓慢拔出（图4E）；再将另一块纱布双向对折成正方形，对准第1块纱布（图4F），助手应用预先剪好的另一条稍长的弹力绷带包扎（图4G），为避免包扎期间绷带脱落，此时弹力绷带两端要重叠，但在重叠前，弹力绷带两端释放张力再互相粘贴，以免因弹性大、包扎过紧引起手部肿胀（图4H）。包扎过程中每小时观察一次，如果未出现出血或血肿，则2 h后拆除包扎；若穿刺部位出血或出现血肿，再保持按压30～60 min；如果出现拇指麻木，则适当松解绷带。

1.5 观察指标 经dTRA顺利行DSA的患者视为手术成功，如经dTRA未成功首选改为TRA，TRA不成功改为经股动脉入路。记录穿刺时间、手术时间，记录24 h内栓塞、出血等神经系统并发症以及桡动脉闭塞、手部肿胀、手臂胀痛、骨筋膜室综合征、血肿、拇指麻木、血管痉挛等并发症的发生率。

图2 经远端桡动脉入路行主动脉弓造影

图3 经远端桡动脉入路行弓上血管造影

1.6 数据分析 利用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料符合正态分布，以表示，计数资料以例数（%）表示。

2 结果

2.1 基线资料 研究共纳入拟经dTRA行DSA患者150例，其中男性96例（64.0%），女性54例（36.0%），年龄31～83岁，平均年龄为62.5±10.9岁（表1）。

图4 经远端桡动脉入路行DSA包扎方式

2.2 手术完成情况 150例患者中，142例患者dTRA顺利完成DSA，7例因穿刺失败改为TRA（穿刺时间＞10 min），1例因双侧锁骨下动脉闭塞改为经股动脉入路。经dTRA行DSA的总体成功率为94.7%。

142例经dTRA行DSA患者，穿刺时间为55～387 s，平均为122.9±77.4 s；手术时间为20～50 min，平均为31.5±7.3 min。

2.3 并发症 142例经dTRA行DSA患者，均未出现栓塞、出血等神经系统并发症，也未出现桡动脉闭塞、手部肿胀、手臂胀痛、骨筋膜室综合征等近端桡动脉入路常见并发症；但17例（12.0%）患者出现血肿、拇指麻木、血管痉挛等并发症，其中包扎解除后局部血肿2例（1.4%），桡动脉痉挛7例（4.9%），拇指麻木8例（5.6%）。

3 讨论

桡动脉远端直径较小，血管曲折，使得穿刺难度大且容易失败，因此远端桡动脉穿刺术是经dTRA行DSA的关键步骤。本研究中8例经dTRA行脑血管造影术失败的患者中有7例（87.5%）是由于穿刺失败所致。穿刺失败的原因主要为未能穿刺到动脉或穿刺到动脉但导丝不能顺利送入。对于如何提高远端桡动脉穿刺成功率以及缩短穿刺时间，笔者总结应注意以下几点：①穿刺前对患者手臂位置的摆放。患者手呈休息位，即腕关节轻度屈曲，并轻度偏向尺侧，掌指关节、指间关节放松呈半屈状态，可于腕下垫一块折叠的无菌巾，使远端桡动脉位置更加凸显、浅表，易于触及。②穿刺点位置的选择。在“鼻烟窝区”“合谷穴区”进行穿刺均可，进行穿刺时，选择远端桡动脉搏动最强点作为穿刺点，但如果搏动均不易触及，可选择第一、二掌骨相交处的“径向顶点”作为靶目标进行穿刺[8]。③进针角度的选择。如在“鼻烟窝区”进行穿刺时，进针角度在30°～45°，如在“合谷穴区”进行穿刺时，进针角度常规为20°左右。④导丝预塑形。因桡动脉在向远端走行过程中分支较多，建议对导丝头端进行单弯预塑形，此操作易于控制导丝走向。

表1 150例拟经远端桡动脉入路行DSA患者的基线资料

dTRA极大程度上改善了股动脉入路及近端桡动脉入路的不足，但dTRA仍存在一定的并发症。本研究中穿刺成功的142例患者均未出现栓塞、出血等神经系统并发症，也未出现桡动脉闭塞、手部肿胀、手臂胀痛、骨筋膜室综合征等近端桡动脉入路常见并发症；但是有17例（12.0%）患者出现了血肿、拇指麻木、血管痉挛等并发症。并发症出现原因及整改策略如下：①局部血肿。可能与对穿刺点的压迫不准确有关，针对出现的该类并发症，建议术者在包扎过程中要确保压迫点的准确。②桡动脉痉挛。远端桡动脉较细，且动脉在离开鼻烟窝进入手腕时有一迂曲的解剖走向，置入鞘管时对血管刺激较大，导致患者明显疼痛，因此容易引起桡动脉痉挛。为降低该类并发症的发生率，建议术者在置入鞘管前再次沿穿刺路径注入利多卡因1 mL进行深部麻醉，并对穿刺口作2 mm皮肤切口，待置入鞘管成功后，在血压允许的情况下，依据患者血管情况，可沿鞘管给予硝酸甘油0.2 mg推注。③拇指麻木。可能与弹力绷带包扎过紧、对桡神经的指背支产生压迫所致，针对出现的该类并发症，建议术者减轻包扎力度，适度包扎，防止包扎过紧。

本研究为单中心研究，仅代表本中心采用经dTRA行脑血管造影的初步经验，后期应进行大规模的随机、对照研究，进一步与其他入路比较。经dTRA行DSA止血时间短，并发症发生率低，患者舒适性高，具有广阔的临床应用前景。但由于桡动脉远端直径小，血管曲折，且部分患者在鼻烟窝部位无法触及桡动脉搏动或搏动微弱，因此穿刺难度较大且易发生血管痉挛，术者们应不断加强技术培训，掌握穿刺及手术技巧，从而有力地推动脑血管病介入诊疗舒适化、精准化的发展。