李彬主任医师论治血管痉挛性心绞痛经验浅析

周亚非 李彬△ 岳耀彬 刘金婷

李彬主任，主任医师，硕士研究生导师，擅长中西医结合治疗心血管疾病，从医近30载，具有丰富的临床经验，其医术在临床上得到了患者及医疗同道的肯定。笔者有幸侍诊，现总结李彬主任运用中药治疗血管痉挛性心绞痛的心得与同道分享。

血管痉挛性心绞痛(Vasospastic angina，VSA)是指走行于心脏表面相对较大的冠状动脉一过性的异常收缩，导致冠状动脉管腔完全或近乎完全闭塞，使其血流灌注支配的心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图出现相应导联的ST段抬高或压低，临床上表现为缺血性胸痛症状[1, 2]。VSA是一种功能性冠状动脉疾病，在有或无冠状动脉硬化的基础上均可发生，主要表现为静息性心绞痛，夜间及凌晨发病频繁，造影检查常无明显狭窄，易被忽视。有研究显示冠状动脉痉挛可引起致命事件，发生急性冠状动脉综合征，甚或猝死，预后较差[3]。近年来心血管病发病率呈逐年上升趋势[4]，国外研究显示高达70% 的心绞痛患者造影未发现阻塞性冠状动脉狭窄[5]，冠状动脉舒缩功能异常是非阻塞性冠状动脉缺血疾病发生心绞痛的重要原因之一，东亚人群的VSA发病率远高于欧美，中国VSA人群的发病率亦不容忽视[6]。

1 VSA中医病因病机

《灵枢·邪气藏府病形》曰：“心脉微大，为心痹，引背，善泪出”。VSA主要表现为静息性胸痛，甚则胸痛掣背，背痛掣心，属于中医“胸痹”范畴。VSA主因冠状动脉血管痉挛所致的心绞痛，冠状动脉舒缩功能障碍具有风善行而数变的特点，为内风致病。胸痹的病位主要在心，涉及肝脾。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”。脾胃为后天之本，脾胃气化功能失调，则气血生化乏源、水液代谢失调、脏腑生化制约失衡。胸痹乃虚实夹杂之证，脾虚兼夹痰瘀致风气内动，土虚木郁、肝阳化风、心脉拘急、濡养失司是VSA发病的主要病机。

2 VSA中医辨证论治

VSA中医以健脾益气、祛风通脉为治疗大法，夹痰治以燥湿化痰；夹瘀治以活血化瘀；肝阳上亢，治以柔肝息风。

2.1 脾虚气血亏虚 化生内风《素问·举痛论》记载：“百病生于气也”。脾胃气机升降失调，气血生化乏源，阴血亏虚，筋脉失养，心脉拘急，化生内风，发为胸痹。《药性赋》中对黄芪性味功效进行了详细描述，味甘性温，可温分肉而实腠理，益元气而补三焦。李彬主任善用黄芪以发挥益气补中生血之功，同时以白术、茯苓健脾益气，中焦健运，气血生化有源，上滋心肺，心血充沛，心脉得养，内风自除。叶天士谓 “风邪流于经络，须以虫蚁搜剔”，虫类药味辛走窜，可消毒散结，搜风通络。李彬主任在补气健脾基础上，常加用虫类药，如地龙、全蝎、僵蚕等，以通心脉，息内风。研究显示祛风药具有解除血管痉挛、扩张血管、改善血液循环的作用[7]。

2.2 脾虚痰浊阻络 化热生风《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。《医宗必读·痰饮》曰:“按痰之为病，十常六七，而内经叙痰饮四条，皆因湿土为害”。《丹溪心法·中风》曰：“湿土生痰，痰生热， 热生风也”。 中焦脾胃运化功能失调，聚湿生痰，上犯心胸，痰浊化而生热，燔灼阴血津液，筋脉失润，化生内风。中医学痰浊与血脂关系密切[8]，血脂异常患者多见痰浊证候。胸痹患者往往存在脂质代谢紊乱，脂质沉积于冠状动脉血管，形成冠状动脉粥样硬化，促使局部血管内皮细胞发生炎症反应，一氧化氮因子释放障碍，冠状动脉应激性增高，进而诱发血管痉挛[9]。一项纳入200例变异性心绞痛患者的回顾性研究显示，在多支冠状动脉痉挛的患者中，冠状动脉狭窄的发病率为61.5%，明显高于无狭窄患者[10]。冠状动脉粥样硬化患者更易发生血管痉挛，也用现代理论诠释了脾虚痰浊化热生风的机制。李彬主任善用《三因极一病证方论》中的温胆汤治疗痰浊之证。方中以半夏、竹茹为君，燥湿化痰；陈皮、枳实为臣，理气化痰，吴鞠通亦云：“气化则湿亦化”；茯苓、生姜为佐，益气健脾，调理脾胃，杜绝生痰之源；大枣、甘草为佐使，益气和中，调和诸药。全方在健脾除湿的同时，加用黄芩、黄连、连翘等药清热泻火。现代药理研究显示，温胆汤能够通过多通路、多靶点治疗冠心病，具有降脂，抗动脉硬化的作用[11]。

2.3 脾虚日久 血瘀生风脾胃为后天之本，气血化生之源，脾气亏虚久则及心，心气运行无力而致血瘀。血脉瘀阻，不能发挥正常的濡养功能，致风气内动，心脉拘急，发为胸痹。《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心”。血液正常运行对维持心脏正常功能至关重要。《医宗必读·卷十痹》曰：“治风先治血，血行风自灭”。李彬主任在健脾祛风基础上重视活血化瘀，善用桃红四物汤治疗此证。桃红四物汤始见于《医宗金鉴》，方中桃仁、红花为君，活血化瘀；熟地黄、当归为臣，补血活血，使活血不伤血；白芍为佐，养血柔肝，和营缓急；川芎为使，活血行气，调理血脉。《本草汇言》言：“芎藭，上行头目，下调经水，中开郁结……又能去一切风，调一切气”。川芎其性走窜，入血分，走肝经，为血中气药，同时川芎秉性升散入上中二焦，与其他药共奏补气活血祛风之效。血液运行正常方可发挥濡养心脉的功能，风邪随血行而消散。研究显示桃红四物汤不仅能够调节脂质代谢，抑制内皮细胞的炎症反应，还可以抗血小板聚集，改善血液的高凝状态[12, 13]。

2.4 土虚木郁 肝阳化风根据五行理论，脾属土，肝属木，木能克土，病理情况下，肝脾互相影响，土虚可致木郁。土虚木郁，脾健运失调，痰湿内聚，致气机阻滞，肝失条达；脾虚亦致气血生化无源，不能生肝血，柔肝气，肝阳化风，上扰心脉。肝在体合筋，全身筋脉的弛张收缩活动均与肝有关，肝阳上亢，肝风内动，心脉舒缩功能障碍，引起冠状动脉痉挛。VSA发生与情志关系密切[14]，患者情志异常，自主神经功能失调，交感神经功能激活，诱发冠状动脉痉挛[15]。《伤寒杂病论》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。李彬主任认为治疗VSA应扶脾抑肝，扶脾以白术、茯苓健脾益气为主，使气血生化有源，抑肝以柔肝疏肝为主，用熟地黄、当归、白芍补肝血，敛肝气，辅以柴胡、枳实疏肝理气，肝之阴血充足，气机调畅，肝气疏泄有度，内风自除。

3 医案举隅

患者男性，57岁。2013年12月26日初诊。主因心前区疼痛间作5年余，加重10 d入院。患者 5年前步行中突发心前区刀割样疼痛，伴汗出、颈肩部不适、双上肢乏力，无明显胸闷憋气，否认黑曚及晕厥，休息20 min后缓解，遂就诊于当地医院，具体治疗不详，症状缓解后出院。此后上述症状间作，分别于2009年、2012年、2013年就诊于当地三甲医院，并多次行冠状动脉造影示：右冠状动脉50%～55% 狭窄，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者规律服用拜阿司匹林 100 mg 每天1次，泰嘉75 mg 每天1次，消心痛20 mg 每6 h一次，阿托伐他汀20 mg 每晚睡前服用，吲哚普利2 mg 每天1次，曲美他嗪20 mg 每天3次，病情控制尚可，偶有发作，舌下含服硝酸甘油0.5～1 mg，20 min 后症状缓解。患者10 d前于夜间7～9点再次出现上述症状，发作较前频繁，舌下含服硝酸甘油无明显缓解，为求进一步治疗就诊于天津中医药大学第一附属医院。现症：神清，精神可，心前区刀割样疼痛间作，伴汗出、乏力，症状持续20 min左右缓解，多在夜间及凌晨发作，纳呆，寐欠安，二便尚可，舌红，苔白腻，脉弦滑。既往吸烟史30年，10支/d；饮酒史 30年，2两/d。查体：BP：100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，HR:59 次/min。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音。辅助检查：查心电图(心绞痛未发作)示：窦性心动过缓，Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联 ST段压低0.05～0.1 mV。TNT：<50 ng/L，BNP：24.3 pg/ml。心绞痛发作时，心电监护示：窦性心动过缓、窦性停搏，频发室早。复查心电图示：窦性心动过缓，II、III、aVF及V5～V9导联ST段抬高0.05～0.3 mV，血压波动在80～100/50～60 mm Hg。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛；血管痉挛性心绞痛；心律失常；窦性心动过缓；窦性停搏。中医诊断：胸痹心痛病痰瘀互结证。考虑发作时患者窦性心动过缓、低血压，无法使用硝酸甘油、钙离子通道阻滞剂，予以中医药治疗。治则治法：健脾祛风、活血化痰。方药：黄芪15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，地龙15 g，全蝎3 g，炒王不留行 15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茵陈15 g，绵萆薢15 g，干姜 6 g，黄连10 g，黄芩10 g，连翘15 g，蒲公英15 g，三七粉 1.5 g(冲服)，丹参15 g，川芎10 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚2次分服。

2014年1月2日二诊：患者自诉服药后心绞痛发作次数较前减少，仍有乏力，舌淡红，苔薄白，脉弦滑，将黄芪改为30 g，加强益气之功，同时加白芍15 g与方中甘草，酸甘化阴、调和肝脾、缓急止痛。7剂水煎服，每日一剂，早晚2次分服。药后患者病情平稳遂出院。

4 小结

VSA多发于老年人[16]，随着年龄的增加，元气逐渐亏损，脏腑机能减退，脾胃之气亦不足。李东垣言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”。脾胃为后天之本，脾气健运，元气充盈，则脏腑之气充盛，心之血脉通畅，内风自消。李彬主任治疗VSA以培育后天之气为主，同时根据疾病发病特点标本兼治，在临床上取得了满意疗效。