基于误诊挽治案再谈慢性咳嗽的中医诊治要点

李 航

(浙江省杭州市拱墅区东新社区卫生服务中心，浙江 杭州 310014)

《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》(以下简称指南)将慢性咳嗽的定义明确为：以咳嗽为主症甚至为唯一症状，持续8周以上，且影像学检查无明显异常[1]。但由于临床医生对慢性咳嗽的定义不明确等因素，约70%以上的慢性咳嗽患者被笼统称为慢性支气管炎，进而导致误诊、误治[2]。中医无慢性咳嗽之病名，但根据其病程、发病特点，可归属“久咳”“顽咳”范畴[3]。正如徐灵胎所云：“诸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷。”本文选取近年来笔者医治的慢性咳嗽误诊挽治案4则，并以此为基础探讨慢性咳嗽的中医诊治要点。

1 病证结合不当致胃食管反流性咳嗽误辨案

患者，男，61岁，因“反复咳嗽、咯痰不畅3个月，伴恶心2个月”于2018年12月就诊。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，伴咯痰不畅，色黄白相间，血常规＋超敏C反应蛋白、胸部正侧位片均未见异常，当地医生予以清热化痰之剂治疗，诸症未减，且出现恶心，遂来笔者处就诊。刻下症：咳嗽诸症同上，伴恶心，舌质淡，苔薄白根腻，脉缓。中医诊断：咳嗽脾虚痰湿证。处方：太子参20 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，姜半夏10 g，陈皮6 g，竹茹10 g，薏苡仁15 g，5剂。患者服药后咳嗽伴恶心症状仍明显，舌脉象同前，笔者详细询问病史后发现，患者既往有反流性食管炎史5年余，伴幽门螺杆菌持续阳性(经四联疗法治疗3次无效)，同时详审脉、证后发现，患者伴口苦，小腹喜温喜按，结合舌脉象，改辨为胃食管反流性咳嗽，脾虚寒热错杂(寒重于热)证，予半夏泻心汤加味治疗。处方：姜半夏10 g，干姜3 g，黄连片3 g，炮姜10 g，黄芩片6 g，党参片10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，5剂。患者服药后咳嗽、咯痰较前明显减少，且痰色不黄，恶心消除，舌脉象同前。后因患者需出差两周，故嘱患者续服14剂，效不更方。2019年10月患者携同事赴笔者处就诊时，诉咳嗽渐除，且经两次呼气试验证实幽门螺杆菌已转阴。

按语：笔者认为本案误诊的主要原因是未采用病证结合的诊治方法。本案中当地医生与笔者在初诊时均仅从中医辨证角度论治，未能先行排除《指南》中明确提及的5种导致慢性咳嗽的常见病因：胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征[2]。《指南》指出：胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流入食管，导致的以咳嗽为主要症状的疾病[2]。本案患者始终无明显反酸、嗳气、胃脘痛等症状，若非进一步询问其既往史，且再次详审脉证，则可能继续误诊。此外，笔者初诊时虽已从脾论治，但未能紧抓胃食管反流性咳嗽的常见中医兼症[4]，如小腹喜温喜按、口苦伴咯黄痰等，故致本案误诊。综上所述，通过现代医学检查从而明确病因是慢性咳嗽诊治的关键，应在此基础上进行中医辨证论治。

2 单纯脏腑辨证致咳嗽变异性哮喘误辨案

患者，男，38岁，因“反复间断性咽痒作咳3年”于2020年11月17日就诊。患者3年前因感冒先后自行服用清开灵颗粒及清热灵颗粒治疗，后出现间断性咽痒作咳，咳嗽明显，有痰，在杭州市某医院确诊为咳嗽变异性哮喘，予以复方甲氧那明胶囊联合孟鲁司特钠片治疗，前症仍反复，后在杭州市某中医门诊部接受中医治疗，先后予以止嗽散、玉屏风散、沙参麦冬汤、苏子降气汤、定喘汤等方剂治疗，疗效欠佳，遂来笔者处就诊。笔者初诊时诊其脉缓，舌体胖，边有齿痕，苔白根腻，伴喉中有少量白痰，即辨为咳嗽脾虚痰湿证，予以六君子汤加味治疗。然1周后前症仍明显，再次询问病史后得知，患者近2年时有恶风、盗汗、鼻流清涕，咽痒作咳，闻油烟等异味后加重，伴咳嗽有痰，舌苔同上，脉缓而兼细弦，故改为六经辨证，诊断为太阳、太阴合病。处方：桂枝10 g，炒白芍10 g，炙甘草5 g，法半夏10 g，厚朴花10 g，苦杏仁10 g(后下)，炒紫苏子10 g，紫苏叶6 g，茯苓15 g，桔梗6 g，蝉蜕6 g，生姜10 g，大枣5枚，黄芪30 g，5剂。患者服用后诸症渐减，1个月后复诊前症皆消。

按语：《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”故临床诊治咳嗽以脏腑辨证为主。然笔者近年在临床中发现，从六经辨证角度诊治慢性咳嗽效果显著。本案经脏腑辨证为“肺咳”“脾咳”，但采用健脾祛湿化痰法疗效欠佳，应用六经辨证后方获良效。根据方证相应理论，本案患者恶风、盗汗，伴鼻窍不利，为太阳病桂枝汤证，桂枝汤证以咳嗽为主症者，即为桂枝加厚朴杏子汤证，患者咳嗽日久，又因杂药乱投，故见舌苔白，脉细弦，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出“脉偏弦者，饮也”，考虑患者有里饮，故仿伤寒名家冯世纶先生经验，合用治太阴病之半夏厚朴汤，遂获良效。综上所述，六经辨证的核心是主症，只有抓住主症才能突出辨证的重点。

3 脉诊错误及方证不应致麻黄附子细辛汤证误辨案

患者，女，78岁，因“反复咽痒作咳伴恶风、汗多两年，加重1个月”于2021年1月12日就诊。患者两年前因上呼吸道感染出现鼻流清涕，伴咽痛，经对症处理后前症消失，但随后出现反复咽痒作咳，闻及异味加重，少痰，伴恶风、汗多，患者未予重视。1个月前，患者因前症加重在浙江省某医院住院治疗，期间排除各种器质性病变，诊断为感染后咳嗽，予以抗菌、化痰、止咳治疗后无效，遂来笔者处就诊。初诊时见其咽痒作咳，伴恶风、汗多，且右关脉细缓而无力，左关脉虚弦，舌质淡，苔白，故辨为太阳病表虚证兼气血不足、卫表不固证，予以三建中汤合玉屏风散治疗。处方：桂枝10 g，炒白芍10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，红枣20 g，黄芪30 g，当归10 g，党参片15 g，防风6 g，麸炒白术10 g，5剂。二诊时患者咽痒、咳嗽无明显改善，恶风、汗多症状减轻，当时笔者认为药已中病，故嘱其守原方续服14剂。三诊时患者恶风、汗多症状较初诊时明显减少，但咽痒作咳仍明显，再次详审脉证后发现患者右尺脉虚浮，考虑为肾阳不足之少阴病，结合以上症状，改辨为太阳病表虚证合并少阴病兼气血不足、卫表不固证，于初诊方中加入炮附片10 g(先煎)，续服7剂。四诊时患者咽痒作咳仍明显，恶风、汗多症状进一步减轻，再次详审舌脉发现，患者右关脉细缓而较前有力，右尺脉虚浮，左关脉小弦，舌质淡，苔白，辨为太阳表实证合并少阴病兼气血两虚、卫表不固证，故予麻黄附子细辛汤合玉屏风散，续服7剂。五诊时患者恶风、汗多症状已除，咽痒作咳大减，以方测证，提示辨证准确，故予前方续服14剂。六诊时患者诸症已消，随访至今，仍在继续治疗。

按语：笔者初诊时未发现患者右尺脉虚浮，且患者症状可用《伤寒论》第12条(太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之)和第13条(太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之)概括，故四诊合参后仅辨为太阳病表虚证合并气血两虚证、卫表不固证，漏诊肾阳不足之少阴病。三诊时虽根据平脉辨证法改辨为太阳病表虚证合并少阴病，予以桂枝加附子汤后虽恶风、汗多减轻，且右关脉较前有力，然咽痒作咳经治近1个月后仍无明显缓解，在确定患者为太阳病合并少阴病兼气血两虚、卫表不固证的基础上，结合脉象，考虑可能为太阳病表实证，遂以方测证，予以麻黄附子细辛汤治疗，获得良效。

4 背部冰冷感致少阳病兼湿热内蕴型咳嗽误辨案

患者，女，40岁，因“反复咽痒作咳、鼻塞伴背部冰冷感6个月”于2020年11月26日初诊。患者6个月前因上呼吸道感染自行服用连花清瘟胶囊治疗，后反复出现咽痒作咳，咳嗽明显，遇寒加重，有痰，色白，喉中如有物梗阻，伴背部冰冷感，鼻塞，便溏，黏滞不爽，舌体胖，苔薄腻微黄，脉细滑。初诊时辨为寒饮内伏夹痰湿证，予以苓桂术甘汤合半夏厚朴汤加薏苡仁15 g，陈皮6 g治疗，5剂。二诊时患者咽痒作咳程度加重，且有少量黄痰，不易咯出，再次详审脉证后发现，患者口苦，咽干，不欲饮食，提示为少阳证；舌苔腻黄较初诊更甚，脉细滑，提示为湿热内蕴证，故改辨为少阳病兼湿热内蕴证，予以甘露消毒丹加减治疗。处方：广藿香9 g，紫苏叶9 g，豆蔻6 g(后下)，茵陈12 g，黄芩片10 g，滑石10 g(先煎)，石菖蒲10 g，浙贝母10 g，炒车前子15 g(包煎)，射干6 g，薄荷6 g(后下)，苦杏仁10 g(后下)，薏苡仁20 g，麸炒薏苡仁20 g，7剂。三诊时患者口苦、咽干、咽痒作咳、背部冰冷感较前明显减轻，效不更方，续服14剂。四诊时前症皆消。

按语：本案患者6个月前外感风寒在卫，误用清解气分实热之剂后，导致风寒祛除不净，留伏于内，成为伏邪，复因外邪引动，内外合邪，肺气上逆，致咳嗽迁延不愈。患者咽痒作咳，遇寒加重，伴白痰，喉中如有物梗阻，背部有冰冷感，便溏且黏，且舌质胖，苔薄腻，脉细滑，故当时辨为寒饮内伏夹痰湿证，予宣肺疏风、温阳化饮利湿之剂。然服用7剂后前症反有加重之势，故再次详审脉证后发现其有少阳证兼湿热内蕴证，分析其形成原因可能为湿热阻遏中焦气机，致脾胃升降失常，脾不散精于肺，肺失宣肃之力，阳气失于布达，故见反复背部冰冷感，且遇冷更甚；结合患者口苦、口干症状，表现虽似寒热错杂证，而治疗上实则清热利湿，湿热邪气祛除后背冷即可自然缓解，若一味助阳反而易加重病情，值得警惕。

5 小结

中医师在临床过程中会不断积累成功或失败教训，笔者认为应总结归纳成功经验，更要着力吸取失败教训，如此方能进一步提高诊疗技术[5-6]。清·程钟龄《医学心悟·医中百误歌》提出：“医家误，辨证难，三因分症似三山，三山别出千条脉，病有根源仔细看。”笔者深受其启发。在临床上诊治慢性咳嗽时，须将西医辨病和中医辨证相结合，灵活运用脏腑辨证、六经辨证等多种方法，详审脉证，从而减少误诊误治。