胆道闭锁的诊断及治疗新进展

王衍夫 综述 富建华 张志波 审校

（1.中国医科大学附属盛京医院新生儿外科/小儿外科，辽宁沈阳 110004；2.中国医科大学附属盛京医院新生儿内科，辽宁沈阳 110004）

1 概述

胆道闭锁（biliary atresia，BA）以肝内外胆道系统进行性炎症及纤维化闭锁持续进展为主要病理特征，并造成严重梗阻性胆汁淤积，最终导致胆汁淤积性肝硬化、门脉高压、肝衰竭，是目前儿童肝移植的主要原因。不同地区和种族发病率不同，中国和日本的发病率为1/（5 000~10 000）［1-2］，欧洲地区和北美地区的发病率为1/（15 000~20 000）［3-5］。临床常以Kasai分型对本病进行分型，其中Ⅲ型BA（肝门部闭锁）最为常见，也是预后最差的类型。仅有20%的BA与胚胎发育相关，表观遗传因素发挥着一定的作用［6］。目前的研究发现，EFEMP1单核苷酸多态性改变可增加欧美患儿的BA患病风险，PDGFA的单核苷酸多态性改变可提高患非囊性BA的风险，LINE-1、ALU、SAT2重复序列和γ干扰素启动子的DNA低甲基化可激发BA患儿γ干扰素诱导的胆管上皮细胞损伤［7］。绝大多数（80%）的BA是围生期获得性的，现有的研究并不能阐明病因，但是认为免疫异常可能是其发生的主要原因［6］。

手术年龄与BA预后关系密切，早期明确诊断及治疗是提高自体肝生存并改善预后的关键因素。研究表明早期（1~3个月内）手术的BA患儿黄疸清除速度更快、黄疸清除率更高，60 d内手术的患儿比超过60 d手术的患儿2年内自体肝生存率约高1倍［8］。因此，如何早期识别并准确诊断BA是现今BA研究中亟需解决的关键性问题。我国对于BA的诊治指南也在随着研究进展持续更新完善中［9］。在《胆道闭锁诊断及治疗指南（2018版）》［9］发表后，一些新的诊断方法相继应用于临床，且取得了良好的研究成果，但是还需要进一步探索更多快速、有效的诊断手段。本文旨在总结当前BA的诊断与治疗方法，并对潜在的研究方向进行探讨。

2 BA的筛查及诊断

BA的诊断始于体征及临床表现的识别，继之于有效的辅助检查。其筛查方法包括粪便比色卡筛查等，辅助检查包括血生化、超声、磁共振、探查及造影、肝活检等［10］，虽然无创诊断方法已有了较大的突破，但以临床表现、血清学检查、超声等无创诊断结果为依据仍然无法确诊或排除BA，需通过探查及造影、肝穿刺活检等有创手段来明确诊断，有创检查仍是目前确诊BA的金标准。

2.1 体征及临床表现

BA以进行性胆汁淤积性黄疸为主要特点，其主要体征为黄疸，对于黄疸延迟消退（足月儿>2周，早产儿>3周），或者黄疸消退后再次出现黄疸的患儿，如伴有粪便颜色变浅甚至白陶土色、尿液颜色加深至浓茶色则须高度怀疑BA。病变至晚期时患儿表现为皮肤黏膜暗黄、腹膨隆、肝脾大、腹壁静脉曲张、营养发育不良等，甚至有些患儿以维生素K缺乏相关性出血为主要就诊症状。

2.2 胆红素筛查

经皮胆红素测定为简单可行的无创操作，其检测出的胆红素值与血清胆红素水平正相关，可用于连续性动态观察，但是并不能确定直接胆红素和间接胆红素水平。研究表明BA患儿出生后10 d内总胆红素水平明显高于正常婴儿，之后逐渐下降，1个月后再缓慢上升，而在出生20 d内与婴儿肝炎综合征相似，以间接胆红素升高为主［11］。因此，很难用经皮胆红素测定鉴别诊断BA，该方法仅可用于BA的初步筛查。

2.3 粪便比色卡筛查

由于患儿粪便颜色变浅为BA主要症状之一，因而粪便比色卡筛查的方法一经发明即在日本等BA发病率较高的国家广泛应用，我国也陆续开展应用。我国深圳的一项研究表明该筛查方法简单有效，在很大程度上降低了BA患儿的手术日龄，提高了自体肝生存率［12］。我国BA诊疗指南［9］更新后，部分地区推广了该筛查方法，并利用对比色卡的宣传学习提高了临床工作者对BA的敏感性，以及对婴儿粪便颜色的判断，提升了识别准确率［13］。近期的Meta分析发现比色卡筛查BA的灵敏度为84%，特异度为100%［14］，是值得广泛推广应用的BA筛查方法。

2.4 血清学检查

BA的病理特征为进行性的肝纤维化及相应的肝功能受损，因此反映肝功能的血生化指标对BA的诊断具有重要的参考价值。研究表明γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）对BA诊断的灵敏度为80%，特异度为79%［15］。2016年美国一项包含了11 636名新生儿的前瞻性研究发现其中3名BA患儿出生后短期内结合胆红素即有升高，远早于临床出现黄疸、白便症状前［14］。目前认为血清胆红素水平升高≥300 mg/mL、直接胆红素占总胆红素水平50%以上可怀疑BA［9］。GGT与直接胆红素联合诊断BA的灵敏度和特异度分别为79.8%和83.2%［16］。研究者们也尝试对血生化指标进一步分析，其中发现GGT与天冬氨酸氨基转移酶的比值超过2时诊断为BA的灵敏性为80.9%，特异性为72.2%［17］。BA多中心列线图诊断模型对患儿性别、体重、直接胆红素、GGT、碱性磷酸酶进一步分析优化，最终将受试者工作特征曲线下面积提升至0.898，分别提升灵敏度及特异度至85.7%和80.3%，阳性预测值高达0.969［18］。

在血生化指标之外新发现的血清学标志物中，最具代表性的为血清基质金属蛋白酶-7（matrix metalloproteinase-7，MMP-7），作为与纤维化（包括肾和肺的纤维化）密切相关的指标［19］，其诊断BA的灵敏度和特异度在涵盖多项研究的Meta分析中均达到了96%及91%［14-15］，并且其作为一个单独的检测指标已有良好的准确度，且超越了现有血生化指标的诊断效能［20］。目前以新生儿疾病筛查为目标的干血片法也逐渐开始应用于临床。此外，一些新发现的诊断标志物，如同样与纤维化密切相关的磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（glypican-3，GPC3），其诊断BA的灵敏度为82.93%，特异度为80.95%；异常凝血酶原对鉴别BA及婴儿胆汁淤积症的灵敏度与特异度分别为97.67%和35.11%［21］。其中，MMP-7已逐步通过实验验证阶段，现已在进行广泛的BA多中心临床试验及应用；而GPC3还处于对现有样本的回顾性实验研究阶段，未在临床进行试验与应用［22］；异常凝血酶原在梗阻性黄疸患儿中普遍存在表达异常，其中BA患儿升高更为显著，可作为术前诊断BA的参考指标［21］。这些结果提示，一些新发现的物质均有望取代已有的生化指标成为BA的诊断标志物。

2.5 超声检查

迄今为止，超声仍为诊断BA的最主要影像手段。超声诊断BA主要为对胆囊大小、形态、功能的观察，以及对肝门区三角条索征（triangular cord sign，TC征）的观察。此外，肝右动脉的直径、肝实质回声情况、肝弹性成像值等也用于辅助诊断。超声检查过程中如发现胆囊缺失、胆囊腔缺失、胆囊长度小于1.5 cm，或餐后胆囊无收缩变化的，可认为胆囊发育异常，具有提示作用，其用于诊断BA的灵敏度为85%，特异度为73%［23］。而TC征用于诊断BA的灵敏度为86.8%，特异度为90.3%［24］。超声诊断BA的一个主要问题为检查医生的经验和主观性，为克服这一不足而建立的胆囊超声影像检查的深度学习模型，在多中心数据集验证中证明其诊断BA的灵敏度、特异度分别为93.1%及93.9%［25］。值得注意的是，超声检查中未见TC征并不能完全排除BA，原因如下：（1）部分BA患儿超声下无TC征；（2）三角条索过小时难以辨认；（3）医生经验不足［26］。肝弹性成像技术判断肝硬度值可用于BA的辅助诊断，并可用于预测BA的发展及预后［27］。有研究将GGT（最佳截断值为187.7 U/L）与肝硬度值（最佳截断值为10.95 Kpa）联合诊断BA，其将灵敏度和特异度分别提升至94.7%和100%［28］。

2.6 其他影像学检查

放射性核素肝胆显像和磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）有时也被用于诊断BA。放射性核素肝胆显像检查中如发现胆囊或肠道中无放射性核素显影可怀疑BA。近期的Meta分析对32篇相关文献进行了研究，报道放射性核素肝胆显像诊断BA的灵敏度为98%，但特异度仅为75%，并且存在一定的误诊风险［29］。MRCP根据肝外胆道显示情况、是否存在连续的肝外胆道结构、高信号纤维斑块等特征来诊断BA，纳入7篇相关文献的Meta分析提示其诊断BA的灵敏度为92%，特异度为82%。由于磁共振成像序列、方法差异、结果观测值差异等，其诊断结果的判读有很大差异，而且BA的闭塞水肿的肝外残余常会被误判，同时限于设备价格昂贵、不如超声的诊断效果，以及简便程度较超声差等多种因素，其诊断BA的效能并不稳定［29］。2种检查方法均对BA的诊断有一定的帮助，但是限于各种影响其诊断效果的因素，目前认为它们不能取代、无法超越超声检查对BA的诊断价值［9，29］。

2.7 有创诊断方法

当现有的无创诊断方法均不能确诊BA，但高度怀疑BA时，需进行造影术明确诊断［30］。腹腔镜探查及术中胆道造影是目前诊断BA的金标准［31］。术中应对肝脏、胆囊、胆道仔细探查，置入胆囊造影管注入碘造影剂，透视下观察肝外胆道及肠管显影情况，注意避免由于近端胆汁过于黏稠堵塞胆道造成的假阳性，无法注入造影剂时应仔细解剖肝门直视观察是否有肝管结构存在。此外，腹腔镜探查还可观察肝脏表面是否有纤维组织和爪样毛细血管网增生等，这些表现有助于鉴别BA和其他原因所致的胆汁淤积。

此外，肝病理活检也可考虑用于BA的诊断。BA患儿的肝组织病理切片有其特殊的表现：胆道增生、胆栓形成、胆汁淤积、汇管区炎症细胞浸润、汇管区纤维化及桥接坏死、胆道板发育异常等，肝病理活检对于鉴别其他胆汁淤积性疾病有着重要意义，并可评价肝脏损伤程度及肝内胆汁淤积情况［9］。

3 BA的治疗原则及进展

外科手术仍是治疗BA的主要措施，目前序贯手术方案为先行Kasai肝门空肠吻合术，尝试恢复胆汁引流，尽可能延长自体肝生存时间，术后给予药物支持，并积极治疗胆道炎等并发症，而当肝功能仍持续受损至肝硬化、肝衰竭发生时，肝移植作为最终唯一的治疗方法。

3.1 Kasai肝门空肠吻合术

Kasai肝门空肠吻合术原理为切除肝门区由肝外纤维化形成的瘢痕组织，将一段肠管代替肝外胆道吻合于此，以利用肝门处残存的胆道达到引流肝内胆汁的目的。目前国内外报道Kasai术后的黄疸清除率为36%~62.5%不等［32-33］。Kasai术前必须对患儿身体状况、伴发疾病及肝脏病变程度等进行详细评估，如胆道闭锁脾脏畸形综合征伴发腹腔内脏转位的患儿预后差、伴发严重心脏畸形时病死率高，以及一些其他因素如早产、巨细胞病毒感染等会对预后产生不良影响［34］。此外，术前需进行儿童终末肝病评分，当患儿已经出现严重肝纤维化时须直接行肝移植手术［3］。腹腔镜Kasai手术与传统开腹手术相比各有利弊。研究认为腹腔镜Kasai手术与传统开腹手术相比有更小的手术损伤，并能够更好地暴露肝门部［35］，但两者在术后肠功能恢复、住院时间、并发症发生率及后续肝移植需求方面没有明显差异［26］。有研究显示，传统手术相较腹腔镜手术，手术时间更短，手术风险更小，且腹腔镜手术患儿术后肝功能恢复、黄疸清除率、胆道炎发病率及病死率等方面均不优于传统开腹手术，在自体肝生存率上腹腔镜手术也并未体现其优势，所以Ⅲ型BA需要慎重选择腹腔镜手术方案［36］。

因Kasai术是风险较高的手术，且效果并不完全确定，因此部分研究者认为应对BA患者直接行肝移植，但是多数学者认为行Kasai术并不影响后期肝移植的手术操作，且可以延长自体肝生存时间，提高肝移植成功率［37］。Kasai术还可改善患儿营养状况，保护患儿自体肝功能；如果直接进行肝移植，会使一些患儿失去自体肝生存的机会，并面对各类移植术后并发症；Kasai术还能降低肝移植术后严重感染和低蛋白血症的发生率，所以肝移植应尽可能地延迟，首选Kasai术以增加自体肝的生存时间并提高肝移植的成功率，提高BA患儿的总体生存率［38］。

3.2 Kasai术后支持及并发症治疗

Kasai术后一般常规给予激素改善毛细胆道水肿并减轻炎症；抗生素（第3代头孢菌素）抗感染；利胆、保肝药保护肝细胞、促进胆汁分泌、减轻炎症并改善免疫状态［9］；也可给予中医汤剂。术后积极治疗以提高胆红素清除率，积极处理并发症改善自体肝生存率。文献报道Kasai术后3个月达到黄疸清除标准的患儿，他们的10年自体肝生存率可达75%~90%［39］。

治疗BA新药的研究多从BA的病理生理机制为切入点，应用胆汁酸代谢调节药物如A4250、Myrcludex-B；抗纤维化药物如巨细胞活化抑制药物西尼韦罗、炎症抑制因子己酮可可碱、单克隆抗体结缔组织生长因子等均在研究中；此外还有一些其他改善BA临床症状的药物，如免疫球蛋白、谷胱甘肽等均可改善BA的预后［40］。现今更多的治疗药物不仅在针对胆汁酸代谢调节及抗纤维化方面，更在抗巨噬细胞活化、抑制炎症因子、改善免疫状态等炎症、免疫学方面进行研究，并逐渐成为BA治疗研究的热点方向［40］。

诸多影响BA预后的并发症中胆道炎最常见，且对预后影响最大，其发病原因可能与术后手术方法相关的胆汁引流障碍或梗阻、食物反流或肠道微生物迁移、免疫相关的肝功能进行性恶化及自身免疫损伤等因素相关，并在很大程度上对自体肝生存情况有着不良影响［41］。因此，积极控制感染、保肝、利胆、抗炎等治疗是目前临床治疗胆道炎的主要思路。除了上述提到的BA治疗方案，中医认为对BA术后治疗原则以扶正祛邪、攻补兼施、调养正气、健脾利湿、疏肝利胆、活血通络为主，兼用中药汤剂治疗BA的患儿有利于黄疸清除，并能有效地降低肝纤维化的指标，值得进一步对应用中药的联合治疗进行随访研究［42］。近期的中西医联合临床研究发现，在常规西药治疗的基础上加用大柴胡汤治疗Kasai术后胆道炎，可有效退热并加速黄疸清除，缩短患儿住院时间［43］。

3.3 肝移植手术及术后管理

BA患儿即使行Kasai术治疗后，因肝内外胆道进行性的炎症、纤维化病变存在，多数患儿合并不同程度的门静脉高压、肝硬化、肝衰竭等，近70%的患儿最终需要接受肝移植手术治疗［44］。肝移植手术的适应证包括：（1）失代偿期肝硬化、肝衰竭、门静脉高压引起的反复消化道出血、生长迟缓、瘙痒症、肝肺综合征、胆道炎反复发作、肝恶性肿瘤（胆道癌）；（2）Kasai术后3个月总胆红素>100 μmol/L，或总胆红素不高但出现保守治疗无效的胆汁淤积性肝硬化或门静脉高压［45］。移植术后需长期应用免疫抑制剂；术后需定期监测免疫抑制剂的血药浓度、血生化指标、肝炎病毒、肝脏超声；积极处理血栓、败血症、排斥反应、病毒感染、肾损伤、液体失衡等各类术后并发症，并注意免疫抑制所致肿瘤的发生［9］。根据各国肝移植中心的数据报道，BA肝移植远期生存率（包括术后1、2、3、5、10年的相关报告）均在80%以上，因此目前肝移植是治疗BA最根本有效的方法［26］。

4 结语

BA的早期诊断与治疗始终是本疾病的研究重点与难点，是提高BA患儿生存率的首要因素。在临床诊断技术不断更新突破的支持下，临床早期筛查、诊断BA的能力正不断提高，特别在血清学检测与超声新技术方面，如以血清MMP-7为代表的新的检测标志物及肝弹性成像-肝弹性值测定对无创诊断BA有着极大的帮助，现有指标对BA诊断效能的提升更在于对大数据、多中心、多指标联合模型分析。在治疗方面，Kasai手术和肝移植手术的序贯治疗方案仍是最佳措施，而术后治疗应以抗感染、减轻炎症、利胆保肝、改善免疫状态、并结合中医治疗为主要方案，而更前沿的研究方向为针对BA相关免疫机制进行靶向药物的研发。综合目前BA诊疗的新进展，可见其离不开BA病因及病理基础研究的进展，新提出的诊疗方案均与肝脏纤维化、BA相关的免疫机制直接相关。因此，基于BA发病机制相关的诊断与治疗研究将是未来本疾病的重要研究领域。