朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》理论体系源流关系探微❋

蔡立伟， 付 琨， 苏 颖， 徐方易

(长春中医药大学，长春 130117)

朝医四象医学体质理论体系由朝鲜医学家李济马创建，其医学理论全部内容记载在《东医寿世保元》中，纵观《东医寿世保元》及朝医四象医学体质理论体系的形成与《黄帝内经》理论体系具有源流关系。

1 朝医四象医学体质理论形成背景

1.1 基于以《黄帝内经》为代表的中医学理论体系的传入

早在古朝鲜时期，我国儒学及中医学文化即对朝鲜国的意识形态及人文科学具有一定的影响。晋唐时期，以《黄帝内经》为代表的中医经典著作及其医学思想传入朝鲜，受到朝鲜医学界的高度重视[1]；高丽王朝时期，朝鲜从我国聘请中医医生至朝鲜执业并传授中医经典理论，其中有部分医生在高丽肃宗王时代(1095～1195年)还担任了朝鲜国家参知政事的职务，参与国家医疗政策的制定与管理，为中医学理论体系在朝鲜国的传播运用及朝鲜国其后的朝医四象医学体质理论体系的形成奠定了基石[1]。

1.2 汲取《黄帝内经》阴阳脏腑体质理论

朝医四象医学体质理论的形成以李济马《东医寿世保元》为代表。以《黄帝内经》为代表的中医学理论体系传入朝鲜之后，既被本土化地选择与运用。朝医四象医学体质理论汲取了《黄帝内经》阴阳、脏腑体质理论，又结合本土医学文化，经历了1200年(公元618～公元1837年)的医学临床实践，朝鲜王朝末期名医李济马[1](1837～1900年)基于《黄帝内经》阴阳脏腑体质理论，在朝医前辈康命吉《济众新编》、许浚《东医宝鉴》及李济马本人的哲学著作《格致藁》的基础上，结合自身临床实践所得，创立了朝医四象医学理论体系，其全部医学思想记载在《东医寿世保元》中。李济马谙熟周易与儒学经典，其自7岁起由忠源公指派跟随伯父学习儒家经典，这也是李济马后来成为李朝末期哲学家的重要基础。李济马于儒学深有造诣，故深受影响，也为《东医寿世保元·性命论篇》《东医寿世保元·扩充论篇》《东医寿世保元·养生篇》思想的提出奠定了基础[2]。

2 《黄帝内经》理论体系对朝医四象医学体质理论形成的影响

2.1 《黄帝内经》整体观念对朝医四象医学体质理论形成的影响

“人与天地相参”整体观及人是有机整体的整体观对朝医四象医学体质理论的形成具有重要影响[3]。《黄帝内经》认为，人体生命与天地万物有着共同的生成本源，如《素问·宝命全形论篇》云:“天地合气，命之曰人……人以天地之气生，四时之法成”，阐释了人产生于自然，依赖自然条件而生存。再如《灵枢·岁露论》所言：“人与天地相参也，与日月相应也。”人的生命现象是属于自然现象的一部分。《黄帝内经》“人与天地相参”整体观对朝医四象医学体质理论的形成影响较大。如李济马《东医寿世保元》中开篇即提到“天机有四: 一曰地方，二曰人伦，三曰世会，四曰天时”[4]1，从天人相应角度阐述了人与自然息息相关，人体生命与天地自然是一个整体。

李济马还据《黄帝内经》人体自身是一个整体的理论提出了脏腑之间相互关联的“四党与”观点。认为“肺脾肝肾”皆有其各自“体、窍、腑”之体系，并据《黄帝内经》中“心者，五脏六腑之大主也”“五脏六腑，心为之主”等“心主宰”的观点提出了“五脏之心，中央之太极”，同样认为心为主宰，论心为五脏六腑之大主，生命之主宰。

2.2 《黄帝内经》阴阳理论对朝医四象医学体质理论形成的影响

《黄帝内经》阴阳理论是朝医四象医学体质理论最为重要的理论基础[5]，对朝医四象医学体质理论的形成起到了核心基石作用，也直接促成了朝医四象医学中的四象体质分类。《黄帝内经》阴阳质理论也是朝医四象医学对人体病因病机、疾病性质、证候、脏腑属性及人体各部位阴阳属性划分的理论基础。《黄帝内经》认为，人体是阴阳集合体，但是由于性别、体质不同，故每个人体质是有所偏颇的，故进而将人体体质按阴阳分类分为阴阳二分类法、阴阳四分类法、阴阳五分类法。《素问·生气通天论篇》云：“生之本，本于阴阳”，《灵枢·寿夭刚柔论》云：“余闻人之生也，有阴有阳”等论述，是最为简单的阴阳二分类法。在《灵枢·行针》中以阴阳四分类法将体质分为重阳、重阳有阴、阴多阳少、阴阳和调4种类型[6]。在《灵枢·通天》中以阴阳多少的阴阳五分法将体质分为太阴人、少阴人、太阳人、少阳人和阴阳平和之人5种类型[7]。李济马四象医学体质理论主要基于《灵枢·通天》中的太阴人、少阴人、太阳人、少阳人和阴阳平和之人五分法去掉阴阳平和之人而来，认为体质先天无阴阳平和者，人生而即有阴阳偏盛格局[8]，故摒弃了《灵枢·通天》中阴阳平和之人，创立了“太阴人、少阴人、太阳人、少阳人”四象人体质理论。

2.3 《黄帝内经》五脏大小论对朝医四象医学体质理论的影响

《灵枢·本脏》的“五脏大小”论，是朝医四象医学“肺大肝小、肝大肺小、脾大肾小、肾大脾小”之脏腑性理格局形成的理论基础。人禀五脏而生存，五脏虚实盛衰及其功能活动决定着人体精气血津液正常与否，同时也决定人体体质强弱，五脏脏局分布也是个体差异体质形成的重要因素[9]。《灵枢·本脏》中“五脏者，固有小大……六腑亦有小大”，阐释了脏腑有大小、偏倾等差异。李济马曾在《东医寿世保元》中说：“余生于医药经验五六千载后，因前人之述偶得四象人脏腑性理，著得一书，名曰《寿世保元》。[4]74”此处所说“前人所述”乃指许浚在《东医宝鉴》中论之“五脏有大小”理论，然查阅《东医宝鉴·内景篇卷之三》原文发现，其所论之“五脏有大小”即是《灵枢·本脏》中“五脏大小”理论。朝医四象医学体质理论的脏腑性理观点源于《黄帝内经》之脏腑理论，李济马在“太少阴阳”四象人基础上提出每象人的脏局分布各不相同。

2.4 《黄帝内经》养“心”观对朝医四象医学体质理论的影响

《黄帝内经》养生诸法首重养“心”，养心之法重在调“情”，二者均强调“心主宰”，认为心是人体生命现象之主宰。如《素问·六节藏象论篇》云：“心者，生之本，神之变也。”《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也。”《东医寿世保元》云：“五脏之心，中央之太极也。五脏之肺脾肝肾，四维之四象也。中央之太极、圣人之太极，高出于众人之太极也。[4]24”《黄帝内经》倡导的“恬淡虚无，真气从之”“精神内守，病安从来”，均强调了调养心神的重要性[10]。《黄帝内经》进一步强调心神失调在发病之中的重要性。如《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安，以此养生则寿，歿世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”故心不定则喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情失调均可导致气血逆乱，气机郁滞引发相关疾病。朝医四象医学体质理论承袭并独重《黄帝内经》“心”之调养即情志调养方法，对“四象人”根据其“太少阴阳”体质的不同，提出“太阴人察于外而恒宁静怯心，少阳人察于内而恒宁静惧心，太阳人退一步而恒宁静急迫之心，少阴人进一步而恒宁静不安定之心。如此则必无不寿”。并且强调“太阳人恒戒怒心，少阳人恒戒哀心怒心，太阴人恒戒乐心喜心，少阴人恒戒喜心乐心”。

3 朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》体质理论之异同

3.1 体质分类之异同

朝医四象医学体质分类与《黄帝内经》体质分类相同之处有二。其一，二者均是基于阴阳理论的分类。《黄帝内经》有阴阳分类、脏腑分类、五行分类、身体形态分类、骨肉腠理强弱分类、勇怯分类、五色分类、形志苦乐分类、地域方位分类等方法，其中以阴阳对人体体质进行分类，并分为阴阳二分类法、阴阳四分类法、阴阳五分类法[11]；朝医四象医学体质理论基于《黄帝内经》阴阳五分法去掉其中的阴阳平和之人，按阴阳多少将人体体质分为“太阴人、少阴人、太阳人、少阳人”四类；其二，二者均从脏腑角度出发对人体体质进行脏腑分类。在《灵枢·本脏》中，根据脏腑的大小、高下以及偏倾等情况对体质进行分类。朝医四象医学基于《黄帝内经》脏腑理论根据脏局分布特点将人体分为“肝大肺小、肺大肝小、脾大肾小、肾大脾小”四类。

朝医四象医学体质分类与《黄帝内经》体质分类之异有二。其一，《黄帝内经》体质分类方法博而广，如“阴阳分类、五行分类、气血情志分类、脏局偏倾分类、地域分类法”，而朝医四象医学独重“阴阳分类”，据阴阳多寡将人体分为太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人4种体质；其二，《黄帝内经》分类法博广全面而完善且自成完整体系，以至后世医家研究人体体质大多是在此基础上进行继承和发展[12]。而朝医四象医学体质分类唯重“阴阳分类法”，较之《黄帝内经》体质分类更为单一。朝医四象医学体质理论虽亦有将人体体质按体态分类、按性情分类、按脏局布态分类、按易感特异证分类、按心理状况分类[13]等诸多方法，但皆是在辨“四象”基础上进一步发展而来，故按阴阳多寡分类是四象体质医学辨象诊治的总纲，也是李济马继承《黄帝内经》体质理论创新朝医四象医学体质理论的独到之处。

3.2 脏腑认识之异同

朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》理论体系均认为“心为主宰”。《素问·灵兰秘典论篇》云:“心者，君主之官也，神明出焉”，阐述了心脏作为人身主宰而主司神明的重要地位，即心的功能性。李济马在《格致藁》中也提出：“太极之心，中央之心也。心身之心，两仪之心也，事物心身之心，四象之心也。[14]69”而五脏之心为中央之太极，能主宰全身，包括脏腑形体的生理机能和感知情绪等精神意识思维活动；朝医四象医学提出“喜怒哀乐”同“肺脾肝肾”配属(既肺-哀、脾-怒、肝-喜、肾-乐)，同阴阳配属(既哀怒为阳、喜乐为阴)，且认为“喜乐相资，哀怒相乘”，通过阴阳之气的升降阐释了脏腑之间相资、相伤、互济规律。

3.2.1 朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》理论体系对心有形无形认识之异同 《黄帝内经》中心既是有形实体也是功能体[15]，而在朝医四象医学中，李济马认为“心”无形，独重其功能体的作用。《黄帝内经》云:“心居肺管之下，膈膜之上。”“肺者，藏之长也，为心之盖也”。“肺者，五脏六腑之盖也”。由此可看出，心脏的解剖位置在肺之下隔膜之上，是真实存在的有形脏器。而《素问·灵兰秘典论篇》云:“心者，君主之官也，神明出焉”，则阐述了心脏作为人身主宰而主司神明的重要地位，即心的功能性。在朝医四象医学中，心有“五脏之心，中央之太极”之称，也以“圣人”比作心，论心为五脏六腑之大主，生命之主宰。朝医四象医学中所展现的太极之心、心身之心、四象之心等，其基本思想是与性理学的心之概念一脉相通的，把心作为与肉体活动相对应的精神活动来理解[16]。李济马朝医四象医学之“心”更强调其作为一种功能体存在，而摒弃了《黄帝内经》心作为有形脏器的概念。

3.2.2 对“脏腑大小”认识之不同 《黄帝内经》所论之“大小”均是就脏腑机能强弱虚实而言。如《灵枢·本脏》云:“五脏者，固有小大、高下、坚脆、端正、偏倾者，六腑亦有小大、长短、厚薄、结直、缓急。”而朝医四象医学所论“大小”是“气的偏差”[13]。四象人对应的脏局分布有太阴人(肝大肺小)、少阴人(肾大脾小)、太阳人(肺大肝小)、少阳人(脾大肾小)，此处之“大、小”非指实体脏器之形态大小或者脏腑机能的虚实，而是指呼散之气(肺)、吸聚之气(肝)、纳积之气(脾)和出放之气(肾)的偏差。

3.3 体质理论病因认识之异同

朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》体质理论针对不同体质的临床病因认识亦有异同，二者均认为性情是疾病产生的重要因素。如《灵枢·口问》指出:“心者, 五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动, 心动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论篇》云:“惊则心无所倚, 神无所归, 虑无所定”“悲则心系急”，阐释了情志失调则五脏六腑之气血失调，然则为病，认为情志失调是疾病产生的重要病因[17]。《东医寿世保元》云：“心之爱恶所欲、喜怒哀乐偏着者为病”[4]76，阐释了“四情”是疾病产生的重要原因。朝医四象医学认为比起外因，情志失调更易引发疾病。如《东医寿世保元》云:“哀怒之气上升,喜乐之气下降。上升之气过多则下焦伤,下降之气过多则上焦伤。[4]33”此处下焦既肝肾，上焦既肺脾，且李济马认为体质的形成除先天因素外，情志对其影响起决定作用，且在疾病治疗中强调四象人应重视情志调理，故朝医四象医学体质理论将情志作为疾病产生的重要原因[18]。

对于病因认识的不同之处在于《黄帝内经》以阴阳为纲，而朝医四象医学体质理论独重情志为首要病因的观点。如《素问·调经论篇》云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处”，强调疾病起于阴阳失调。朝医四象医学体质理论提出的“四情、四心、四邪恶”皆属情志范畴，认为“喜怒哀乐”之气升降失调是疾病产生的首要原因，且详阅《东医寿世保元》之“性命论、四端论、扩充论、脏腑论”发现，“性命论、四端论、扩充论”均强调性情在四象体质生理机能中的重要地位。

3.4 临床治疗之异同

朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》理论体系在针对疾病的治疗上均以阴阳为纲，调整机体阴阳平衡为原则以治疗疾病。如《灵枢·通天》云：“黄帝曰：治人之五态奈何？少师曰：太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩，阴阳不和，缓筋而厚皮，不之疾泻，不能移之”，认为太阴之人阴血多且稠浊，卫气少而运行涩滞，治应急泻其阴。朝医四象医学体质理论亦强调调整阴阳平衡为原则治疗疾病，如针对太阳人、少阳人提出“泻阳补阴”原则，针对少阴人提出“温阳散寒”原则[19]。

二者均是辨体质治疗，《黄帝内经》理论体系临床治疗方式及方法博广，而朝医四象医学体质理论更注重“辨象”进而治疗疾病，以辨体质为纲。如《灵枢·逆顺肥瘦》云：“黄帝曰：刺瘦人奈何？岐伯曰：瘦人者，皮薄色少……刺此者，浅而疾之”，依据体型不同分别确立了不同的针刺原则及方法。《黄帝内经》体质理论在临床疾病治疗上每一种体质辨别方法都有其自成体系的治疗方法；朝医四象医学体质理论创立始出就形成了完整的以体质为核心的“辨象论治”，各象人均有其不同的病因病机，并且针对其病因有不同的治则、治法、处方和用药。如太阴人肝部发达表部肺燥寒里之肝燥热是其病因，血浊气涩肺虚过燥是其病机，以补小泻大为原则，针对太阴人肝大肺小拟以清肝补肺之治法，以太阴调胃汤、调胃承气汤、葛根解肌汤等为代表方，以葛根、桔梗、款冬花、沙参、白及、桑白皮、天麻、黄芩等为要药。朝医四象医学以“辨象”为纲的治疗系统虽较之《黄帝内经》体质理论治疗系统单一，但在临床操作中其临床应用性更加显著，用之更简便廉验。

4 结语

朝医四象医学理论体系由朝鲜医学家李济马创建，其医学理论全部内容记载在《东医寿世保元》中，纵观《东医寿世保元》及朝医四象医学理论体系的形成与《黄帝内经》具有源流关系。本文从朝医四象医学体质理论形成背景、《黄帝内经》理论体系对朝医四象医学体质理论形成的影响、朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》体质理论的异同等三方面阐述朝医四象医学体质理论与《黄帝内经》理论体系源流关系及其对后世体质医学的影响，本文对临床体质辨象论治具有重要的指导意义。