家庭病床与家庭医生签约结合管理的思考

莫颖萍

[江苏省无锡市新吴区中医医院（新吴区江溪街道第二社区卫生服务中心），江苏 无锡 214000]

0 引言

近年来，随着我国近代医疗改革工作进程加速，社区卫生服务中心作为医疗工作中坚力量，在不断合理利用有限的卫生资源，进一步保障全民健康。目前，我国社区积极推动家庭医生签约模式，逐步完善医院-社区-家庭医疗体系，从而更好地起到改善社区居民健康的目的。与此同时，近年我国经济社会快速发展，人均GDP 水平明显升高，同时慢性疾病患病率也出现激增的发展态势，这对我国现行医疗机构具有重大挑战[1]。基于当前我国社会疾病谱及宣教工作处于发展阶段，社区居民健康保健意识较低，受主观因素影响，慢性疾病管理能力较差，是导致疾病进展、预后不良发生的主要因素，为我国落实家庭病房服务，开展家庭医生签约模式的主要背景[2]。本研究特针对家庭病床在社区卫生服务中应用现状，从而更好地了解家庭医生签约管理模式的可行性。

1 家庭病床开展背景及现状

现阶段，我国老龄化呈现快速发展的态势，同时，慢性疾病患病率也呈现激增的发展进程，以高血压、糖尿病、高血脂为三大高发疾病，且发病率越来越高，以中老年患者为高发人群，患病率与其年龄呈正相关性，即随着年龄增大，患有慢性疾病比例升高，这严重影响我国老年患者晚年生活质量，为医疗发展探讨热点课题。慢性疾病临床具有患病率高、根治难度大、合并症多等特异性表现，例如：高血压可作为心脑血管发病独立风险因素，单纯性高血压以动脉压升高为主，但随着疾病的进展，往往容易诱发高血压并发症，这也是导致患者死亡的主要因素，针对慢性疾病患者，进一步加强病情监测，更好地开展药学指导是控制病情、预防疾病进展的重要前提。同时，在老龄化社会背景下，养老需求进一步增多，临床针对养老模式探讨热度居高不下，为满足社区居民多元化的就诊需求，开展家庭病床尤为重要。

家庭病房服务开展无经验参考，在实际工作落实中，通常以满足患者多元化诊疗需求为目标。董丹学者就家庭医生签约的情况进行了调研，调研的具体内容为居民对于家庭病床服务期望值与实际值之间的差异，详细了解了家庭医生的具体运行情况，分析存在的问题并提出了针对性的改进措施。研究随机抽取上海市浦东新区大团社区卫生服务中心近3 年本人或家人建过家庭病床的430 名签约居民为本调查对象，于2017 年8 月至10 月借助自行设计的问卷表，针对已经签约居民开展相关调研，主要调研方向为家庭病床服务期望值和实际值的评价。调研结果发现，430 例调查对象中对家庭医生签约服务满意度为（9.36±1.19）分，而对家庭病床服务期望值明显高于实际值，进行Logistic 非线性的回顾性分析得出，患者年龄、受教育水平、职业、慢性病等因素与家庭病床服务期望值与实际值具有一定关联性(P＜0.05)[3]。由此研究数据可知，签约居民对于家庭病床有较高的期望,但于临床落实工作中存在一定偏差，这也进一步表明在当前家庭病床开展过程中，存在着诸多问题，由此建议政府相关部门应出台一定的扶持政策，强化对社区卫生服务中心的管理工作，以进一步提高家庭病床服务治疗为内容，更好地完善并落实家庭医生的奖励分配制度，提高签约家庭医生专业素质，为签约居民提供更加高质的家庭病床服务，满足居民多方面的需求。

2 家庭医生签约模式开展意义

家庭医生签约模式可侧面提高医生团队的责任心，基于当前医患紧张的大背景下，家庭医生责任制度的落实，对于建立良好的医患关系有着积极意义，能够充分地调动患者主动配合治疗的积极性，让患者对慢性病有更加全面的认识，并能够提升自我管理能力，满足疾病长期管理需求，可有效减轻医疗负担，为疾病长期治疗增效[4]。基于我国现有医疗资源，家庭医生签约模式落实难度较大，与有限的医疗资源、医疗团队综合素质及患者家属配合度具有密切关联。家庭医生签约模式是基于医患关系固定的前提下，实施的持续性医疗服务，受我国居民教育水平影响，对家庭医生签约模式往往容易持怀疑态度，同时认为家庭医生签约模式会增加医疗支出费用，对本身疾病无益处，这也是影响家庭医生签约模式落实的主要阻碍。同时，因慢性疾病具有病程长、医疗需求大等特征，要求家庭医生具备扎实的专业基础及崇高的职业道德，在疾病管理过程中，可依据患者机体状况，制定针对性的医疗服务措施。但基于社区从业人员专业技能受限，在家庭医生签约模式下，无法为患者提供优质的医疗服务，导致患者对签约医生专业性的不认可。

在上述背景下，进一步了解家庭医生签约模式开展影响因素，改善管理措施，加强家庭医生团队建设，投入更多资金，引进高素质人才参与到社区卫生服务工作中；并针对社区卫生服务中心在职医护人员，开展岗位内培训，增加进修机会，不断提高其综合素质，满足慢性疾病患者多元化管理需求。在疾病管理的基础上，重视心理亚健康人群，满足群众精神卫生所需，拓宽签约服务内容及范围，在生理疾病基础上，加强对精神卫生健康及精神障碍防治工作，加强签约医生与患者及其家庭之间的沟通，建立良好的医患关系，形成长期稳定关系[5]。家庭病房主要针对社区卫生服务中心特殊群体，以老年人为主，普遍伴有自理能力差、医疗服务需求高等特征，为家庭病房服务主要对象，在家庭病房服务管理过程中，需保障医疗服务持续性，以家庭为单位开展长期随访护理，了解患者机体状况，制定具有可行性、连续性、综合性的医疗服务，合理配备医疗资源，以解决社区医疗资源短缺现状[6]。王冬阳、陈永年、方佩英等学者针对江苏省家庭医生签约服务工作现状及满意度调研文章中，为进一步推进家庭医生签约服务提供参考依据；采用多阶段抽样方法,从江苏省的13 个市区抽取出8 个进行家庭医生签约的基层医疗卫生机构，以典型抽样法抽样并采取随机数字法从各个机构中抽取出312 名家庭医生，以自制的问卷进行调查，包括家庭医生的基本情况、签约服务工作现状、对签约服务的认知与参与的积极性，以及对服务的满意度。共发放312 份问卷，回收296 份。对问卷进行详细的分析与评估，在296 名家庭医生中签约的人数为0-8380 例，中位数为220(790)例；而家庭医生则认为合适签约的人数在0-3000 例，中位数为200(420)例，工作时间为每天9-10h 的有150名；从事签约服务时间占总工作时间的比例为3%-99%，中位数为30%(30%)；有175 名认为薪酬基本上没有发生变化；254 名对于签约服务很清楚或是比较清楚；275 名对于家庭医生职业有很明确或是比较明确的认知；260 名认为可以完全或是基本上能够胜任该服务工作；171 名能够做到很积极或是比较积极地参与签约服务工作；观察城市与乡村家庭医生对于签约服务的满意度可知，乡村家庭医生的评分更高一些，这就说明乡村更加重视家庭医生签约服务工作，且给予了大力的支持，在整体上的满意度也更高，与城市相比较差异有统计学意义(P＜0.05)，不同文化程度、职称的家庭医生对签约服务的总满意度评分的差异有统计学意义(P＜0.05)，不同性别、年龄、执业注册类别的家庭医生对签约服务的总满意度评分的差异有统计学意义(P＜0.05)[7]。调研数据结果显示，家庭医生签约人数在政策指导下，存在一定差异,政策推动是确保家庭医生签约开展的重要保障，因社区所需家庭医生较多，受家庭医生签约服务时间限制，人员相对短缺，需加强人员调配；因家庭医生对个人发展满意度较低,政府相关部门需完善激励机制，推动全科医生签约模式，提高家庭签约医生综合素质，提升服务能力。

3 家庭病床与家庭医生签约结合管理的发展

了解当前家庭病床每年建床数目、诊疗人次等，依据《家庭病床服务管理指引（试行）》、《家庭病房服务标准规范》及《社区服务指南》等相关法律法规，规范家庭病房服务质量[8,9]。以家庭为单位，针对家庭病房结合家庭医生签约模式开展目的、开展内容对患者及家属进行讲解，确保患者了解管理模式运行情况，以提高患者遵医行为，针对管理内容制定教育手册，通过发放教育手册，便于家庭成员实时翻阅。家庭病房可依据患者病情危重程度进行分类管理，已做到“小病正进社区，大病进医院”的就诊流程，有效优化社区医疗资源，解决老年群众看病难等问题，充分调动社区卫生资源，推动社区卫生服务中心由单一的医疗服务朝着多元化医疗服务的转变；通过采用家庭病房与家庭医生签约结合管理方式，可有效提高社区服务中心管理质量，基于当前诊疗需求，进行医疗资源的优化，提高社区慢性疾病患者医疗服务满意度。

建立全科医生家庭医生管理团队，结合当前签约医生工作现状满意情况，为提高家庭医生签约意愿，政府相关部门投入资金，以招聘高素质人才参与，以解决签约医生工作强度大、薪资报酬低的问题，提高签约医生工作积极性，推进全科医生的建设，以满足临床多元化就诊需求，满足患者对家庭病房服务预期值[10-12]。要求家庭医生兼具扎实的专业知识与崇高的职业素养，充分体现契约精神，于患者角度思考问题，以帮助患者减轻医疗费用支出，与患者协商签署家庭医生服务协议书，家庭医生定期采用家庭随访、电话及微信线上随访方式，了解患者病情；初始采用面对面沟通，评估患者病情，建立健康档案，以备预后评估。建立家庭微信群，包括家庭成员及签约医生，签约医生定期针对患者疾病诊疗最新研究结果等相关内容，撰写资讯进行推送，定期在群内进行疾病宣教及病情问询，增加护患沟通途径。加强生活管理，依据患者原发疾病、体质量、合并症等情况，为患者制定健康饮食方案，严格限制每日摄入糖分、油脂、钠盐、碳水化合物等，确保饮食均衡；并依据患者生活习惯、个人喜好及体质量等，制定针对性运动方案，以有氧运动为主，提高机体免疫机制。

4 讨论

基于有限的医疗资源，当前阶段处于日益增加诊疗需求与有限医疗资源不对等现状，出现老年患者“看病难”问题，也为医疗事业发展亟待解决的问题之一。家庭病房与家庭医生签约管理模式，通过积极调动社区医疗资源，转变被动接诊为主动服务，加强家庭与社区之间的沟通，采用家庭医生签约管理方式，合理配备医疗资源，了解不同患者诊疗需求，通过加强护患沟通，了解患者病情转归情况及慢性疾病管理需求，制定契合患者机体所需的管理措施，让患者更好地享受到社区卫生服务[13-15]。家庭病床与家庭医生签约结合管理模式采用一对一签约式医疗服务，有效弥补传统社区管理弊端，便于家庭医生实时掌握患者病情转归情况，确保社区慢性疾病患者，在突发疾病时，第一时间寻求医疗帮助，有效减轻医疗负担。因社区医疗服务体系改革为长期性工作，在家庭病房与家庭医生签约管理模式落实工作中，不断发现管理问题，并进行质量改进，以推动社区卫生服务持续化发展。