针刺治疗术后头痛验案

谢 文，原晓玲，杨发明

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省针灸医院，山西 太原 030024)

术后头痛是指在进行全麻手术之前有或无头痛史的患者，在经历手术之后头痛加重或新发头痛，临床上可分为急性头痛和慢性头痛[1]。相关资料显示，术后头痛的平均发生率为19%～25%，通常出现在腰麻手术后的1～3 d[2]。术后头痛一般可于7～14 d内消失，但少数患者头痛症状可持续数个月，甚至更长时间[3]。典型的术后头痛表现为坐位或立位时头痛明显，平卧后头痛明显减轻，临床多采用体位干预的手段，患者术后须去枕平卧6～8 h[4]，常造成颈腰部酸痛、僵硬等不适症状，而镇痛药物对术后头痛的改善效果并不理想，且易引发不良反应。笔者在临床中运用毫针针刺治疗术后头痛取得显著疗效，现分享应用针刺治疗术后头痛验案1则，以飨同道。

1 病案资料

患者，女，45岁，平素因工作原因伏案久坐，4个月前出现便血症状，量少，色暗红，间歇性出血，肛内肿物脱出，坠胀疼痛，劳累后症状加重，经肛肠科门诊专科检查后以“混合痔、肛乳头肥大”收住入院。2020年12月4日经蛛网膜下腔阻滞麻醉后行“环状混合痔外剥内扎术＋内痔硬化剂注射治疗术＋肛乳头肥大切除术”，术后予以肛肠科常规护理，禁饮食，以及预防感染、止痛、止血等对症治疗，术后当日即出现头痛，两侧额角(头维穴附近)刺痛，枕骨粗隆上缘胀痛。予以双氯芬酸钠肠溶片口服治疗以缓解疼痛，每日0.1 g，早晚分服，服用3 d后症状未见缓解。刻下症：患者两侧额角(头维穴附近)刺痛，枕骨粗隆上缘胀痛，平卧时疼痛可缓解，直立或坐位时头痛加重，患者形体消瘦，面色萎黄，自觉脐中有凉感，腹部胀满，纳差，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。实验室检查：血常规、尿常规均未见异常。西医诊断：术后头痛。中医诊断：头痛，气滞血瘀证。治法：理气活血、通窍止痛。予以针刺治疗。取穴：列缺(双侧)、合谷(双侧)、后溪(双侧)、上星、头维、百会、四神聪、中脘、足三里(双侧)。操作：患者取仰卧位，针刺部位常规消毒后，取0.35 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行针刺，列缺沿手太阴肺经循行方向向下斜刺15～20 mm，合谷直刺15～25 mm，后溪直刺15～25 mm，上星沿皮刺入15～20 mm，针尖透向百会方向，头维向后平刺13～26 mm，百会直刺8 mm，四神聪向百会平刺15～20 mm，中脘直刺25～40 mm，足三里直刺25～40 mm，针刺得气后，行平补平泻法，留针20 min，留针10 min后行针1次。每日1次，2次为1个疗程。嘱患者保持心情舒畅，勿食寒凉之物，饮食宜均衡清淡。针刺第2日，患者诉头痛大减，遂守上方继续针刺1次，3 d后随访，患者诉头痛消失，两周后随访，患者诉头痛未再发作。

按语：术后头痛的发病机制复杂，通常认为与脑脊液渗漏有关，麻醉过程中脑脊液通过硬脊膜的穿孔进入硬膜外腔，导致颅内压降低，颅内血管及脑膜受到牵拉，进而造成神经性头痛[5]。相关研究表明，术后头痛的发生率与穿刺针的大小有关，可能因为较粗型号的穿刺针形成的创口更大，导致脑脊液流失得更多[6]。此外，不论选用何种手术方式及麻醉药物，女性及合并焦虑、偏头痛或吸烟史的患者术后头痛发生率均较高[7]。西医常规的体位干预、药物镇痛等方案虽然具有一定的镇痛效果，但整体疗效欠佳。

术后头痛属中医“头痛”范畴。头为“诸阳之会”“清阳之府”，位居人体最高的部位，为髓海所在。《素问·五脏生成》指出“诸髓者，皆属于脑”。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”全身经脉之气血均汇聚于头面部，进而注入各个孔窍，若脉道不利，气血运行受阻，或离经之血瘀积于脑窍，均可导致头痛的发生。本案患者在蛛网膜下腔麻醉后出现两侧额角及枕部疼痛，是由于麻醉过程中脑脊液从穿刺孔外漏，导致瘀血阻窍，脉络滞涩，气血运行不畅则化生瘀血，不通则痛；气血运化失司，脑窍失于濡养，不荣则痛。瘀血阻滞于足阳明胃经，局部气血运行不畅，则表现为两侧额角当头维穴附近出现刺痛；枕骨粗隆上缘为督脉循行所过之处，脑脊液外漏则督脉气机阻滞，运行不畅而发为胀痛。患者平卧疼痛缓解，起床后疼痛加剧，是因平卧位经脉气血运行较为畅通，故平卧得舒。患者形体消瘦，面色萎黄，自觉脐中有凉感，腹部胀满，纳差，为脾胃虚寒、中阳不振之象，寒凝则滞，故气血运行不畅。结合舌脉象，可知本案患者头痛为气滞血瘀、脉络滞涩、气血运行不畅所致，故治宜理气活血、通窍止痛，采用针刺治疗。在针刺选穴方面，合谷、头维为同名经配穴，一上一下，同气相求，疏导阳明经气血，患者两侧额角当头维穴附近出现刺痛，取头维可疏通头部气机。《灵枢·经筋》言：“手阳明之筋，起于大指次指之端……直者，上出手太阳之前，上左角，络头，下右颌。”额角为手阳明经筋循行所过之处，故针刺合谷可调畅阳明经气血，达到止痛功效。列缺为手太阴肺经络穴，别走手阳明大肠经，与手阳明大肠经原穴合谷相配，又有“从阴引阳”之意，故取之可通经活络而止痛。后溪为八脉交会穴，通督脉，《素问·骨空论》云：“督脉者，起于少腹……上额交颠，入络脑，还出别下项。”督脉为阳脉之海，与手足三阳经及阳维脉有多次相交，故能统领、调控一身之阳气，阳气充足则血脉畅通，气血运行正常则诸症可除[8]，针刺后溪可通调督脉，濡养脑之元神，发挥通督养神的作用，故能止痛[9]。列缺通于任脉，后溪通于督脉，二穴合用，可通调任督二脉，宣通太阳经气，增强活络止痛之力。上星、百会、四神聪为局部取穴，可调节头部气血，通络止痛，其中上星为治疗术后头痛之效穴，百会可升提清气，四神聪前后二穴均在督脉的循行线上，左右两穴与足太阳膀胱经相邻，头为诸阳之会，且百会、四神聪居于颠顶之上，故针刺百会、四神聪可振奋阳气，鼓舞正气，疏通周身经脉。中脘为任脉与足阳明胃经之交会穴，位居脐上，可升清阳、降浊阴，又为胃之募穴，八会穴之腑会，可健运中焦，足三里为胃之下合穴，具有通调胃气、升清降浊的功效，取之可健脾和胃、扶正培元，进而改善患者食欲不佳的症状，中脘与足三里相配可温脾散寒，有效改善患者脾胃虚寒、中阳不振之症状。足三里与合谷同为阳明经穴，根据同气相求原则，两穴相配可起到通调阳明经气血之功效。《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”《灵枢·经脉》又云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”经脉与脏腑、四肢百骸具有密切联系，经脉不通则痛，亦会影响气血运行，进而影响脏腑功能，发展为诸种疾病，而通过针刺疏通经脉能治疗各类虚、实、寒、热的疾病。降钙素基因相关肽(CGRP)是痛觉调制过程中重要的生物活性物质，具有降血压、降低外周阻力、升高肾脏血流量、扩张动脉血管等作用，可以通过调节血管内皮功能，改善血管舒缩功能紊乱，从而发挥止痛作用[10]。于明等[11]研究表明，针刺能降低慢性偏头痛患者血浆CGRP水平，有效减轻慢性偏头痛症状。相关研究表明，针刺治疗可以有效改善头痛部位的血液循环，增加脑部血供，提升颅内压，改善患者头痛症状[12]。综上所述，针刺具有通经活络、活血化瘀之功，可有效改善因脑脊液从穿刺孔外漏所致的术后头痛。

2 小结

针刺疗法是中医特色疗法的重要组成部分之一，以经络学说为理论基础，具有适应证广、疗效显著、易于操作的特点。从本案可以发现，针刺可以有效改善患者术后头痛症状，治疗后两周随访，患者头痛未发作，表明针刺治疗蛛网膜下腔阻滞麻醉术后头痛疗效显著，可以改善患者生活质量，值得临床推广。