基于“异病同治”理论探讨大柴胡汤在临床疾病中的应用

王文卓 刘艳军

1.河北北方学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000

大柴胡汤是张仲景《伤寒杂病论》中著名经方之一，为少阳阳明同治的表里双解剂，被后世医家广泛应用于临床治疗中，以证为基, 以症为靶, 以病为参，通过辨证论治把握大柴胡汤的要点，以大柴胡汤异病同治调枢机的治疗思想，现总结如下。

1 大柴胡汤方

大柴胡汤在《伤寒杂病论》中第103条，组方描述如下：“柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升(洗)、生姜五两(切)、枳实四枚(炙)、大枣十二枚(擘)、大黄二两，上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服”[1]。虽然大柴胡汤药味较少，但从组方上看严谨且有序。分析方中药物配伍：柴胡为君药，疏邪透表疏肝解郁；黄芩、枳实、大黄为臣药，柴胡、黄芩两者相配，疏调肝气通理胆腑，清解肝胆的郁热，祛除少阳的邪气，枳实配大黄，消痞除满，行气导滞，通泄阳明郁火；芍药调理肝血柔筋解痉挛，同大黄合用可以缓解腹部疼痛，同枳实合用可以理气和血；柴胡、枳实、白芍，为四逆散去甘草之方，可调畅气机，疏肝理气；半夏和脾胃降气逆，和生姜合用治疗呕逆，同为佐药；姜、枣合用调和脾胃，使其攻下而不伤正，既是佐药也是使药。因此大柴胡汤一方面可以疏利肝胆气滞，荡涤胃肠实热，使肝气调达，郁热清除，使气机调和，气通不滞，气散不郁；另一方面泄浊通腑，使有形之邪如瘀血、痰浊等消除，脉道通畅气血运行没有阻碍[2]，其配伍可谓升降疏泄同用、清热和解共举。

2 大柴胡汤证

《伤寒杂病论》中大柴胡汤证条文论述如下：《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”研读大柴胡汤证条文及其临床应用文献发现，大柴胡汤证包括主证和次证，主证为少阳郁热兼阳明里实证及大柴胡汤体质[3]，其症状可见: 口苦，头晕目眩，发热恶寒交作，胸胁苦满，恶心呕吐，嗳气反酸，心情烦躁，心下满痛或痞硬，口渴喜冷饮，进食喜凉，进食多时胃部不适，便秘或下利，舌红、苔黄厚，脉弦滑数等；大柴胡汤证体质为：肌肉丰满健硕壮实体格发育较好及腹部按压有阳性体征者。其次证即为疾病谱，如消化道疾病、心血管疾病、代谢综合征、呼吸道疾病等表现有上述症状若为实热者多考虑大柴胡汤。运用大柴胡汤进行治疗时其实质为辨少阳枢机不利，胆腑郁而化热、阳明热结在里腑气不通的证治，病位在少阳经腑，病性属实热者。

3 大柴胡汤在现代的临床应用

大柴胡汤在现代临床应用较为广泛，临床实践[4-7]显示大柴胡汤可以用来治疗急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫等胆系疾病，胃及十二指肠溃疡、胆汁返流性食管炎、急慢性胰腺炎等消化疾病，糖尿病、高血压、高脂血、肥胖、高尿酸血证等代谢性疾病，冠心病、心律失常等循环系统疾病，外感及内伤发热性疾病，哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病。研究[8]显示，大柴胡汤可用于临床中干预治疗表现为不思饮食、心情烦躁不安、黄疸、胸胁部胀痛、自觉口中干苦、大便秘结难以排出或者下利不畅等，舌象多见舌红、苔黄厚腻、脉象弦滑。张淑霞[9]研究中，选取入院的86例急性胰腺炎患者，对照组给予补液、禁食、抑酸、营养支撑、胃肠减压及药物等对症治疗，观察组联用大柴胡汤治疗，结果显示观察组有效率为93.02%，高于对照组的74.42%，治疗效果好。周强等[10]举例分析仝小林运用大柴胡汤治疗糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、脂肪肝等疾病，认为该类代谢性疾病具有相同病机，即“ 肝郁气滞，膏浊内蕴”,故用大柴胡汤行气血开郁结，消膏脂除浊邪。万利琴等[11]选取72例晚期消化道肿瘤癌性发热患者,参照组给予临床常规西医治疗,实验组给予大柴胡汤治疗,结果显示实验组临床总有效率为94.44%,高于参照组的69.44%,实验组治疗7 d后TNF-a因子、血清IL-1β均低于参照组,实验组体温复常时间短于参照组,实验组不良反应发生率为2.78%，低于参照组的19.44%,大柴胡汤可促进晚期消化道肿瘤癌性发热患者发热症状消退,减轻炎症反应,且不良反应较少。付强等[12]治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中，在对照组基础上运用加味大柴胡汤使得患者呼吸暂停低通气指数及夜间平均 SaO2水平下降，夜间最低 SaO2水平上升，嗜睡情况及生活质量得到了明显的改善，治疗组总有效率为 96.15%,优于对照组的80.77%，疗效显著。对于较难治愈的呼吸系统疾病，加用大柴胡汤治疗能进一步缓解患者临床症状。将经方运用到现代疾病诊疗过程中的关键是“方证相应”，一方面要辨证准确无误，另一方面要掌握经方配伍所对应的病机。

4 大柴胡汤的异病同治理论

大柴胡汤在现代疾病中的广泛应用是基于“异病同治”的理论，异病同治是中医诊疗疾病的特色之一，指不同的疾病在其发展过程中，只要表现出大致相同的病机和大致相同的证，就可采用相同的治疗方法，而方证辨证则是异病同治的典范，一个方可用于不同疾病的治疗，在《伤寒论》中常见到张仲景用“某某汤证”的记载，认为疾病跟方证要吻合才能服其药，方药与病证存在着对应的关系，大柴胡汤证的病机为少阳郁热，阳明腑实所致的枢机不利，病根在于肝胆，病标在于脾胃，可波及五脏六腑，只要病机趋于一致，均可从少阳阳明合病论治。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”，以此提出少阳为枢机的概念，少阳为经脉、脏腑、气血津液运转之枢纽，少阳枢机不利，则导致气机运转不畅[13]，而大柴胡汤具有疏利肝胆气滞，使肝气调达，郁热清除，气机调和，气通不滞，气散不郁的作用，以斡旋气机、调枢机。笔者基于“异病同治”理论，结合临床实践，发现其在治疗高血压、失眠、冠心病中疗效卓然。

5 验案举隅

5.1 高血压 李某，男，74岁，2020年12月7日就诊于秦皇岛市中医医院心病专家刘艳军门诊：头晕头痛间作10余年加重1月，患者10年前发现血压升高，最高血压达190/80 mmHg,曾口服左旋氨氯地平、替米沙坦等药物，副作用较明显，血压控制不佳，近1个月头晕头痛加重，无恶心及呕吐，平时心情容易烦躁，自觉口中干苦，食欲较差，小便稍黄，大便偏干结，舌质红苔厚腻，脉弦数有力。查BP：194/92 mmHg，既往高血压病史10余年，现口服复方利血平-氨苯喋啶片1片，血压控制较差。诊断为眩晕，辨证为痰浊中阻，湿热内蕴证，治宜祛痰化湿，疏理气机，给予大柴胡汤加减：生柴胡25 g，清半夏12 g，炒枳实12 g，黄芩12 g，酒大黄10 g，白芍15 g，茯苓25 g，白术15 g，竹茹5 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂。继续服用复方利血平-氨苯喋啶片，1片/日。嘱咐患者少盐少油清淡饮食，保持心情愉悦，调畅情志。2020年12月14日二诊：患者头晕头痛缓解，情绪好转，口干口苦，纳可，二便调，舌质红，苔腻，脉弦滑，查BP：161/77 mmHg。原方加夏枯草15 g，陈皮15 g，7剂，水煎服，日1剂，规律服用降压药。之后随访患者头晕头痛偶有发作，血压控制可，无心烦急躁等情志。

按语：高血压的发生与少阳肝胆经气不利、郁而化火，三焦气化不利紧密相关。 肝气郁结则心情烦躁易怒，气郁化火, 熏蒸胆腑则口苦口干，肝火循经上逆则头晕头痛, 少阳火热内犯阳明，致阳明腑实,形成胃肠积热、便秘、苔厚, 表现为阳明实火炽盛的症状[14]。《内经》云“诸逆冲上皆属于火”，因为气机运行受阻碍而郁而生热，邪热循经络上行熏浊头目等清窍而表现为眩晕。有研究[15]报道, 应用大柴胡汤治疗实证高血压病效果显著, 其降压特点是自觉症状先改善, 症状改善期间收缩压和舒张压均缓慢下降。该病患血压高头晕、头痛，平时心情烦躁，为邪气滞于肝胆而化热，邪热循着经络向上侵犯，扰乱头目等清窍; 观患者舌苔脉象及体型偏胖，属痰湿体质，痰浊之邪内蕴，少阳疏理气机的功能失调，以致浊邪上扰清窍；自觉口中干苦、大便偏干结、舌质红苔厚腻、脉弦数有力，此为化燥耗伤津液、阳明腑热内结，乃少阳、阳明两经合病。故用大柴胡汤以调治少阳、疏达肝胆、清腑泻热为治则，患者体型偏胖，纳差，脾胃运化功能较差，痰浊湿热内蕴，故加茯苓、白术、竹茹以健脾和胃清热化痰。患者二诊又加陈皮，取温胆汤之义以理气化痰，利胆和胃。加夏枯草以清肝火泄少阳余热增强降压作用。

5.2 失眠 闫某，女，50岁，2020年10月就诊于秦皇岛市中医医院心病专家刘艳军门诊：4年前无明显诱因出现心烦失眠，整夜不能入睡，症状时轻时重，平素情绪不畅，胁肋部疼痛，自诉大哭过后睡眠可以好转，腹部胀满不适，月经不规律，经量少，有血块、颜色偏暗，口干口苦，纳可，小便调，大便偏干，舌质暗红苔黄腻、脉弦。既往体健。诊断：不寐合并抑郁，辨证：肝郁化火证，治宜和解少阳，疏肝活血，解郁安神，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡25 g，炒枳实12 g，清半夏12 g，黄芩12 g，酒大黄5 g，桂枝10 g，赤芍30 g，茯苓25 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，首乌藤30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，香附12 g，郁金15 g，生姜10 g，大枣10 g。7剂，颗粒冲服，日1剂，嘱其畅情志。

按语：失眠病机为阳不能入于阴，与营卫运行的关系较为密切，卫气白昼行于阳则使入寐，黑夜行于阴则使入寐[16]。以枢机离合论治疗失眠，认为三阳之枢的少阳和三阴之枢的少阴，在阳入阴当中居重要地位。阳不能入于阴是失眠的总纲，而少阳为枢，主司开合，它既是病邪由表及里，病情转变的门户，也是病变由重转轻出入的场所，同时也是卫气由阳入阴，由阴出阳的枢纽，因此少阳枢机不利是导致卫阳不入营阴的病机关键。失眠的病机关键是“少阳枢机不利”[17]。患者心烦、失眠，此为少阳枢机不利郁而化热，气血失调，影响气机升降功能，冲逆上犯，致心烦、失眠，平素情志不畅，胁肋部疼痛为肝气郁滞，心主神明的功能失司，则神便无所依从，心情和情志内郁，肝失于疏泄，气机从而郁结，导致气血失和，则发为心烦失眠，腹部胀满不适大便偏干、口干这是典型阳明证表现。少阳枢机不利兼有阳明里实，六经辨证为少阳阳明合病，符合大柴胡汤证，故用大柴胡汤调和升降疏通清泄，使气机顺畅条达，患者月经不规律，经量少，有血块，颜色偏暗，是气滞血瘀，瘀血阻滞胞宫的表现，故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀，加首乌藤、龙骨、牡蛎以重镇安神，郁金、香附疏肝行气解郁，则诸症可愈。

5.3 冠心病 娄某，男，80岁，2021年3月1日就诊于秦皇岛市中医医院心病专家刘艳军门诊：2年前无明显诱因出现胸前区疼痛，伴有胸闷气短，舌下含服硝酸甘油不缓解，至秦皇岛市某三甲医院就诊，诊断为“冠心病，不稳定心绞痛”，行急诊PCI，术后常规治疗，效果欠佳。5天前因劳累后出现阵发性胸闷及后背疼痛，偶有心慌，伴腹部胀满、口苦，纳差，睡眠尚可，小便调，大便略干。舌质暗红苔黄脉弦。查BP:136/80 mmHg。既往冠心病不稳定型心绞痛支架术后、高血压2级(极高危)、高脂血症、心律失常，现口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、尼可地尔、地尔硫卓、贝那普利、通心络胶囊。诊断：胸痹，辨证属痰瘀内蕴、心脉闭阻证，治宜豁痰宽胸、活血通脉，给予大柴胡汤合丹参饮加减：柴胡25 g，黄芩12 g，清半夏12 g，酒大黄6 g，炒枳实12 g，赤芍20 g，茯苓25 g，桃仁15 g，丹参30 g，檀香8 g，砂仁8 g，首乌藤30 g，生姜10 g，大枣10 g。7剂，颗粒冲服，日1剂。停用通心络胶囊，继续口服西药拜阿司匹林100 mg，1次/日，氯吡格雷25 mg，1次/日，阿托伐他汀20 mg，1次/晚，尼可地尔5 mg，3次/日，地尔硫卓15 mg，3次/日，贝那普利5 mg，1次/日。患者2021年3月8日复诊服药后胸部闷痛症状缓解，时有心慌，胃部胀满不适饭后2小时可缓解，大便1日1～2次，不干。查BP：142/79 mmHg，舌质红苔白腻脉弦，守原方加厚朴25 g，7剂，颗粒冲服，日1剂，规律服用西药，不适随诊。

按语：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)，造成心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病[18]。该病在中医学上属于“胸痹心痛”的范畴[19]，其发生的主要病机为心脉闭阻。少阳主枢为周身气机的枢纽，其生理功能和病理状态影响着气的运行。少阳枢机不利，气机升降出入失司，阳气被遏阻，则可以造成气机阻滞，痰饮、血瘀停聚，寒湿内生，又因个人的体质不同，日久或寒化或热化。邪犯少阳，肝胆气机郁滞导致脾胃升降失常，津液不能运化，水湿痰饮停聚；气能行血，气机阻滞则血液瘀滞。气郁造成诸多有形实邪在机体内不断积聚，且相互作用，进一步化火生痰，或火热上扰，或痰瘀互结等，如此循环恶化，最终导致冠心病的发生[20-21]。患者胸前区及后背出现疼痛、气短为邪气闭阻心之血脉，胸中阳气不能振奋，阴寒之邪上乘，阻碍气机; 腹部胀满不适，口中苦，大便略干，舌暗红苔黄，脉弦，痰瘀壅滞中焦，腑气不能畅通，积而化热，结实于里。此少阳阳明合病故选用大柴胡汤，患者痰瘀互结心脉闭阻，故合用丹参饮以加强活血化瘀行气止痛之效。

大柴胡汤对于冠心病不稳定性心绞痛效果较显著，其具有抑制氧化应激反应，改善心功能，促进血管内皮功能恢复的作用[7]。现代研究[22]也认为，若长时间服用大柴胡汤可以抑制动脉硬化的发生，究其机制可能与降低血脂、抗脂质过氧化、抑制血管壁平滑肌细胞表型改变作用、抑制主动脉细胞间黏附分子-1( ICAM-1) 、核因子-kB( NF-kB)表达有关。

6 结语

大柴胡汤异病同治思想以少阳枢机不利为导向，以邪入少阳合并阳明腑实的病机入手，以上高血压、失眠、冠心病，虽然表现的病症不同，但其病机均符合大柴胡汤证，因此临证运用时不应拘泥于病名、病症，而应谨守辨证论治，把握疾病辨证要点，抓住疾病的主要矛盾，以大柴胡汤为基础方，通过调达少阳枢机，使三焦气机通，全身气血和，五脏六腑各司其职，临床应用时可将大柴胡汤与其他经方合用并通过适当的加减进行治疗，以获得更加满意的疗效。