从“热伏营血，毒瘀骨髓”辨治化疗后血小板减少症❋

赵伟鹏， 李 鹤， 姜 欣， 黄金昶△

(1.河北医科大学第四医院,石家庄 050000；2.石家庄市中医院，石家庄 050000；3.北京中医药大学第三附属医院， 北京 100029)

化疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段，其副作用之一便是骨髓抑制。化疗致血小板减少症(chemotherapy-induced thrombocytopenia, CIT)属于骨髓抑制中常见的一种，指巨核细胞增殖和分化成熟受阻，外周血小板消耗与补充失衡，导致外周血小板计数降低，是化疗的严重不良反应之一[1]。严重的CIT 可导致出血等并发症甚则危及生命。目前临床主要的治疗方法有血小板及促血小板生成因子的输注，促血小板生成因子具有引起抗血小板生成素、乏力、发热、水肿等不良反应[2-4]。除不良反应外，促血小板生成因子还存在起效缓、疗效不稳定、价格昂贵等缺点，而中医药治疗CIT一直是研究热点[5-7]。检索目前的相关文献，对于CIT的治疗基本遵循健脾补肾、益气养血大法，大多从“虚劳”“血虚”论治。我们通过大量的临床观察发现，部分CIT患者辨证属于中医热伏营血之证，而采用温病学“透热转气，凉血散血”的治疗大法，常可起到非常满意的效果，以下将从病因、病机、治法、方药、典型医案等诸方面进行论述。

1 病因病机

1.1 化疗药毒为首要病因

毫无疑问，在CIT的发生中化疗药物为致病外邪和大毒之品。部分化疗药可导致患者出现口干、乏力、皮肤红斑、舌红、苔黄腻、舌面瘀斑等表现，可辨证为热毒伤及气阴，因而这种药毒具有中医“火邪”的属性[8]。由于骨髓细胞的高增殖性及高活跃性，具有“火邪”属性的化疗药毒可直中骨髓导致髓府受损。中医体质决定了疾病的易感性和发病的倾向性，表现为机体对外界刺激反应的个体差异性，是影响化疗不良反应及其严重程度的关键因素。已有研究证实，中医体质与CIT的发生密切相关[9]。阳热内盛体质的患者在应用具有“火邪”属性的化疗药后很可能出现热伏营血的证候。临床观察发现，出现热伏营血证候的CIT患者多为体质壮实或较为年轻的患者。用药疗程也是影响CIT证候的重要因素，用药初期正气尚存，邪毒入侵，邪盛正不虚，可表现为实证；然火邪既可伤阴又可伤阳，延至后期阴损及阳，可表现为阴阳俱虚，已由实证变为虚证无疑。

1.2 主要病机为热伏营血、毒瘀骨髓

目前中医学一般将化疗引起的骨髓抑制属于 “虚劳”“内伤”“血虚”等范畴[10]，且传统中医理论中的“血”并未严格区分红细胞(血红蛋白)、白细胞、血小板等成分，导致在治疗贫血、白细胞降低、CIT时均采用补脾肾、养气血的大体思路。临床观察不同的化疗药所导致的骨髓抑制侧重点不同，有的偏于白细胞降低，有的偏于血小板降低，而现代医学对应的治疗药物也不同。借鉴现代医学的研究成果和不断的临床实践，我们对骨髓抑制的3个方面分而论之，并赋予其不同的中医内涵，使辨证施治更加精准[11]。根据CIT患者容易全身各部位出血的临床特点，我们将CIT归纳于中医“血证”范畴，而血证的辨治需要分“虚”“实”两方面。虚证固然需要补脾肾、养气血，然实证亦不在少数，实证之中火邪居多。正如《血证论》曰：“血证气盛火旺者十居八九。[12]”《济生方》亦曰：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。[13]”《景岳全书》曰:“动血之初多由火。[14]”化疗之热毒直中髓府，抑制骨髓造血蓬勃生机，使血液生成受阻。热毒自内而发，浸淫营血，耗血动血，血热妄行，故出现各部位出血。血受热邪煎熬，日久凝聚而瘀，若兼有气机瘀滞，气血运行受阻，亦会加重血热瘀结，同时阻碍热邪由营血分外透，从而加重出血。

2 辨证要点

CIT患者若程度较重可发现全身各部位出血，甚至颅内出血并危及生命，较轻者可出现皮下瘀斑。临床大部分患者只是规律复查血常规时发现血小板低于正常值，可无明显不适，或者仅仅伴有头晕、乏力、纳差等症状。辨证主要依据舌苔、脉象，其中脉象为首要依据，多见弦数、弦滑有力、弦细数或者重按沉滑有力。舌象多见舌红、苔薄白或黄腻，部分患者舌尖有瘀斑，舌底静脉瘀滞，唇暗红。部分患者可有失眠、烦躁等表现。化疗热毒直中骨髓，燥热内盛，不得透发，故脉象现弦数、弦滑、躁数等热象；热毒自内而外浸淫，由骨髓迫及营血，迫血外行，热毒瘀滞引起血热、血瘀，可出现各种出血征象，同时唇舌暗红、舌尖瘀斑；心主血属营，热入营血扰乱心神，可出现烦躁、失眠等现象。此时患者虽外表现乏力、头晕等征象，看似虚证，若仔细体会脉象、舌象，实则热伏营血，毒瘀骨髓，乃“大实若赢状”。

3 治法

治病必求于本，此类CIT的发生根本原因是 “热伏营血，毒瘀骨髓”。针对此病机，治法重点是将瘀热透散出去，故立法“透热转气，凉血散血”。透热转气与凉血散血出自清·叶天士的《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气方可清气；入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[15]。由文中可见，“透热转气”是治疗营分证的方法，是指当邪热入营分时，在凉营泄热治疗的同时强调透邪外达，给邪以出路，使营分邪热转出气分而解。虽然《温热论》认为“入营犹可透热转气”，其实在温病营血阶段均可给予透热转气，在热入血分证的时候更是亟需透热转气，打开营血分与气分之间的障碍，使瘀滞于营血分的热毒透散出去，可见“透热转气”是为了更好的凉血散血[16]。热伏营血，血分郁热，热伤其血，新血不生而现血虚之象；瘀阻脉络而致反复出血，血分郁热不去，出血难止，故在向外透散内蕴之热邪的同时，要凉血散血。此处“散血”既有透散血中之热邪之意，也有活血化瘀之意，不过化瘀之时禁用香燥理气、破血之品，以防动血伤阴。

4 常用方药

“透热转气”是治疗目的而非手段，理气、清热、祛湿、化瘀、通腑、涤痰这些排除营气间障碍的方法都是透热转气的手段，视临床具体情况而定。若患者性情急躁、失眠、脉弦滑数则选火郁发之、疏调气机的升降散合栀子豉汤、小柴胡汤等；患者舌苔黄厚腻、肢体困重、大便黏滞、湿热较重的多用清热利湿的三仁汤、藿朴夏苓汤等；瘀滞症状明显、舌暗红有瘀斑、脉沉涩者可选血府逐瘀汤；痰湿较盛、舌苔厚腻、纳呆不欲食者可选保和丸加藿香、佩兰、苏叶等；凉血散血多用犀角地黄汤或槐花、地榆、赤芍、丹皮、丹参、茜草、侧柏叶、紫草等；兼有气虚证候者可加用大量仙鹤草、西洋参、黄芪；内热明显兼有口渴、脉洪滑有力者可用化斑汤加减。部分CIT患者脉象弦滑躁数、舌红少苔，而全身却表现出一派乏力、皮下瘀斑、卧床不起、气喘等虚象，此时就要在透热转气、凉血散血的基础上，酌加益气养阴之西洋参、麦冬、山药、石斛等。

5 典型病案

刘某，女，56岁，卵巢癌术后3年复发，肝转移，腹膜后淋巴结转移，2020年9月15日开始于河北医科大学第四医院妇科行TP方案(紫杉醇+顺铂)第一周期化疗，9月20日第一周期化疗结束，9月23日当地医院复查血常规示白细胞2.35×109/L，中性粒细胞比率40%，红细胞3.26×1012/L，血红蛋白104 g/L，血小板30×109/L，血小板骨髓抑制Ⅲ度。当地医院建议输注血小板和白介素-11防止出血，患者拒绝要求口服中药治疗。刻下症见患者无明显不适，稍感乏力，两脉弦滑数，舌质红，舌尖瘀斑苔薄黄，辨证属热伏营血、毒瘀骨髓，治宜透热转气、凉血散血，方用升降散合栀子豉汤加凉血活血之品：栀子10 g，豆豉10 g，姜黄10 g，大黄3 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，侧柏叶30 g，槐花30 g，仙鹤草40 g，赤芍10 g，丹皮10 g，地榆10 g，丹参10 g，茜草10 g，炒麦芽10 g，7剂水煎温服，每日1剂。7日后复查血常规：白细胞4.65×109/L，中性粒细胞比率53.3%，红细胞3.53×1012/L，血红蛋白112 g/L，血小板186×109/L，无明显不适，嘱停药。其后3次化疗，患者每次化疗结束均出现不同程度血小板降低，均在上方基础上随证加减，单用中药都能达到满意的升高血小板效果。

按语：此患者为我们临床常见的情况，即血小板降低明显，骨髓抑制III级，但患者无明显不适，仅稍感乏力，虽无症状也不可掉以轻心。嘱患者减少剧烈活动，减少黏膜损伤机会，注意鼻腔出血及脑出血。目前虽未出血，亦可根据微观检测指标辨为“血证”，治疗当分虚实。患者脉象弦滑数，舌质红，舌尖瘀斑，苔薄黄，当属实证无疑，故给予“透热转气，凉血散血”。方用升降散合栀子豉汤加凉血活血之品，方中大量凉散之品，恐有损胃气加1味炒麦芽调和胃气。此后每次化疗后血小板降低均用上方加减，偶有舌苔腻酌加苏叶、佩兰化湿和胃，均取得了理想的治疗效果。

6 结语

化疗后血小板降低症临床十分常见，现代医学对此病疗效不甚满意，而中医对于此病的治疗有一定优势。目前中医将化疗后的骨髓抑制一般属于“血虚”“虚劳”范畴，治疗多从补肾填精、补益气血入手，导致临床辨证陷入固定思维模式，且未对血液中红细胞(血红蛋白)、白细胞、血小板等成分进行严格区分，导致辨证不够精准。对于CIT的治疗，益肾填精、补气养血虽为常法，但并不适合所有患者或治疗的所有阶段。“热伏营血”证候是客观存在的，且会伴有气滞、燥热内蕴、湿热内蕴等兼证，应坚持和强调辨证的客观性、灵活性，综合分析患者所用化疗药物、体质、病程长短，尤其是认真体悟舌苔、脉象，如此才能辨证准确。针对“热伏营血，毒瘀骨髓”的病机，治疗立法“透热转气，凉血散血”，综合分析患者症状、体征、舌苔、脉象，选取合适的方剂联合应用，才能取得满意的治疗效果。