不同时间康复介入对卒中患者运动功能的影响

孙默一，张玉梅，刘然，赵依双

卒中是我国致死和致残的主要原因，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点[1]。卒中发病后，会导致患者肢体运动功能不同程度的障碍，影响患者日常生活活动和社会参与能力[2]，因此卒中患者运动功能的恢复能够减轻肢体功能障碍，节约社会资源。有研究表明，早期康复可以提高卒中患者的运动功能[3]，许多学者提倡卒中后康复应早期介入[4]，然而目前卒中康复介入的时间尚未达成共识[5]。因此，本研究旨在探讨康复介入时间对卒中患者运动功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科2021年1-6月的卒中患者，以及北京市中关村医院康复医学科和神经内科2021年7月-2022年2月的卒中患者。按照卒中患者开始康复治疗时间，将患者分为早期康复组和延迟康复组。所有患者均签署知情同意书，本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会批准（KY2020-069-01）。

纳入标准：

早期康复组：①年龄≥18岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]和《中国脑出血诊治指南（2014）》[7]卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊；③首次发病；④卒中病程在7 d内；⑤入院时未进行康复治疗；⑥签署知情同意书。

延迟康复组：①年龄≥18岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]和《中国脑出血诊治指南（2014）》[7]卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊；③首次发病；④卒中病程在1个月以上；⑤入院时未进行康复治疗；⑥签署知情同意书。

排除标准：①昏迷、立即手术或介入治疗；②听力障碍、视力障碍、配合程度差；③生命体征不稳定；④无法配合康复评定和治疗；⑤合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病；⑥发病前生活自理能力已经受限（日常生活活动能力评分＜80分）[8]；⑦认知功能障碍，MoCA评分≤22分[9]；⑧严重精神障碍，存在焦虑、抑郁，汉密尔顿焦虑评分＞7分[10]，汉密尔顿抑郁评分≥7分[11]；⑨言语障碍，西部失语成套测验-失语商（western aphasia btttery-aphasia quotient，WAB-AQ）≤93.8分[12]；⑩妊娠、计划妊娠及哺乳期妇女。

脱落标准：①住院期间死亡；②依从性差，数据记录不完整，资料不准确；③个人不愿意或无法继续进行康复训练；④未完成3个月的康复训练；⑤出现新发卒中以及其他严重影响康复治疗和功能评价的疾病或意外事件。

1.2 方法 早期康复组：患者病情稳定后，发病7 d内立即开始进行康复训练。康复训练的主要内容包括12个方面。①良肢位的摆放：指导患者及家属良肢位的摆放，建议加强患侧卧位，增加患侧本体感觉的刺激；②主动及被动关节活动训练：治疗师为患者进行主动和被动的关节活动，改善患者关节活动度及主动活动；③桥式运动：双下肢屈曲，双脚踩置床面，抬起臀部，增强患者躯干肌及核心肌群的力量；④肌力训练：治疗师为患者进行三角肌、腘绳肌、胫前肌等肌肉力量训练；⑤翻身及坐、站转移训练：训练患者从健侧和患侧翻身坐起，当患者下肢肌力达到3级时，可以训练患者坐、站转移；⑥平衡功能训练：通过坐位及站立位的形式提高患者坐位及站立位平衡能力，可逐渐加强患者做重心转移的练习；⑦患侧负重训练：逐渐提高患者患侧的负重能力，单腿支撑训练；⑧迈步训练：可训练患者健侧和患侧迈步，为步行训练做准备；⑨步行训练：随着患者能力不断提高，可逐步训练患者步行；⑩上下楼梯训练：前期教导患者健侧腿先上楼梯，患侧腿先下楼梯，逐步过渡至连续上下楼梯；日常生活活动能力训练：如穿衣、进食、修饰等训练；作业训练：利用磨砂板、滚筒、黏土等物品为患者进行功能训练。

延迟康复组：患者病情稳定后，由于各种原因未能及时进行康复训练，在发病30 d以上开始进行康复训练，康复训练的主要内容同早期康复组。

以上康复训练每天2次，每次30 min，每周5 d，持续3个月。由于住院时间或患者个人因素，患者未能在同一家医院进行康复治疗。对于不同的医院，通过线上及线下统一培训康复训练内容，保证康复训练的质量。在训练过程中，注意患者的身体情况，若患者不能耐受当前运动量，可以适当休息并减少康复训练的运动量。

1.3 资料收集及评价 收集两组患者的一般资料，包括年龄、性别、偏瘫侧别、卒中类型和病变部位等。在患者治疗前、治疗1个月±7天和治疗3个月±7天时由同一名评估者采用NIHSS、Fugl-Meyer运动功能评定（Fug1-Meyer motor assessment，FMA）量表、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、6分钟步行试验（6 minute walking test，6MWT）、功能性步态评价（functional gait assessment，FGA）、改良巴氏指数（modified Barthel index，MBI）对两组患者的神经功能、运动功能、平衡能力、步行能力及日常生活能力进行评定。①FMA：每个项目0～2分，总分100分，得分越高，表示肢体运动功能越好[13]。②BBS：共14个项目，每个项目均采用0～4分五级评分法，总分56分，得分越高，表示平衡功能越好[14]。③FGA：共10个项目，每个项目0～3分，总分30分，得分越高，表示平衡及步行能力越好[15]。④MBI：总分0～100分，分数越高，表示患者日常生活活动独立性越强，依赖性越小[16]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料正态性检验采用Shapiro-Wilk法检验，符合正态分布的以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计量资料不符合正态分布的以M（P25～P75）表示，比较采用非参数秩和检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究共纳入卒中患者70例，其中早期康复组35例，延迟康复组35例，两组均未有脱落的患者，且两组患者在康复训练时均可耐受康复训练的运动量。早期康复组和延迟康复组年龄、性别、偏瘫侧别、卒中类型、病变部位比较，差异均无统计学意义（表1）。

2.2 两组患者神经功能、运动功能、平衡功能、步行能力和日常生活能力评分比较 在开始康复治疗前，两组患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分差异均无统计学意义。康复治疗1个月±7天时，早期康复组NIHSS低于延迟康复组，早期康复组6MWT高于延迟康复组，差异有统计学意义，两组FMA、BBS、FGA及MBI评分差异无统计学意义。康复治疗3个月±7天时，早期康复组NIHSS低于延迟康复组，BBS、6MWT、FGA、MBI高于延迟康复组，差异有统计学意义，两组FMA评分差异无统计学意义（表2）。

表1 两组卒中患者一般资料比较

早期康复组：治疗1个月±7天与治疗前比较，FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分均提高，NIHSS降低，差异均有统计学意义；治疗3个月±7天与治疗1个月±7天比较，FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分均提高，NIHSS降低，差异均有统计学意义；治疗3个月±7天与治疗前比较，FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分均提高，NIHSS降低，差异均有统计学意义（表2）。

延迟康复组：治疗1个月±7天与治疗前比较，FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分均提高，NIHSS降低，差异均有统计学意义；治疗3个月±7天与治疗1个月±7天比较，FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分均提高，NIHSS降低，差异均有统计学意义；治疗3个月±7天与治疗前比较，FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分均提高，NIHSS降低，差异均有统计学意义（表2）。

3 讨论

目前，卒中是我国患者最主要的死亡原因[17]，并且70%～80%的卒中患者由于残疾导致生活不能自理[18]，我国卒中患者致残率较高，与没有及时进行早期康复训练有关[19]。大量研究显示，康复训练可以提高卒中患者肢体运动功能，同时可以改善其生活自理能力及生活质量[20]。有研究表明，目前我国仅有59.4%的卒中后患者在住院期间接受了康复治疗，未进行康复治疗的原因主要是早期康复意识不足以及缺乏完善的康复体系[17]，所以仍有大量卒中患者在患病后没有及时进行康复治疗。

本研究比较了不同时间康复治疗介入对卒中患者运动功能的影响，探讨早期康复与延迟康复对卒中患者运动功能的作用差异。研究结果显示，在康复治疗前，两组患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA和MBI评分差异无统计学意义，两组患者具有可比性；经过1个月的康复治疗，两组患者的NIHSS和6MWT差异有统计学意义；经过3个月的康复治疗，两组患者NIHSS、BBS、6MWT、FGA、MBI差异有统计学意义。提示1个月的康复治疗使卒中患者早期康复组在减少神经功能缺损程度和提高步行能力方面比延迟康复组效果更显著，3个月的康复治疗使卒中患者早期康复组在减少神经功能缺损程度以及提高平衡能力、步行能力和日常生活能力方面均比延迟康复组效果更明显，治疗效果更好。这可能是因为早期康复治疗的介入促进了卒中患者的神经可塑性和功能重组[21]。本研究结果与Morreale等[22]研究结果一致，该学者研究结果显示，早期康复训练可以显著改善卒中患者步行的独立性，在3个月的随访中，早期康复组患者比常规康复组患者有更好的步行能力，并且这种影响在发病后12个月更加明显。因此，卒中急性期康复训练与良好的步行和功能独立状态的恢复有关。

表2 不同时间两组患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI评分比较

两组患者组内比较，结果显示，与康复治疗前比较，早期康复组和延迟康复组在康复治疗1个月和3个月时，NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA及MBI评分差异均有统计学意义，说明随着康复治疗时间的延长，1个月的康复治疗和3个月的康复治疗均可以使卒中患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA及MBI评分逐渐改善，提示1个月的康复治疗和3个月的康复治疗均可以减轻卒中患者神经功能缺损程度，以及提高卒中患者肢体运动功能、平衡能力、步行能力及日常生活能力，这可能是因为卒中患者进行长时间的康复训练后，病灶部位血流量增加，神经细胞兴奋性提高，进一步诱发正常的运动模式，从而改善卒中患者的神经功能，使卒中患者的运动功能明显提高[23]。有研究发现，卒中患者的运动功能在康复治疗前4周恢复较快，随后3～6个月恢复减缓，但仍在持续改善[24]。本研究结果与既往研究一致[3，25]。Wang等[3]对110例卒中患者进行早期康复介入，主要进行坐、立、重复肌力训练等运动，结果表明，卒中发病后早期康复训练比延迟康复训练效果更好，卒中后的早期康复训练在训练的第1周内即可改善患者的下肢功能。Zhao等[25]研究纳入810例首次脑出血的患者，进行为期4周的康复治疗，按照康复介入时间的早晚分为7组，比较运动功能和日常生活能力恢复的相关因素，结果发现，卒中发病120 d内开始康复治疗的患者预后明显好于卒中发病120 d以上开始康复治疗的患者。

综上所述，康复训练可以改善卒中患者的运动功能，与延迟康复相比，早期康复治疗的介入在减轻卒中患者神经功能缺损程度，以及提高平衡能力、步行能力和日常生活能力方面效果更显著，对卒中患者运动功能的改善更积极，具有在临床实践中应用的价值。但是本研究的样本量较小，早期康复组患者康复介入时间为卒中发病7 d内，已有学者对卒中发病14 d内康复介入的患者进行研究[26]，创新性略显不足，今后将进一步扩大样本量，并且将对卒中发病24 h内和48 h内康复介入卒中患者的运动功能进行比较及更深入的研究。