骨科手术患者自体输血调查分析

杨俊龙，黎 欢，黄 菲，杨 鑫，彭 涛

1.西安国际医学中心医院输血科，陕西西安 710100；2.西部战区总医院输血科，四川成都 610083

骨科患者手术大、手术多、出血量大，术前及术后贫血发生率高，异体输血率高，而异体输血有输血不良反应和术后感染风险，影响患者术后康复和增加患者医疗费用。自体输血包括贮存式自体输血(PABD)、稀释式自体输血(ANH)和回收式自体输血(ISA)，是患者血液管理的重要措施，可减少术中失血和异体输血情况的发生，保障患者手术安全和加速术后康复，被广泛用于各类择期手术中[1]。为提高骨科手术患者自体输血比例，改进自体输血推广措施，笔者对本院骨科手术患者自体输血方式、病种、手术名称、自体输血与异体输血患者的不良反应、并发症和预后等进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取西部战区总医院2015—2019年进行骨科手术的3 430例患者作为研究对象，采用医院信息系统调取患者病历信息包括年龄、性别、手术时间、手术名称、临床诊断、是否输血、自体输血及异体输血、住院日、输血不良反应、术后并发症及治疗转归情况等。采用军卫一号采供血管理软件核查手术患者输血种类、输血时间、输血量等。剔除ID、手术名称和手术时间缺失的患者，最终筛选出1 011例手术输血患者，其中男593例，女418例；年龄9～96岁，平均(53.0±17.8)岁，所有患者输血前均签署输血知情同意书。

1.2方法 根据患者是否使用自体输血分为自体输血组(286例)和异体输血组(725例)，对两组患者的病历资料、手术及输血情况按照不同疾病、不同手术类型、自体输血与异体输血例数、输血量、人均用量、自体输血比例(自体输血手术例数/输血手术总例数)、自体输血方式等进行分类统计。比较两组患者的临床输血费用、免异体输血率、平均住院日、输血不良反应、术后并发症及治疗转归情况。200 mL全血制备的去白细胞红细胞悬液为1 U，100 mL病毒灭活血浆为1 U，200 mL PABD为1 U，200 mL ANH为1 U，100 mL ISA为1 U。

1.3自体输血操作方法

1.3.1PABD操作方法 择期手术患者入院后进行凝血功能和血常规检查，符合自体输血标准，经主管医生结合手术方案预估出血量，与输血科医生共同制订术前采血方案。患者签署自体输血知情同意书，主管医生开自体输血申请单，在输血科或患者床旁由输血科护士采集血液，一次采血量为300 mL或400 mL，两次采血频次间隔至少3 d，在术前3 d完成PABD血液采集。每次采集的血液标记好患者姓名、血型、采集时间、失效时间等信息储存于4 ℃储血冰箱备用。手术当天或术后24 h按自体输血流程进行回输治疗。

1.3.2ANH操作方法 患者在手术麻醉诱导后或主要出血步骤前，由麻醉科医生抽取一定量血液，同时补充等量的晶体液和(或)胶体液，维持血容量恒定和氧供平衡，将采集的自体血液储存在4 ℃储血冰箱，在术中或术后再回输患者体内。

1.3.3ISA操作方法 由麻醉科医生采用血液回收机器和一次性耗材将患者术中、术后及创伤流失的大量血液收集、过滤、分离、洗涤、净化后在术中回输给患者。

2 结 果

2.1骨科手术患者输血情况 共3 430例患者进行3 730次手术，其中1 011例患者在1 085次手术中输血，输血率为29.1%(1 085/3 730)。异体输血组725例(71.7%)患者在795次手术中输血3 765.9 U，平均输血量(5.19±1.25)U，男421例，女304例，男女比为1.00∶0.72，脊柱侧凸畸形和其他部位骨折患者(多个部位骨折)平均输血量较高，颈椎病、骨关节炎及胫腓骨骨折患者平均输血量较低(P<0.05)；自体输血组286例(28.3%)患者在290次手术中输注自体血1 427.0 U，平均自体输血量(4.99±1.16)U，男172例，女114例，男女比为1.00∶0.66，180例患者手术仅采用自体输血，106例患者在自体输血时同时使用异体输血424.0 U，自体输血以脊柱疾病为主，脊柱侧凸畸形患者平均自体输血量较高，颈椎病患者平均自体输血量较低(P<0.05)。不同病种手术患者输血情况见表1。

表1 不同病种手术患者输血情况比较

2.2骨科手术3种方式自体输血情况 在286例患者的自体输血手术中，158例采用ISA，91例采用ANH，45例采用PABD，7例采用ISA和ANH，1例同时采用ISA、ANH和PABD，3种自体输血在不同类型手术应用情况不同，见表2。

表2 骨科手术3种方式自体输血使用情况

2.3两组患者预后情况 自体输血组患者共输注自体血1 427.0 U，费用约243 800元，若输注异体血费用为349 651元，节约30.3%的临床输血费用，自体输血组免输异体血率为64.3%，高于异体输血组的0.0%(P<0.05)，平均住院日少于异体输血组(P<0.05)，未发生输血不良反应，异体输血组患者发生过敏反应8例，发热反应1例，两组输血不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。自体输血组患者术后并发症少于异体输血组(χ2=4.061，P<0.05)，见表4。

表3 两组患者免输异体血率、平均住院日及输血不良反应比较

表4 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨 论

骨科患者复杂手术多、出血量大、异体输血率高，而异体输血会增加传染性疾病和术后感染风险，少数会发生输血不良反应，影响术后功能康复[2]。患者血液管理是依据循证医学和多学科合作，通过防治贫血、改善凝血功能、使用止血带、自体输血等措施，最大限度减少失血，减少或避免异体输血，提高手术安全性，降低医疗成本，使患者有更好的治疗效果[3]。了解骨科手术自体输血现状，对提高自体输血比例，促进围术期患者血液管理，保障骨科患者手术输血安全和节约血液资源有重要意义[4]。

在3 430例骨科手术患者中输血率为29.1%，自体输血手术比例较小(28.3%)，共输注1 427.0 U自体血，平均输血量(4.99±1.16)U，180例患者仅采用自体输血完成手术，106例患者同时应用自体输血和异体输血完成手术。异体输血组725例(71.7%)患者中，因脊柱侧凸畸形和其他部位骨折(多部位骨折)手术复杂、出血量大，平均输血量相对较高。骨科自体输血患者病种以脊椎损伤疾病、股骨骨折和骨盆骨折为主，椎间盘突出、脊柱椎体滑脱椎管狭窄症、胸椎椎体骨折、股骨骨折、脊柱侧凸畸形占自体输血总人数的82.5%(236/286)，这些患者手术出血量大、手术时间长、风险及难度高，无法用止血带压迫止血，仅可用氨甲环酸等药物止血，更适合推广自体输血，而四肢骨折、关节损伤等手术可使用止血带和氨甲环酸减少出血，术中出血量较少，因此自体输血应用少[5]。

不同手术中腰椎椎间盘切除植骨内固定术应用自体输血最多，占自体输血总人数的65.0%(186/286)，以ISA和ANH为主，其次为胸椎探查减压植骨内固定术，占12.2%(35/286)，股骨骨折切开复位内固定术占9.1%(26/286)，脊柱侧凸矫形术占5.6%(16/286)，骨盆骨折手术占2.4%(7/286)等，分析原因主要与手术时间长，术中出血量多，3种自体输血特点和患者病情紧急程度有关[6]。PABD是在患者手术前，“蛙跳式”采集自体全血或成分血存储于输血科，术中或术后回输，不仅可保障患者用血安全，还可刺激骨髓血细胞生成加速，增强机体免疫力，有助于患者术后恢复，适应于术前血红蛋白≥110 g/L，血小板计数≥110×109/L且功能正常的出血量大的择期大、中型手术及稀有血型患者[7]。ANH是由麻醉医生在麻醉诱导后采集患者血液储存，补充晶体液或胶体液维持血容量，同时维持术中稳定的氧含量，在术中或术后将血液回输患者体内，能最大程度减少血液凝血因子和血小板离体时间，保证血液凝血功能，但不适用于贫血、低蛋白血症、凝血功能紊乱和无监护条件的患者[8]。ISA是利用血液回收机和一次性耗材将患者术中和创伤失血回收，经过滤、清洗、净化及离心后，得到45%～65%的浓缩红细胞再回输给患者，可最大程度减少自身失血量，适用于手术出血量大和急性大出血患者[9]。自体输血组286例患者使用了1 427.0 U自体血液，与输注异体血液相比减少了30.3%的临床输血费用。两组患者的预后情况比较，应用自体输血患者的免输异体血率明显高于异体输血患者，未发生输血不良反应，平均住院日少，医疗费用少[10]，且术后的血栓、感染、肝功能损伤、低蛋白血症、脑梗死及死亡等并发症的发生率明显低于异体输血患者，进一步证实自体输血是一种经济、安全、有效的输血方式。

相关研究表明三甲医院自体输血率>20%，医疗机构应动员符合自体输血条件的患者进行自体输血，提高输血疗效与安全性[11]。通过骨科手术患者输血情况分析结合本院自体输血开展情况，提出以下改进措施：(1)充分发挥医院临床输血管理委员会作用，加强与临床医生的沟通，完善自体输血流程和患者血液管理体系，将自体输血纳入临床手术绩效考核，制订相关激励措施促进自体输血推广；(2)定期对临床医生进行合理用血和自体输血培训，提高医生对自体输血适应证和禁忌证掌握程度[12]；(3)将自体输血评估前移，在患者入院即开始评估手术是否适合自体输血，适合哪种类型自体输血，适合多少量自体输血[13]；(4)加强自体输血知识宣传，在各科室建立专人专管的护士宣传员，通过发放自体输血资料和讲解自体输血知识，利用院内电视媒体播放科普视频等方式积极宣传推广自体输血[14]。(5)对于术中失血量大，输血率高的择期手术患者，在符合自体输血条件时建议术前常规备PABD，术中应用ANH和ISA，对脊柱手术、骨盆和髋部骨折、车祸伤、高坠伤等输血量大的急诊手术建议常规应用ANH和ISA[15]。(6)定期总结其他科室手术输血特点，对输血量大、输血率高的复杂手术患者，加强输血会诊、自体输血和患者血液管理理念，保障围术期患者输血安全[16]。

综上所述，自体输血患者的输血费用、平均住院日、输血不良反应和术后并发症均少于异体输血患者，证实自体输血是一种经济、安全、有效的输血方式。分析骨科手术患者不同病种、不同手术自体输血和异体输血的特点，结合3种自体输血方式的特点改进自体输血实施措施，对提高自体输血比例，加强围术期患者血液管理，保障患者手术安全和临床输血安全有重要意义。