基于肝、脾、肾三脏治疗女性压力性尿失禁的临证思路❋

黄念文，王成李，陈小均，张伟涛，王伊光△

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院泌尿外科，北京 100078)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指当用力、咳嗽或打喷嚏时有尿液不自主的漏出[1]。我国成年女性SUI患病率高达18.9%[2]，现代医学认为压力性尿失禁与括约肌张力减弱、尿道过度活动等相关，但具体的发病机制仍不明确[3]，目前临床对于SUI主要采用药物等保守治疗及手术治疗,手术治疗效果一般优于药物治疗，但是术后出血、排尿功能受阻、感染等风险限制了手术治疗的推广[4，5]。SUI不仅可以导致患者心理障碍，也给家庭和社会带来了经济负担。

压力性尿失禁(SUI)属于中医学“遗溺”“小便不禁”“膀胱咳”等范畴[6]，多数学者从脾气下陷、肾气不固、肺气亏虚等方面进行辨证治疗。王伊光教授在经典方金匮肾气丸和柴胡疏肝散合方的基础上，结合现代临床医学理论，以健脾益气、补肾固摄、疏肝解郁三位一体，以经验方补肾健脾疏肝汤治疗女性压力性尿失禁在临床上应用多年，取得了一定的疗效。

1 治病求因

根据女性压力性尿失禁的临床表现和症状特点，其属于中医学“遗溺、小便不禁、膀胱咳”等范畴。《灵枢·九针》曰：“膀胱不约为遗溺，水泉不止，是膀胱不藏也”，认为遗溺乃膀胱失约，开阖失常而引起。隋·巢元方在《诸病源候论》中记载：“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也。肾主水,其气下通于阴。肾虚下焦冷,不能温制其水液,故小便不禁也”[7]，提出了肾气亏虚、肾阳虚损，进而导致小便不禁。宋·陈自明在《妇人大全良方》亦对本病进行了描述：“又妇人产蓐,产理不顺,致伤膀胱,遗尿无时”[8]，指出妇人遗尿可由妊娠致伤膀胱引起的。清代医家尤怡在《金匮翼·小便不禁》指出：“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者……上虚不能制下者也”[9]，肺脾亏虚亦可导致小便不禁。

中医对于遗溺的认识历史悠久，《素问·经脉别论篇》中记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳”，认为小便的生成是依赖膀胱的气化作用来完成的，体内的津液由脾胃摄入的水谷精微组成，通过肺的宣降和肝的疏泄把水液输送至全身，下输于肾，肾将水液分开，清者回于体内，浊者为尿液下注于膀胱，进而排出体外。尿液的生成与排泄与膀胱关系最为密切，同时与肾、脾、肺、肝、心亦有关系。所以，凡能引起体内水液代谢异常的因素可为遗溺发病的因素。病因亦随着不同时代的医家对本病的认识不同而各有侧重，但万变不离其宗，总体以脏腑为病、经脉生疾、妇人产伤、误伤经穴等为主。

2 病机理论

基于历代先贤著作，长期临床实践以及现代医学观点，王伊光将本病的相关病机归纳为肾气不足、脾气亏虚、肝气郁结。

2.1 肾气不足

《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，但肾气随年龄的增长进而衰竭，符合现代医学提出女性压力性尿失禁多发于中老年女性患者的观点[10]。《素问·宣明五气论篇》曰：“膀胱不约为遗溺，水泉不止，是膀胱不藏也。”压力性尿失禁的病位在于膀胱，而“足少阴肾经属肾络膀胱”。肾与膀胱相表里，膀胱为六腑，泻而不藏，排尿属于泻，贮藏尿液则依靠肾气的藏而不泻。膀胱的开阖功能有赖于肾气的推动和固摄，两者各司其职，膀胱开阖有度，一旦肾气受损、膀胱开阖失常，则可见小便不禁。故肾气不足，膀胱失约为女性压力性尿失禁发生的机理之一。

2.2 脾气亏虚

《灸法秘传》曰：“遗溺者，由于中气虚衰，不能摄固所致。[11]”脾居于中焦，主升清及运化水液，若脾气亏虚，清气不升，气机升降失调，水液不能正常输布，机体水液代谢障碍，水湿内聚，流于膀胱，膀胱开阖失约遂见小便频数或自遗。脾亦为运化腐熟水谷的场所，气血生化之源，后天之根本，筋脉皆赖于水谷精微的濡养。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·遗尿》言：“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。[12]”若脾气亏虚，水谷运化乏源，机体气血不足，则肌肉失于濡养，甚至萎弱不用，故而膀胱失约，小便不禁。现代临床医学认识到，女性压力性尿失禁可能与膀胱括约肌张力减弱等相关[13]，故脾气亏虚、运化失常为女性压力性尿失禁发病的机理之一。

2.3 肝气郁结

足厥阴肝经过阴器故而遗溺的发生与肝经生理状态是否正常具有紧密联系，正如《灵枢·经脉》所曰：“肝所生病为遗溺。盖因二经循阴器，系廷孔，病则荣卫不至，气血劳劣，莫能约束水道之窍，故遗失不禁”，肝经生病可发为遗溺。现代临床医学研究表明，由于压力尿失禁具有病因复杂、病情漫长且治愈率低等特点[14]，会不同程度地影响患者的日常活动及社交生活，从而导致患者常伴有焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观等情绪改变[15]。患者长期情绪低落致肝气郁结，肝主疏泄，调畅全身气机，气能运化津液，推动水液运行，三焦通利；若肝气郁结导致肝失疏泄，推动无力，水液输布排泄障碍遂见小便不禁。肝主疏泄亦主藏血，产妇由于分娩次数多，产后津血耗损的程度更大，为女性压力性尿失禁高发人群[16]，故肝气郁结、肝失疏泄亦为女性压力性尿失禁发病的机理之一。

肾为先天之本，肾的气化功能正常固摄有权，膀胱开阖正常，则小便正常。若肾气不足，如先天禀赋不足、后天失养、年老体弱、妊娠、外伤等引起肾气虚损，固摄无权，遂见小便不禁。脾主肌肉，若脾气亏虚，肌肉失于濡养，膀胱功能失调亦可见小便不禁。此外，女性压力性尿失禁患者除下尿路症状以外，大多还伴有不同程度情绪上的改变，致使肝气郁结，所以王伊光认为肾气不足、脾气亏虚及肝气郁结皆为女性压力性尿失禁的基本病机。

3 临证思路

3.1 明晰辨证思路

在长期的临床实践中，王伊光注意到多数女性压力性尿失禁患者多为经阴道分娩者，阴道分娩可能导致微循环缺血以及骨盆底肌肉、耻骨上韧带和神经组织的过度伸展，进而导致SUI的发生[17]。《胎产新书》云；“产后气血虚脱，沟渎决裂，潴蓄不固，水泉不止，故数而不禁耳。[18]”肝主藏血，产时失血过多，气随血耗损伤肝脏。肝肾同源，朱丹溪在《格致余论》中记载：“司疏泄者，肝也，主闭藏者,肾也。[19]”女性压力性尿失禁多见于中老年女性，因随着年龄增长，肾气逐渐亏损。肾为主水之脏,膀胱为蓄水之腑,两者又互为表里。肾气充足、固摄有权,膀胱气化得宜,开阖有度,小便正常。肾为先天之根，脾为后天之本，肾病及脾，中医认为脾主肌肉，为气血生化之源，筋脉皆赖于气血的濡养，而现代临床医学认识到压力性尿失禁的小便失禁、小便频数等临床症状，可能与膀胱括约肌张力减弱等相关[13]。

3.2 法随证立

临床上本病患者常伴有腰膝酸软、小便频数、体倦乏力等肾气不足的表现，亦可有小腹坠胀、大便溏泄等脾气下陷症状，同时大多数患者伴有不同程度焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观等情绪改变。女性压力性尿失禁是一种慢性虚损性疾病且反复发作，由于病程较长，严重影响患者的生活质量，导致患者情绪低落。情志与脏腑功能息息相关，《素问·阴阳应象大论篇》中云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，中医对于情志的调节多从肝入手[20]。故而疏肝解郁法在治疗女性压力性尿失禁过程占有重要地位，恢复肝的疏泄功能，其一可促进水液代谢，从而改善SUI患者的排尿异常的症状；其二可改善患者焦虑、悲观、抑郁等不健康心理症状，提高患者对预后的信心。王伊光认为女性压力性尿失禁的病机特点为本虚标实，虚为脾肾两虚，实则肝气郁结，故治疗女性压力性尿失禁时不单只补肾或者健脾，而是要补肾、健脾、疏肝三管齐下，方可事半功倍，取得良效。此外，本病属于慢性病程，治疗该疾病需要一定的疗程，可辅以盆底肌康复训练[21]，不可操之过急，缓缓而图之，循序而渐进，方可从量变到质变。

3.3 方从法出

在组方用药中，王伊光在经典方剂金匮肾气丸和柴胡疏肝散的基础上，加健脾之药加减而构建成经验方补肾健脾疏肝汤，其药物组成为黄芪、柴胡、熟地黄、白术、牛膝、川楝子、香附、枳壳、泽泻、杜仲、桑螵蛸、白芍、桔梗、乌药、升麻、炙甘草。方中重用黄芪，有健脾补中、升阳举陷、益卫固表之力，熟地黄填精益髓，滋补肝肾，张元素[22]认为熟地通肾，肾通则气达膀胱，膀胱得以司其职；柴胡有和表解里、疏肝解郁、升阳举陷之功，三药合用共奏补肾健脾疏肝之功，为君药；白术健脾益气、燥湿利水，配合君药黄芪可增强健脾益气之功；桑螵蛸滋肝补肾、固精止遗，配合君药熟地黄补肾固涩之力增；升麻性升阳举陷，加强君药柴胡升阳举陷之力，三药共为臣药。泽泻利水渗湿泄热，白芍柔肝敛阴养血，川楝子、香附、枳壳疏肝行气，更佐柴胡疏肝之力，乌药性温入肾膀胱经，其性温可反佐柴胡之苦寒；杜仲滋补肝肾，更佐熟地黄补肾之功，七药共为佐药；桔梗是为气分之药，可协助药物上入肺经，牛膝引药下行达于肝肾，炙甘草性平味甘，有调和诸药之功，三药共为使药。

3.4 因证施治，随证加减

补肾健脾疏肝汤乃王伊光多年治疗女性压力性尿失禁临床经验总结出来的经验方。一是标本同治。女性压力性尿失禁基本病机属于本虚标实，本虚即脾肾两虚，标实则为肝气郁结。方中运用黄芪、白术、熟地黄、桑螵蛸健脾补肾的同时，亦用柴胡、川楝子疏肝解郁。故在治疗脾肾两虚的同时，亦需治疗肝气郁结，乃为标本同治；二是注重疏肝解郁。方中柴胡、白芍、桔梗、枳壳及香附皆为柴胡疏肝散的组成，具有疏肝行气解郁之功效；三是攻补兼施。补方之中诚不可专一于补，必于一泻，若一味补之涩之则有闭门留寇之忧，故补中得有泻，方中熟地黄、桑螵蛸补肾固摄之功，泽泻利水渗湿泄热之功，一补一泻相得益彰；四是上下同治。方中桔梗为气分之药，助药上入肺经，肺主上通调水道，与牛膝肾经之药一上一下，肺肾兼顾，固有因咳而遗溺者，得上下同治，其效更佳；五是寒温并用。方中乌药性温可反佐柴胡之苦寒，以暖肾水，助膀胱气化，固摄有权，所谓调和亦在于此；六是脾肾缓补。补法则分为缓补和峻补，本病属于慢性病程亦缓而图之，循序而渐进，因势而利导，攻伐而有度。故可用补肾健脾疏肝汤作为治疗女性压力性尿失禁的基础方，临证应用时，根据患者症状不同，灵活化裁，随证加减。如睡眠多梦、不安者，可加入远志、茯神、酸枣仁以获养心安神之功效；若口干咽燥、干咳者，可加入沙参、麦冬、天门冬以达滋阴润燥之目的；若食欲不振、呃逆者，可加入焦山楂、焦神曲、麦芽以得消食导滞之意；若带下黄臭、尿道灼热者可加入知母、白花蛇舌草、黄柏以获清热利湿之功效。

4 典型病案

患者吴某，女，40岁，待业，顺产有1子1女，月经正常，2019年8月16日初诊：主诉尿失禁3年余，加重半年。自诉3年前无明显诱因出现时欲小便症状，未给予重视随后逐渐加重，外出20 min左右必如厕，不敢咳嗽言笑，否则必便溺。曾在当地医院诊断为“盆底肌松弛症”“压力性尿失禁”，建议入院手术治疗，但患者拒绝，其中间断服用中西药(具体未详)效果不佳，延医至今。否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术史。刻下症见小便不禁，运动或者咳嗽时症状加重，精神焦虑，失眠烦躁，腰膝酸软，大便溏泄，舌淡红苔薄白，脉沉细弱。中医诊断遗溺，证属脾肾两虚、肝气郁结，西医诊断压力性尿失禁，治疗以健脾补肾、疏肝解郁为治疗原则，方以经验方补肾健脾疏肝汤。方药组成：黄芪30 g，熟地黄20 g，白术20 g，柴胡15 g，川楝子9 g，香附10 g，枳壳12 g，泽泻10 g，牛膝10 g，杜仲15 g，桑螵蛸15 g，白芍15 g，桔梗10 g，乌药6 g，升麻15 g，炙甘草10 g，14剂水煎服，每日1剂，饭前温服，同时辅助盆底肌康复训练治疗。

2019年8月30日复诊：患者述其乏力缓解，漏尿症状较前减轻，偶有失眠。前方既效守方再进。处方：加远志10 g，茯神10 g，酸枣仁15 g，继续服用2周，同样联合盆底肌康复训练治疗，患者于2019年9月14日再次复诊时腰膝酸软、体倦乏力、大便溏泄及尿失禁的症状明显减轻，同时嘱咐患者继续盆底肌康复训练疗法，放松心情，保持生活愉悦感。

按语：患者主诉尿失禁，运动或者咳嗽时加重，属于中医学“遗溺”范畴，证属脾肾两虚、肝气郁结。患者为中年产后女性，产时失血过多，气随血耗，导致中气不足，升举无力，不能自主控制尿液，故见小便不禁，大便溏泄，体倦乏力。病程日久及脾气亏虚皆可损伤肾气，致肾气不足，腰失濡养，故可见腰膝酸软。病情漫长，患者情绪低落，导致肝失疏泄，肝气郁结。

5 结语

王伊光认为，女性压力性尿失禁患者病位虽属于膀胱，但与脾、肾、肝关系密切。在长期的临床实践中，王伊光将本病的病机归纳为脾肾两虚，肝气郁结。法随证立,方从法出,经验方补肾健脾疏肝汤就是在经典方金匮肾气丸和柴胡疏肝散合方的基础之上针对这一病机而创立的，以补肾固摄、健脾益气、疏肝解郁治法三位一体，治疗女性压力性尿失禁多年，取得较好的疗效，为中医治疗女性压力性尿失禁提供新的思路，值得进一步观察与推广。