二维超声联合三维能量多普勒超声诊断胎盘植入的临床意义

郝多多 米骏麟 涂伟娴

(深圳市宝安区松岗人民医院 超声诊断科， 深圳 518105)

近些年“二胎政策”的开放，使得再次生育的孕妇明显增多，因而与妊娠相关的诸多问题也引发了社会的关注，再次妊娠的产妇中有剖宫产史，便在再次妊娠后，容易引发不同孕期的异常，如瘢痕妊娠、前置胎盘等，以及合并的胎盘植入等[1，2]。引发胎盘植入的原因较多，均会造成子宫蜕膜的缺如或者是减少，导致子宫与胎盘之间的蜕膜海绵层生理性间隙消失，进而造成蜕膜肌层与胎盘母体叶（一个或者是多个）紧密粘连，或者是侵入穿透了子宫肌层[3，4]。该疾病是产科严重的并发症之一，如果产前能够给予胎盘植入一定的重视，早期发现、诊断、治疗，并选择合适的分娩方式以及分娩时间，可以有效避免术后出血等情况的发生，也可以改善其预后情况[5]。有研究指出[6，7]，临床一般给予胎盘植入患者二维彩超、三维能量多普勒超声检查法，其中二维彩超能够有效地显示胎盘位置、后间隙的消失情况，为疾病的诊断提供一定的指导依据，但是临床实践中发现，该检测方法的误诊率以及漏诊率较高；而三维定量超声检查法，能够立体且直观的将靶器官血流情况进行显示，且对血管的类型以及分布特点进行准确评估，进而在二维彩超检查时发现异常时，再给予三维定量多普勒超声进行检查，可以有效提高诊断的准确率。本研究对二维超声联合三维能量多普勒超声诊断在胎盘植入患者中的应用进行了分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院收治的332例孕妇，收治的时间为2017年4月至2019年11月，经临床综合诊断确诊为34例孕妇发生胎盘植入（植入组），将未发生胎盘植物的孕产作为（非植入组）。所有孕妇中，年龄23~35岁，平均（28.69±2.22）岁；孕周28~38周，平均（34.52±1.02）周。

诊断胎盘植入的金标准[8]：病灶或者是子宫切除之后经病理诊断即可确诊，可见子宫肌层内部有绒毛组织；如果患者缺少病理学的证据，则满足以下条件也可以进行诊断：①经过核磁共振诊断证实，患者的宫腔内有残留的胎盘组织，而且与肌层的界限不清晰，且有侵入性的影像学表现；②经过规范化的第3产程处理或者剖产后，患者的胎盘没有娩出或者是没有完全娩出，且经人工剥离困难，在产后有不规则的阴道出血，产后患者持续性腹痛；③患者经保守治疗之后子宫恢复正常，而且在保守治疗的过程中，通过刮宫可获得病理证实，宫腔内有胎盘组织。

纳入标准[9]：患者为已婚妇女，且卵巢功能正常；患者在近3个月内没有接受激素治疗；患者有家属陪同，且同意参与研究；患者为前置或者是低置胎盘。

排除标准：患者伴有子宫内膜息肉，且伴有粘膜下子宫肌瘤；患者为流产不全以及宫腔积液等宫腔疾病；患者经检查子宫有畸形；患者伴有严重的妇科疾病；患者伴有恶性肿瘤，且有严重的感染；患者存在认知障碍，不能参与研究。

1.2 方法

孕妇在接受二维以及三维多普勒超声检查时，均取仰卧位，且采用的仪器为GE Voluson E8及迈瑞resona8三维彩色多普勒超声诊断仪器，使用二维超声探头以及三维容积探头，频率设定分别为2至5 MHz，4至8 MHz。

所有的孕妇先接受二维彩超多普勒检查法，主要观察胎盘位置以及子宫或者与周围的关系，并且测量子宫肌层厚度与胎盘的厚度，若怀疑有胎盘植入的情况，则对孕产妇再给予三维能量多普勒检查法。

在进行三维定量检查时，将可疑胎盘植入区设定为感兴趣区，并适当的调节仪器，采用入射角度35°至40°，选择高、中等质量扫查条件，在检查时需要避开孕妇的大幅度呼吸、胎动等情况，并且观察胎盘后方、极基底血管、子宫肌层、周围血管的立体情况、毗邻结构，比如与膀胱的位置关系等。将测得的结果进行记录，并对血流参数进行对比，包括胎盘植入区域胎盘组织血管指数（VI）、血管血流综合指数（VFI）、血流指数（FI）。其中VFI为VI、FI的乘积。

1.3 观察指标

胎盘植入二维声像图（图1），胎盘植入三维声像图（图2）。

图1 胎盘植入二维声像图

图2 胎盘植入三维声像图

（1） 统计并分析孕妇的基本资料与胎盘植入的关系；

（2） 统计并分析诊断结果与病理诊断结果；

（3） 统计并分析二维超声、二维超声联合三维能量多普勒超声诊断结果与病理诊断结果；

（4）统计并分析胎盘植入组与非胎盘植入组胎盘化血流参数。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 分析孕妇基本资料与胎盘植入的关系

经分析，胎盘植入与非胎盘植入组的年龄、孕次、剖宫产史、流产次数相比具有差异性（P<0.05，表1）。

表1 分析孕妇基本资料与胎盘植入的关系（%）

2.2 二维超声、二维联合三维超声诊断结果与病理诊断对比

经分析，二维超声诊断显示阳性例数为91例，阴性例数为241例。二维联合三维超声结果显示阳性例数为53例，阴性例数为280例。表2。

表2 二维超声、二维联合三维超声诊断结果与病理诊断对比

2.3 对比3种诊断方法的敏感度、特异度以及检测准确率

经分析，相比于二维超声多普勒诊断，二维联合三维多普勒超声诊断的敏感度、特异度以及检测准确率高（P<0.05，表3）。

表3 对比两种诊断方法的敏感度、特异度以及检测准确率（%，n/n）

2.4 对比胎盘植入组与非胎盘植入组的血流参数

经分析，相比于非植入组，植入组的VI、VFI指数明显高（P<0.05）；相比于非植入组，植入组的FI指数明显低（P<0.05）。表4。

表4 对比胎盘植入组与非胎盘植入组的血流参数(±s)

表4 对比胎盘植入组与非胎盘植入组的血流参数(±s)

组别 VI FI VFI植入组（n=34） 39.88±10.23 33.36±3.58 14.56±3.58非植入组（n=298） 17.99±8.25 38.11±3.69 7.88±3.16 t 14.279 7.132 11.516 P 0.001 0.004 0.003

3 讨论

胎盘具有代谢、防御、物质交换、合成的效能，可以使胎儿在子宫内得到营养供给，是维持胎儿营养的一个重要器官[10]。胎盘植入发生的原因多由创伤引起，导致子宫内膜发生炎症或者是损伤，一般与多次妊娠或者是宫腔手术有关，而胎盘植入也容易发生于剖宫产的部位[11]。有研究指出[12]，胎盘植入发生于剖宫产患者的几率为50%。本研究通过搜集患者的临床资料，对其进一步分析结果显示：胎盘植入与非胎盘植入组的年龄、孕次、剖宫产史、流产次数相比具有差异性（P<0.05），孕妇流产次数为2次及以上，怀孕次数为3次及以上，有过剖宫产史等，均会成为胎盘植入的独立危险因素，故而在建立孕妇档案时，需要详细咨询其临床资料，并将可能发生胎盘植入的情况告知孕妇，使其在孕期注意观察有无出血等情况，随时进行检查。

二维超声在临床上应用较为广泛，原因与其经济、检查速度快等优点有关，该检查方法能够直接对胎盘的位置、形态以及胎盘后间隙等情况进行观察，进而判断胎盘的情况，但是该检查不能够对胎盘后的血流情况进行显示，故而漏诊的情况较多[13]。在二维超声检查中，若发现膀胱壁连续性中断或者是间距变薄、胎盘基底的胎盘静脉血池增加、子宫与膀胱壁之间的血供丰富的情况，则诊断为胎盘植入[14]。但是在临床中发现正常的孕妇也会发生胎盘后间隙消失的情况，而且胎盘中血管较细，血流的速度比较慢，故而采用二维B超检查时准确性一般[15]。本研究发现，二维超声检查法的检测准确率为74.70%。

三维能量多普勒检查法结合了多普勒超声与三维超声检测的优点，可以清晰地将靶器官中的血管情况显示出来，掌握靶器官血流状况，进而可以定性评价血管的分布以及类型[16]。有研究显示[17]，在产前给予子宫胎盘植入患者实施二维、三维联查检查法，可以有效提高诊断的准确率。本文研究结果显示：单纯二维超声检测与二维、三维超声联合诊断的敏感度、特异度以及检测准确率高（P＜0.05），三维能量超声多普勒显示胎盘植入疾病的特点为，胎盘内部血管较为丰富，但是杂乱无章；胎盘的后方血管多呈扭曲分布，且血管增多；穿透性胎盘植入的发生，使得子宫浆膜层中断消失，可以发现子宫浆膜层膀胱界面血流较为丰富，并且可以发生血流从膀胱外溢出的现象。

三维能量多普勒超声能够作为二维超声的补充性诊断，主要是可以进行180度角的旋转，直接获得检查部位的冠状以及矢状切面，进而可以观察到胎盘不同方向或者是血流的内部情况，也可以从平面的视角以及不同的视角，观察胎盘血管的构筑形态，进而对绒毛血管的分支结构可以进行清晰展示；再者三维能量多普勒超声对胎盘内微小血管以及低速血流的敏感度较好，更加能够提高检测的准确率[18]。从本文研究结果可以看出，非植入组与植入组的VI、VFI、FI指数相比具有明显差异性（P<0.05），三维能量超声多普勒不受到超声入角影响，在检测时唯一取决于红细胞散射能量，所以对低流速以及低能量有着较高的敏感性；而VI、VFI、FI水平的不同，也反应了胎盘植入部位的血流会发生异常，且与胎盘植入肌层的深度呈正比例关系。

综上所述，二维超声联合三维能量多普勒超声诊断在胎盘植入患者中的诊断准确率较高，较大程度的弥补了二维超声不能对血流情况测定的弊端，也可以对胎盘植入进行定量与进行性地评价，直观且真实滴反映胎盘植入发生后周围的情况，为后续地治疗给予了理论依据。