运动干预改善帕金森病非运动症状的研究进展

孙剑 朱昆荣

(1新疆师范大学体育学院，新疆 乌鲁木齐 830000；2江西农业大学军体部)

帕金森病(PD)是老年人群中最常见的与年龄相关的慢性、进行性神经退行性疾病，其典型运动症状包括运动迟缓、静息性震颤、肌肉僵直和姿势不稳等。以黑质纹状体多巴胺能神经元变性和残存的多巴胺神经元内出现错误折叠的ɑ-突触核蛋白为主要成分的路易体为其病理特征〔1〕。PD患者除了具有典型的运动症状之外，还会出现包括自主神经功能障碍、认知能力下降、睡眠障碍及抑郁、焦虑、精神病等神经精神症状在内的非运动症状〔1〕。这些非运动症状在PD早期阶段就已经出现，有时甚至在运动症状出现之前就会出现，并且随着疾病的进展在很大程度上会对患者的身体功能、生活质量、护理人员负担和健康相关成本产生极其不利的负面影响，甚至可能比运动症状更具致残能力和更难治疗〔2〕。非运动症状被认为是导致PD患者病态表观的主要原因之一。用于治疗这些症状的药物往往效果不佳，并可能导致严重的不可忍受的副作用〔3，4〕。因此，患者、医生和研究人员对非药物疗法治疗PD非运动症状的潜力越来越感兴趣〔5〕。外科治疗如脑深部刺激(DBS)，已经被研究其对非运动症状的影响。Kurtis等〔6〕研究表明，DBS虽然可使PD患者认知功能有轻微的降低，但可以改善其他非运动症状如焦虑、夜间睡眠、疼痛、自主神经功能障碍(泌尿、胃肠、心血管和出汗)。

另一种有望改善PD非运动症状的非药物疗法是运动。临床研究通过应用不同的运动模式，如伸展运动、步行、舞蹈、太极、功率自行车、有氧运动、探戈、拳击、抗阻训练和多模式联合运动等，证明了运动干预对PD运动症状都有有益的影响〔7〕。基于对一般人群的研究表明，运动还具有改善自主神经功能、减轻认知能力下降、改善睡眠和日间嗜睡的潜力。本文主要围绕运动干预对PD患者的自主神经功能障碍、认知能力下降和睡眠障碍的积极影响进行综述。

1 PD的自主神经功能障碍(AutD)

AutD在PD中很常见，报道的患病率为14%～80%〔8〕。PD患者自主神经功能的各个方面都可能受到损伤，包括心血管、胃肠、泌尿系统、瞳孔和体温调节系统的失调〔9〕。AutD可以发生在疾病的任何阶段，胃肠道、泌尿系统和体温调节功能等在PD的早期甚至运动症状出现前阶段尤为明显〔10〕。随着病情的进展，AutD显著降低PD患者的生活质量〔1〕。

1.1心血管自主神经功能障碍与运动 交感神经功能障碍是PD患者心血管调节障碍的主要原因，至少50%的PD患者存在交感神经功能障碍〔8〕。心血管AutD包括直立性低血压(OH)、卧位高血压和安静时心率增加〔11〕。用于治疗PD的药物可能会触发或加剧这些症状。有趣的是，OH的严重程度并不一定随着疾病的持续时间而增加〔11〕。除了对生活质量产生负面影响之外，OH还增加了PD患者的跌倒风险、住院和护理成本〔12〕。OH的药物治疗效果有限，并可能伴随着严重的副作用，包括卧位高血压和心室肥厚的恶化〔8〕。因此，探索安全有效的非药理学策略治疗AutD具有重要意义。运动具有增强自主神经调节的潜力，这一点已经在健康的成年人中进行了研究。例如，Sugawara等〔13〕对17名健康成年人的研究表明，有规律的运动会增加直立性心动过速和心迷走神经压力感受器敏感性(BRS)，这在运动后的早期阶段减轻了OH。此外，在一项小型研究中，Xu等〔14〕对8名健康久坐的老年志愿者进行为期1年的耐力运动训练(固定自行车或跑台训练)干预，结果表明，耐力运动训练显著改善了老年参与者的有氧适能和立位耐力。此外，简短的运动练习也可以用来控制OH的症状。例如，Galizia等〔15〕对42例65岁以上OH呈阳性老年患者的对照研究表明，与卧床休息的对照组相比，在阻力带下进行仰卧位腿部伸展运动的参与者，从仰卧位转为直立位时，其收缩压的初始下降幅度得到有效降低。尽管有这些结果，运动对OH也可能有潜在的风险。例如，在1项由于各种并发疾病而导致OH升高的老年人的研究中，基于8 w的家庭阻力训练项目并未能显著改善其直立位血压〔16〕，另1项针对慢性自主神经衰竭患者的研究显示，急性运动还会加重OH〔17〕。因此，运动对PD患者AutD的影响还需要进行更进一步的研究。

目前，只有1项随机对照试验研究了运动对PD患者心血管AutD的影响。研究将30例PD患者分为阻力训练组和对照组，为期12 w。通过对心率变异性和血压反应的检测，训练组的PD参与者心脏交感神经调节有所改善，副交感神经调节没有变化〔18〕。交感神经调节的改善有助于减轻PD患者的症状、降低心血管发病率和死亡率〔18〕。关于运动在PD患者中的作用的其他研究需要更好地理解参与自主神经调节的潜在机制。

1.2泌尿功能障碍与运动 泌尿系统功能障碍，包括夜尿症、尿急、尿频和急迫性尿失禁等增加，是PD中最常见的AutD症状之一，影响高达93%的患者〔8〕。这些症状可以抑制社会活动、扰乱睡眠、损害生活质量〔8〕。然而，迄今为止还没有研究传统运动对PD患者泌尿系统功能障碍的影响。仅在1项以运动为基础、生物反馈辅助行为干预的非对照试验研究中发现，膀胱训练可使老年PD患者的尿失禁频率显著降低〔19〕。因此，需要更多的研究来确定运动在治疗PD患者泌尿功能障碍中的作用。

1.3胃肠道功能障碍与运动 对PD患者胃肠功能障碍的认识可以追溯到James及其1817年发表的论文〔20〕。在PD患者中，自主神经损伤可沿整个胃肠道发生，导致流涎、吞咽困难、胃动力受损、便秘和大便失禁〔21〕。据报道，67%的PD患者存在排便功能障碍〔22〕。这可能发生在PD的早期和晚期阶段〔23〕。运动疗法作为一种治疗各种肠道疾病的手段已显示出显著的疗效。最近进行的一项系统综述和随机对照试验的Meta分析结果表明，运动对便秘患者的治疗是一种可能和有效的选择〔24〕。Peters等〔25〕综述表明，运动能够改善健康成年人的便秘，但运动对PD患者便秘的影响还需要进行进一步的研究。Schmitz-Hübsch等〔26〕进行的一项随机对照实验研究评估了4个月(训练2个月，然后暂停2个月，再进行2个月)的团体气功运动对PD患者便秘的影响，结果发现，4个月的团体气功运动对PD患者便秘的改善具有持久的益处。但目前还没有其他研究评估运动或增加体育活动对PD患者便秘的影响，因此需要更多的研究来确定运动对PD患者胃肠道症状的影响。

2 PD认知功能障碍

Pigott等〔27〕对认知正常的PD患者的研究报告中称，近50%的PD患者在6年后出现认知衰退。认知功能障碍是PD最常见和最主要的非运动症状之一。大量有力的研究表明，与没有患PD的年龄匹配组相比，PD患者在许多认知领域表现出更迅速的衰退。认知功能障碍被认为是PD患者生活质量的重要预测因子〔28〕。此外，这种非运动症状增加了护理人员的负担，导致生产力下降，并增加了住院的可能性〔29〕。PD的认知缺陷包括执行功能障碍、记忆缺陷、语言障碍、视觉空间和视觉构建能力问题及轻度认知障碍〔25〕。PD患者在出现运动症状后的20年内发生痴呆的概率高达83%〔27〕。

2.1认知功能障碍与运动 研究表明，治疗PD认知功能障碍的药物可能会有相关的副作用，并且不能有效地减缓或阻止认知功能下降的进程〔4〕。因此，评估不同的非药物治疗方法对改善PD患者认知能力的潜力具有非常重要的意义。研究表明，体力活动或(和)运动锻炼是预防或改善老年人认知功能并延缓认知能力下降的有效干预手段〔28〕。Northey等〔30〕的一项关于运动对居住在社区的50岁以上成年居民认知功能影响的系统综述与多层次荟萃分析显示，所有的运动模式(如有氧运动，抗阻运动、多模式运动、太极、瑜伽)均对多个认知域有显著的改善。在PD中，研究不同运动类型、持续时间和频率的临床试验也表明，运动可以改善认知功能。研究表明，对PD认知功能具有有益影响的运动干预类型包括探戈、有氧运动、抗阻运动与有氧结合运动、单独抗阻训练等多种单一或联合运动方式。McKee等〔31〕研究了基于社区的适应性探戈运动(12 w，20节，90 min/节)对23例PD患者空间认知功能的影响。结果与教育对照组相比，探戈组患者的空间认知功能和运动症状的严重程度有所改善，而对照组则没有改善。Ridgel等〔32〕探讨了低强度下肢被动循环功率自行车训练干预对PD患者执行功能的影响，结果表明，患者在进行持续4 w，每周1次，每次60 min的干预后，其执行功能(通过连线试验A和B测量)显著改善。Picelli等〔33〕将17例轻度至中度认知功能障碍的PD患者随机分为跑步机训练干预组(每周3 d，每次45 min，持续4 w)和对照组，结果显示跑步机组的执行功能有显著改善。Tanaka等〔34〕对轻度至中度PD患者进行为期6个月的多模式运动训练计划(包括每周3 d的中等强度有氧运动)后，根据威斯康星卡片分类测试，运动组的参与者表现出执行功能的显著改善。Cruise等〔35〕对15例PD患者进行12 w，每周2次，每次60 min的抗阻和有氧运动结合的训练后发现，运动组的参与者显示出执行功能的显著改善。David等〔36〕将38例PD患者随机分配到一个改良的健身训练(伸展、平衡和呼吸运动相结合)和渐进性抗阻训练(力量训练)的训练方案中，结果表明，24个月的渐进性抗阻训练和改良健身训练均有助于改善PD患者的注意力和工作记忆。此研究还表明，运动干预的社会方面如患者与研究人员、培训师和其他参与者进行更多的社会交往可能有助于认知功能的改善。

3 PD患者睡眠障碍

睡眠障碍是PD的另一种常见的非运动症状，影响大多数PD患者，其患病率随疾病的持续时间而增加〔37〕。PD患者的睡眠障碍包括睡眠碎片化、失眠、快速眼动(REM)睡眠行为障碍、日间过度嗜睡(EDS)、睡眠时出现周期性肢体运动、不宁腿综合征、昼夜节律失调和静坐不能症等。PD患者的睡眠结构也发生了改变，包括REM和慢波睡眠时间的减少，而这对记忆巩固和智力表现非常重要。睡眠症状对生活质量有负面影响，白天过度嗜睡有可能损害安全性并降低生活独立性〔38，39〕。研究表明，当药物效应在夜间消失时，运动症状的恢复、运动障碍和(或)与药物作用、恶梦、幻觉和嗜睡有关的肌张力障碍都会使睡眠障碍加重〔40〕。药物治疗对于PD的一些睡眠症状是可行的，但有潜在的副作用〔3〕。研究表明，安眠药会损害平衡感和认知能力，导致第2天早上仍然昏昏沉沉〔41〕。兴奋类药物会导致心动过速和消瘦〔42〕。因此，非药物疗法如运动是治疗PD睡眠障碍的一种有吸引力的替代方法。

3.1睡眠障碍和运动 研究表明，运动能够预防和治疗健康中老年人的睡眠障碍。因为不会产生不良反应，且安全、简单、健康和成本低，参加基于社区的锻炼计划可能是预防和治疗中老年人睡眠问题的有利和容易获得的手段〔43〕。Uchida等〔44〕和Kredlow等〔45〕进行的荟萃分析表明，长期规律的运动训练提高了老年人的睡眠效率和总睡眠时间，减少了入睡潜伏期，并且在一些研究中还发现增加了慢波睡眠。Youngstedt〔46〕研究表明，急性运动降低了REM睡眠，延迟了REM潜伏期，增加了总睡眠时间和慢波睡眠。Yang等〔43〕进行的一项荟萃分析表明，无论是中等强度的有氧运动还是高强度的抗阻运动，均可使有睡眠问题的中老年人的睡眠质量得到显著改善，表现为更高的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分，睡眠潜伏期显著降低。Rubio-Arias等〔47〕研究表明，中等强度的有氧运动可使中年妇女的睡眠质量显著改善。

体育运动被认为是治疗PD的一种有效的非药理学策略。体力活动/运动也被认为是改善PD患者睡眠障碍的有效非药物替代疗法。Nascimento等〔48〕在6个月的多模态运动(包括抗阻、平衡及协调和有氧训练)干预前后使用简易睡眠评估量表(Mini-Sleep)评估了42例PD患者(运动组23例，对照组19例)，结果发现，与对照组相比，轻度至中度的多模态运动训练干预显著缓解和改善患者的睡眠障碍和工具性日常活动能力得分。在另一项随机对照试验中，Silva-Batista等〔49〕将22例PD患者随机分为抗阻训练组(为期12 w，每周2次)和非运动对照组，使用PSQI来评估两组之间干预前后的睡眠质量，并将PD参与者与不运动的健康对照组参与者进行了比较。结果显示，尽管在基线时，PD参与者的睡眠质量比健康对照组差，但经过抗阻训练后PD组的睡眠质量有所改善，并在运动干预结束时，其睡眠质量得分比对照组更高。睡眠质量的改善与肌肉力量的增加相关。Xiao等〔50〕将100例轻度至中度PD患者随机分为八段锦气功冥想+步行组和仅步行对照组，6个月后，气功组的睡眠质量显著改善，表现为PD睡眠量表总分显著提高，睡眠障碍得分显著降低。Wassom等〔51〕对7例PD患者进行为期6 w的气功锻炼干预，结果表明，患者的睡眠质量得到显著改善。Modugno等〔52〕进行的一项小型研究通过3年的干预评估了物理疗法与运动疗法对PD患者运动和非运动症状的影响。结果发现，与物理治疗组相比，运动治疗组睡眠相关的障碍如白天嗜睡的状况得到显著改善，表现为艾普沃斯嗜睡量表(ESS)测量得分显著降低。

非随机和非对照研究也探讨了运动对PD患者睡眠的影响。Frazzitta等〔53〕进行的一项回顾性研究调查了PD康复前后的睡眠评分。89例患者每天完成3组训练计划，每周5 d，共持续28 d，并与49例未接受干预的对照组进行比较。结果显示，康复组的睡眠质量明显改善，而对照组没有改善。Rodrigues de Paula等〔54〕进行的一项实验性研究探讨了运动(力量训练+有氧运动，每周3 d，持续12 w)对20例PD患者生活质量的影响。采用诺丁汉健康概况量表来衡量生活质量(其中包括一些关于睡眠的问题)。结果表明，运动干预后，PD参与者的睡眠质量有改善的趋势。Wassom等〔51〕研究发现，6 w气功锻炼显著改善了PD患者的睡眠质量，表现为PD睡眠量表得分显著降低。总之，这些研究结果表明不同类型的运动干预均可以改善PD患者的主观睡眠质量。

综上，不同方式、强度和持续时间的运动干预均显示出改善PD患者自主神经功能障碍、认知功能障碍和睡眠障碍的潜力。这表明运动是一种有益的、经济有效的、低风险的非药理学干预措施，可改善机体的整体健康状况，这为改善PD患者的运动症状和非运动症状提供了希望。

但是，对于每种非运动症状最佳改善的理想运动方式、持续时间和运动频率及运动引起非运动症状改变的潜在机制尚不清楚。这些和其他悬而未决的问题，再加上运动疗法对PD中运动和非运动症状的多个不同方面治疗效果的前景，使得运动干预成为一个令人兴奋的研究领域。