基于误诊挽治案再谈慢性咳嗽的中医诊治要点

2022-12-28 11:11
中国民间疗法 2022年11期
关键词:少阴流性半夏

李 航

(浙江省杭州市拱墅区东新社区卫生服务中心,浙江 杭州 310014)

《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》(以下简称指南)将慢性咳嗽的定义明确为:以咳嗽为主症甚至为唯一症状,持续8周以上,且影像学检查无明显异常[1]。但由于临床医生对慢性咳嗽的定义不明确等因素,约70%以上的慢性咳嗽患者被笼统称为慢性支气管炎,进而导致误诊、误治[2]。中医无慢性咳嗽之病名,但根据其病程、发病特点,可归属“久咳”“顽咳”范畴[3]。正如徐灵胎所云:“诸病之中,唯咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷。”本文选取近年来笔者医治的慢性咳嗽误诊挽治案4则,并以此为基础探讨慢性咳嗽的中医诊治要点。

1 病证结合不当致胃食管反流性咳嗽误辨案

患者,男,61岁,因“反复咳嗽、咯痰不畅3个月,伴恶心2个月”于2018年12月就诊。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽,伴咯痰不畅,色黄白相间,血常规+超敏C反应蛋白、胸部正侧位片均未见异常,当地医生予以清热化痰之剂治疗,诸症未减,且出现恶心,遂来笔者处就诊。刻下症:咳嗽诸症同上,伴恶心,舌质淡,苔薄白根腻,脉缓。中医诊断:咳嗽脾虚痰湿证。处方:太子参20 g,麸炒白术10 g,茯苓15 g,炙甘草5 g,姜半夏10 g,陈皮6 g,竹茹10 g,薏苡仁15 g,5剂。患者服药后咳嗽伴恶心症状仍明显,舌脉象同前,笔者详细询问病史后发现,患者既往有反流性食管炎史5年余,伴幽门螺杆菌持续阳性(经四联疗法治疗3次无效),同时详审脉、证后发现,患者伴口苦,小腹喜温喜按,结合舌脉象,改辨为胃食管反流性咳嗽,脾虚寒热错杂(寒重于热)证,予半夏泻心汤加味治疗。处方:姜半夏10 g,干姜3 g,黄连片3 g,炮姜10 g,黄芩片6 g,党参片10 g,陈皮6 g,茯苓15 g,炙甘草5 g,5剂。患者服药后咳嗽、咯痰较前明显减少,且痰色不黄,恶心消除,舌脉象同前。后因患者需出差两周,故嘱患者续服14剂,效不更方。2019年10月患者携同事赴笔者处就诊时,诉咳嗽渐除,且经两次呼气试验证实幽门螺杆菌已转阴。

按语:笔者认为本案误诊的主要原因是未采用病证结合的诊治方法。本案中当地医生与笔者在初诊时均仅从中医辨证角度论治,未能先行排除《指南》中明确提及的5种导致慢性咳嗽的常见病因:胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征[2]。《指南》指出:胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流入食管,导致的以咳嗽为主要症状的疾病[2]。本案患者始终无明显反酸、嗳气、胃脘痛等症状,若非进一步询问其既往史,且再次详审脉证,则可能继续误诊。此外,笔者初诊时虽已从脾论治,但未能紧抓胃食管反流性咳嗽的常见中医兼症[4],如小腹喜温喜按、口苦伴咯黄痰等,故致本案误诊。综上所述,通过现代医学检查从而明确病因是慢性咳嗽诊治的关键,应在此基础上进行中医辨证论治。

2 单纯脏腑辨证致咳嗽变异性哮喘误辨案

患者,男,38岁,因“反复间断性咽痒作咳3年”于2020年11月17日就诊。患者3年前因感冒先后自行服用清开灵颗粒及清热灵颗粒治疗,后出现间断性咽痒作咳,咳嗽明显,有痰,在杭州市某医院确诊为咳嗽变异性哮喘,予以复方甲氧那明胶囊联合孟鲁司特钠片治疗,前症仍反复,后在杭州市某中医门诊部接受中医治疗,先后予以止嗽散、玉屏风散、沙参麦冬汤、苏子降气汤、定喘汤等方剂治疗,疗效欠佳,遂来笔者处就诊。笔者初诊时诊其脉缓,舌体胖,边有齿痕,苔白根腻,伴喉中有少量白痰,即辨为咳嗽脾虚痰湿证,予以六君子汤加味治疗。然1周后前症仍明显,再次询问病史后得知,患者近2年时有恶风、盗汗、鼻流清涕,咽痒作咳,闻油烟等异味后加重,伴咳嗽有痰,舌苔同上,脉缓而兼细弦,故改为六经辨证,诊断为太阳、太阴合病。处方:桂枝10 g,炒白芍10 g,炙甘草5 g,法半夏10 g,厚朴花10 g,苦杏仁10 g(后下),炒紫苏子10 g,紫苏叶6 g,茯苓15 g,桔梗6 g,蝉蜕6 g,生姜10 g,大枣5枚,黄芪30 g,5剂。患者服用后诸症渐减,1个月后复诊前症皆消。

按语:《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”故临床诊治咳嗽以脏腑辨证为主。然笔者近年在临床中发现,从六经辨证角度诊治慢性咳嗽效果显著。本案经脏腑辨证为“肺咳”“脾咳”,但采用健脾祛湿化痰法疗效欠佳,应用六经辨证后方获良效。根据方证相应理论,本案患者恶风、盗汗,伴鼻窍不利,为太阳病桂枝汤证,桂枝汤证以咳嗽为主症者,即为桂枝加厚朴杏子汤证,患者咳嗽日久,又因杂药乱投,故见舌苔白,脉细弦,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出“脉偏弦者,饮也”,考虑患者有里饮,故仿伤寒名家冯世纶先生经验,合用治太阴病之半夏厚朴汤,遂获良效。综上所述,六经辨证的核心是主症,只有抓住主症才能突出辨证的重点。

3 脉诊错误及方证不应致麻黄附子细辛汤证误辨案

患者,女,78岁,因“反复咽痒作咳伴恶风、汗多两年,加重1个月”于2021年1月12日就诊。患者两年前因上呼吸道感染出现鼻流清涕,伴咽痛,经对症处理后前症消失,但随后出现反复咽痒作咳,闻及异味加重,少痰,伴恶风、汗多,患者未予重视。1个月前,患者因前症加重在浙江省某医院住院治疗,期间排除各种器质性病变,诊断为感染后咳嗽,予以抗菌、化痰、止咳治疗后无效,遂来笔者处就诊。初诊时见其咽痒作咳,伴恶风、汗多,且右关脉细缓而无力,左关脉虚弦,舌质淡,苔白,故辨为太阳病表虚证兼气血不足、卫表不固证,予以三建中汤合玉屏风散治疗。处方:桂枝10 g,炒白芍10 g,炙甘草5 g,生姜10 g,红枣20 g,黄芪30 g,当归10 g,党参片15 g,防风6 g,麸炒白术10 g,5剂。二诊时患者咽痒、咳嗽无明显改善,恶风、汗多症状减轻,当时笔者认为药已中病,故嘱其守原方续服14剂。三诊时患者恶风、汗多症状较初诊时明显减少,但咽痒作咳仍明显,再次详审脉证后发现患者右尺脉虚浮,考虑为肾阳不足之少阴病,结合以上症状,改辨为太阳病表虚证合并少阴病兼气血不足、卫表不固证,于初诊方中加入炮附片10 g(先煎),续服7剂。四诊时患者咽痒作咳仍明显,恶风、汗多症状进一步减轻,再次详审舌脉发现,患者右关脉细缓而较前有力,右尺脉虚浮,左关脉小弦,舌质淡,苔白,辨为太阳表实证合并少阴病兼气血两虚、卫表不固证,故予麻黄附子细辛汤合玉屏风散,续服7剂。五诊时患者恶风、汗多症状已除,咽痒作咳大减,以方测证,提示辨证准确,故予前方续服14剂。六诊时患者诸症已消,随访至今,仍在继续治疗。

按语:笔者初诊时未发现患者右尺脉虚浮,且患者症状可用《伤寒论》第12条(太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之)和第13条(太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之)概括,故四诊合参后仅辨为太阳病表虚证合并气血两虚证、卫表不固证,漏诊肾阳不足之少阴病。三诊时虽根据平脉辨证法改辨为太阳病表虚证合并少阴病,予以桂枝加附子汤后虽恶风、汗多减轻,且右关脉较前有力,然咽痒作咳经治近1个月后仍无明显缓解,在确定患者为太阳病合并少阴病兼气血两虚、卫表不固证的基础上,结合脉象,考虑可能为太阳病表实证,遂以方测证,予以麻黄附子细辛汤治疗,获得良效。

4 背部冰冷感致少阳病兼湿热内蕴型咳嗽误辨案

患者,女,40岁,因“反复咽痒作咳、鼻塞伴背部冰冷感6个月”于2020年11月26日初诊。患者6个月前因上呼吸道感染自行服用连花清瘟胶囊治疗,后反复出现咽痒作咳,咳嗽明显,遇寒加重,有痰,色白,喉中如有物梗阻,伴背部冰冷感,鼻塞,便溏,黏滞不爽,舌体胖,苔薄腻微黄,脉细滑。初诊时辨为寒饮内伏夹痰湿证,予以苓桂术甘汤合半夏厚朴汤加薏苡仁15 g,陈皮6 g治疗,5剂。二诊时患者咽痒作咳程度加重,且有少量黄痰,不易咯出,再次详审脉证后发现,患者口苦,咽干,不欲饮食,提示为少阳证;舌苔腻黄较初诊更甚,脉细滑,提示为湿热内蕴证,故改辨为少阳病兼湿热内蕴证,予以甘露消毒丹加减治疗。处方:广藿香9 g,紫苏叶9 g,豆蔻6 g(后下),茵陈12 g,黄芩片10 g,滑石10 g(先煎),石菖蒲10 g,浙贝母10 g,炒车前子15 g(包煎),射干6 g,薄荷6 g(后下),苦杏仁10 g(后下),薏苡仁20 g,麸炒薏苡仁20 g,7剂。三诊时患者口苦、咽干、咽痒作咳、背部冰冷感较前明显减轻,效不更方,续服14剂。四诊时前症皆消。

按语:本案患者6个月前外感风寒在卫,误用清解气分实热之剂后,导致风寒祛除不净,留伏于内,成为伏邪,复因外邪引动,内外合邪,肺气上逆,致咳嗽迁延不愈。患者咽痒作咳,遇寒加重,伴白痰,喉中如有物梗阻,背部有冰冷感,便溏且黏,且舌质胖,苔薄腻,脉细滑,故当时辨为寒饮内伏夹痰湿证,予宣肺疏风、温阳化饮利湿之剂。然服用7剂后前症反有加重之势,故再次详审脉证后发现其有少阳证兼湿热内蕴证,分析其形成原因可能为湿热阻遏中焦气机,致脾胃升降失常,脾不散精于肺,肺失宣肃之力,阳气失于布达,故见反复背部冰冷感,且遇冷更甚;结合患者口苦、口干症状,表现虽似寒热错杂证,而治疗上实则清热利湿,湿热邪气祛除后背冷即可自然缓解,若一味助阳反而易加重病情,值得警惕。

5 小结

中医师在临床过程中会不断积累成功或失败教训,笔者认为应总结归纳成功经验,更要着力吸取失败教训,如此方能进一步提高诊疗技术[5-6]。清·程钟龄《医学心悟·医中百误歌》提出:“医家误,辨证难,三因分症似三山,三山别出千条脉,病有根源仔细看。”笔者深受其启发。在临床上诊治慢性咳嗽时,须将西医辨病和中医辨证相结合,灵活运用脏腑辨证、六经辨证等多种方法,详审脉证,从而减少误诊误治。

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