血浆ADA联合(1-3)-β-D葡聚糖检测对AIDS合并马尔尼菲篮状菌感染的诊断价值*

周 游，黄丽花，唐秀文，杨小兵

广西壮族自治区胸科医院医学检验科，广西柳州 545005

人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体后，主要攻击的靶细胞是人体的CD4+T淋巴细胞，导致CD4+T淋巴细胞进行性减少，CD4+与CD8+T淋巴细胞比值倒置，细胞免疫功能受损[1]，进而发展为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。AIDS患者缺乏CD4+T淋巴细胞，容易并发马尔尼菲篮状菌(TM)感染。TM感染是南亚和东南亚流行的一种新型真菌感染性疾病，是该地区HIV感染者的主要死亡原因[2]；我国TM感染主要分布在南方，有研究报道AIDS患者合并TM感染发病率呈逐年递增的趋势[3]；广西地区住院的HIV/AIDS患者中TM感染率为15.60%，发病以中壮年为主[4]。该病发病隐匿，误诊率和病死率高[5]。目前TM培养仍然是TM感染诊断的金标准，但耗时较长，血培养平均报告时间为5.6 d[6]，且容易漏检。在目前的TM感染诊断中，一种特异性高的血清学方法对潜伏感染的快速诊断是必不可少的；然而，在血清学中经常观察到假阴性结果，而且目前还没有合适的快速血清学试验来诊断TM感染[7]。本研究旨在探讨血浆腺苷脱氨酶(ADA)联合(1-3)-β-D葡聚糖检测对AIDS合并TM感染的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年12月在本院住院的456例AIDS患者的临床资料，将其分为AIDS合并TM感染组(TM组)、AIDS无或合并其他感染组(非TM组)。TM组患者211例，其中男169例，女42例；年龄35～83岁，平均(48.89±13.70)岁。非TM组患者245例，其中男186例，女59例；年龄19～88岁，平均(51.49±13.49)岁。非TM组包括AIDS无感染(AIDS组)患者99例、AIDS合并结核感染(AIDS+结核组)患者63例、AIDS合并真菌感染(AIDS+真菌组)患者73例、AIDS合并结核和真菌感染(AIDS+结核+真菌组)患者10例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)所有AIDS患者诊断均符合《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》相关标准[1]，AIDS组为AIDS患者但无机会性感染；(2)TM感染以血、骨髓、灌洗液等标本培养出TM阳性为诊断金标准；(3)其他侵袭性真菌感染的诊断均符合相关的国家诊断标准，肺结核诊断均符合中华医学分会结核病学会制订的《肺结核诊断和治疗指南》[8]相关标准。排除标准：(1)患者相关病例资料不全；(2)AIDS合并肝炎、肝癌患者[9]。

1.3方法

1.3.1血浆ADA水平检测 采用雅培C16000全自动化生化分析仪，配套宁波美康ADA检测试剂盒(过氧化物酶法)，按试剂说明书操作上机检测。

1.3.2血浆(1-3)-β-D葡聚糖水平检测 采用北京金山科技发展有限公司的MB-80S微生物快速动态检测系统及配套试剂盒，检测时按试剂说明书进行操作。取离心后的标本上层血清100 μL，加入到900 μL标本处理液中，轻轻摇匀后放入恒温仪加热区中进行70 ℃干热10 min；干热结束后，将前处理液冷却5 min，至室温后取出(取出时切忌振荡)；取上述前处理液中上层200 μL加入到反应主剂中，轻轻混匀(一般混匀7～8 s即可)，待完全溶解至透明后，全部移液至平底试管中(不要产生气泡)，立即放入MB-80S微生物快速动态检测系统中进行检测。

1.3.3CD4+T淋巴细胞计数检测 采用美国BD公司FACSC clibur流式细胞仪及配套试剂；取一支BD Trucount管(注意使用前，确认BD Trucount管微球完好无损并处于管底部金属网下；否则丢弃该管，并用另一支完好的代替)；加入20 μL试剂抗体，移液位置刚好高于不锈网(建议使用反向移液技术将标本移取到试管壁上)，不要触碰微球。加入50 μL充分混匀的抗凝全血，旋涡混匀，在室温(20～25 ℃)下避光孵育15 min，加入450 μL(1∶10)稀释的FACS溶血素，轻轻涡旋振荡混合，避光放置10 min，即可在流式细胞仪上进行分析。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析和处理。不呈正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血浆ADA、(1-3)-β-D葡聚糖单独和联合检测的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组ADA、(1-3)-β-D葡聚糖水平和CD4+T淋巴细胞数比较 TM组血浆中的ADA、(1-3)-β-D葡聚糖水平均明显高于非TM组、AIDS组、AIDS+结核组、AIDS+真菌组，差异均有统计学意义(P<0.05)；CD4+T淋巴细胞数明显低于非TM组、AIDS组、AIDS+结核组、AIDS+真菌组、AIDS+结核+真菌组，差异均有统计学意义(P<0.05)；TM组CD4+T淋巴细胞数<50个/微升的患者占比为95.73%(202/211)，CD4+T淋巴细胞数平均值为20.7个/微升；TM组与AIDS+结核+真菌组ADA、(1-3)-β-D葡聚糖水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组ADA、(1-3)-β-D葡聚糖水平和CD4+T淋巴细胞数比较[M(P25,P75)]

2.2血浆ADA、(1-3)-β-D葡聚糖单独和联合检测的诊断效能 ROC曲线分析结果表明，ADA联合(1-3)-β-D葡聚糖检测的曲线下面积(AUC)、特异度、约登指数均高于ADA、(1-3)-β-D葡聚糖单独检测(P<0.001)，见表2。

表2 血浆ADA、(1-3)-β-D葡聚糖单独和联合检测的诊断效能

3 讨 论

TM主要寄生于细胞内，对非特异性吞噬作用有很强的抵抗力，多感染细胞免疫功能缺陷的患者[5]。TM感染发病较隐匿，常累及多个系统，临床症状多样、不典型。TM感染在广西地区HIV/AIDS患者中很常见，患病率(16.1%)在所有AIDS相关并发症中排名第4，仅次于肺炎、肺结核和口腔念珠菌感染[7]；TM感染是所有并发症中病死率最高的疾病之一，TM感染使HIV/AIDS患者的住院病死率风险增加1.8～4.5倍，病死率可达17.5%[7]。因此，早期、快速诊断TM感染，是临床规范治疗急需解决的问题。

ADA是淋巴细胞产生的与机体细胞免疫活性有重要关系的并参与嘌呤代谢的一种酶，在人体内分布较广。郑芳等[10]研究表明，AIDS合并TM感染患者血清ADA水平升高，死亡组血清ADA水平高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，ADA水平越高，则患者死亡风险越大；ADA是评价AIDS合并TM感染预后的重要指标之一。陈钟等[11]研究显示，ADA对AIDS合并TM感染的最佳临界值、灵敏度、特异度分别为28.5 U/L、80%、80%；周国强等[12]研究指出AIDS合并TM感染患者血清ADA水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，ADA检测可以作为AIDS合并TM感染的辅助诊断方法之一。本研究结果与以往研究结果基本一致，根据ROC曲线确定ADA诊断AIDS合并TM感染的最佳临界值为36.8 U/L，灵敏度为64.5%，特异度为84.1%，约登指数为0.486；TM组中ADA水平明显高于非TM组、AIDS组、AIDS+结核组、AIDS+真菌组，差异均有统计学意义(P<0.05)。可能是由于TM感染人体后，T淋巴细胞、巨噬细胞介导一系列细胞免疫炎症反应，从而引起ADA水平升高。

(1-3)-β-D葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中。TMD感染传播途径最常见的是经呼吸道吸入TM孢子导致感染，TM属胞内寄生真菌，其宿主细胞主要为巨噬细胞，易侵犯免疫系统受损患者的单核-巨噬细胞系统[13]。当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞处理，持续释放(1-3)-β-D葡聚糖，使血液或其他体液中(1-3)-β-D葡聚糖水平升高；(1-3)-β-D葡聚糖对除隐球菌外的侵袭性真菌感染诊断的灵敏度、特异度分别为92.9%、59.0%[14]。本研究中TM组(1-3)-β-D葡聚糖水平明显高于非TM组、AIDS组、AIDS+结核组、AIDS+真菌组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见(1-3)-β-D葡聚糖对AIDS合并TM感染有一定的诊断价值。根据ROC曲线确定(1-3)-β-D葡聚糖诊断AIDS合并TM感染的最佳临界值为77.0 pg/mL，灵敏度为73.5%，特异度为77.1%，约登指数为0.506。

AIDS合并TM感染可引起CD4+T淋巴细胞数减少，研究报道AIDS合并TM黄疸组患者CD4+T淋巴细胞水平低于AIDS合并乙型肝炎病毒黄疸组和AIDS合并丙型肝炎病毒黄疸组患者，差异有统计学意义(P<0.05)[15]。有研究发现TM感染好发于CD4+T淋巴细胞数<50个/微升的AIDS患者[3]；陈钟等[11]研究结果提示HIV-TM组患者的CD4+T淋巴细胞数平均值为21.84个/微升；本研究数据分析结果显示，TM组CD4+T淋巴细胞数<50个/微升的患者占比为95.73%(202/211)，CD4+T淋巴细胞数平均值为20.7个/微升，与上述报道基本一致。TM组CD4+T淋巴细胞数明显低于非TM组、AIDS组、AIDS+结核组、AIDS+真菌组，差异均有统计学意义(P<0.05)；TM组与AIDS+结核+真菌组比较，ADA、(1-3)-β-D葡聚糖水平差异无统计学意义(P>0.05)，但TM组CD4+T淋巴细胞数明显低于AIDS+结核+真菌组,差异有统计学意义(P<0.05)，由于AIDS患者常发生多种机会性感染，在运用血浆ADA联合(1-3)-β-D葡聚糖检测对AIDS合并TM感染的诊断时，应查看患者CD4+T淋巴细胞数结果，以排除AIDS合并结核和真菌感染。

血浆ADA、(1-3)-β-D葡聚糖检测简单、经济、高效；相比传统方法，诊断时效更短，当血浆ADA、(1-3)-β-D葡聚糖水平升高，CD4+T淋巴细胞数<50个/微升时，应高度怀疑AIDS患者感染TM；ADA和(1-3)-β-D葡聚糖联合检测的AUC、灵敏度、特异度分别为0.848、65.4%、90.6%，联合检测的AUC增大、特异度较ADA、(1-3)-β-D葡聚糖单独检测的特异度高，其诊断价值高于ADA、(1-3)-β-D葡聚糖单独检测。ADA和(1-3)-β-D葡聚糖联合检测对于诊断AIDS患者是否合并TM感染具有一定的参考价值，也应密切观察患者的临床表现及病原菌检测结果等，为临床的早期诊断提供依据，降低AIDS合并TM感染患者病死率，改善预后。

有研究显示，AIDS合并TM感染患者血清ADA水平升高主要以ADA2水平升高为主[11]，本研究仅探索ADA联合(1-3)-β-D葡聚糖检测在AIDS合并TM感染中的潜在诊断价值，而且AIDS+结核+真菌组收集到的病例数较少，有一定的局限性；(1-3)-β-D葡聚糖对AIDS合并TM感染的诊断特异度不高；AIDS患者合并其他疾病种类较多，本研究尚难完全排除其他因素的干扰，今后仍需加大样本量继续深入研究。