特发性头痛古方辨治初探*

司晋峰 郭海燕 王文靖

特发性头痛指不能归因于某一确切病因的，头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛，特发性头痛为神经内科或头痛门诊中最常见的类型[1]。特发性头痛常见的有偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、三叉自主神经头痛等[2]。特发性头痛在中医属于“头痛”范畴。近年来，笔者用古方辨治特发性头痛取得了较好的临床疗效。本文将介绍典型验案，并初探古方运用体会。

1 医案举隅

1.1 川芎茶调散治疗偏头痛任某，男，26岁，程序员。2014年6月5日初诊：患者于2010年1月开始出现反复发作左颞侧太阳穴处疼痛，疼痛性质为胀痛或跳痛或抽搐样痛，疼痛基本为持续性，自诉入睡后方可缓解，多于在外吹风或受寒或室内吹空调后诱发或居处寒湿之地加重。曾服止痛药物(具体不详)或其他治疗头痛药物，多于服药后1～2 d见效，之后逐渐无效。形体偏瘦，面色无华。舌淡，苔白腻。处方予川芎茶调散：川芎30 g,荆芥10 g,防风10 g, 细辛3 g,白芷6 g,薄荷6 g,羌活10 g,炙甘草5 g。9剂，颗粒制剂，嘱其每日1剂，早晚2次冲服，早用绿茶水冲服，晚用白开水冲服。

2014年6月14日二诊：患者已无头痛，仅有轻微头胀，持续时间较前明显减少，约1 h/d，近日出现咽痛。自觉头痛症状好转近八成。嘱患者继续服用前方，并予冬凌草片 3片/次，口服，每日3次。

6月21日三诊：患者已无头胀头痛，或偶有头胀不适，经局部梳理即可缓解。后随访半年，未见复发。

按：偏头痛是一种以偏侧头痛为主的原发性头痛类型，发病率为14.7%,位列全球常见病第3名，致残性疾病第6名[3]。川芎茶调散出自宋代《太平惠民和剂局方》，功能主治：“丈夫、妇人诸风上攻，头目昏重，偏正头疼，鼻塞声重；伤风壮热，肢体烦疼，肌肉蠕动，隔热痰盛，妇人血风攻注，太阳穴疼，但是感风气，悉皆治之”。其中，“但是感风气，悉皆治之”扼要指明此病病因在于感风气。结合临床经验，笔者认为川芎茶调散的用方指征关键所在为：感风气所得之头痛。本案患者为偏侧太阳穴疼痛，且明显与风或寒或湿关系密切，符合 “感风气”头痛之用方指征；因此4年多的反复缠绵的偏头痛投药而应。考虑到午后饮服绿茶可能会导致部分敏感患者失眠，故而早用绿茶水冲服，而晚用白开水冲服。

1.2 小柴胡汤治疗紧张型头痛魏某，女，49岁，湖南籍。2014年5月8日初诊：患者右侧偏头痛，跳痛或钝痛，伴眩晕、头蒙间断发作，伴左侧肩颈痛，大便干稀不调，眠差，入睡困难，梦多，怕热，口干咽干，纳差，因其子患慢性肾炎十分焦虑。头痛与疲劳相关，其子住院，日夜照料。舌淡黯，苔白，脉弦细。查体：左侧肩颈部肌肉压痛。处方以小柴胡汤加减：柴胡15 g,法半夏9 g,党参15 g,炙甘草6 g,黄芩12 g,葛根20 g,生姜3片，大枣6 g。14剂，日1剂，早晚温服。

5月22日电话随访，患者诉服药3剂见效，7剂后上述症状已减九成，但因其子近期做肾小球穿刺术未再顾及自己。嘱其若再发，原方继续服用14剂巩固疗效。

按：紧张型头痛(Tension type headache)又称肌肉收缩性头痛、压力性头痛、心因性头痛等，表现为双侧头部紧箍感、束带感，呈压迫性而非搏动性疼痛，为原发性头痛中最常见的类型[4,5]。小柴胡汤出自《伤寒杂病论》。关于小柴胡汤的使用指征，除了传统的理解及使用外，亦有充分演绎扩展了其症状及内涵灵活运用于临床的。《伤寒杂病论》中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这里的“柴胡证”即“往来寒热，胸胁苦满”，“往来寒热”尚可延伸理解为对环境、气味、气候、温度等的敏感；“胸胁苦满”所谓胸胁的部位来说，还可做适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛等，如偏头痛、肩颈部的酸痛等，都可以考虑用柴胡剂来解决[6]。

本案中将头痛、肩颈痛间断发作延伸为往来寒热、胸胁苦满。其中，疼痛发作休作有时，符合“往来”延伸之意；紧张型头痛，现代医学认为，中枢性疼痛机制可能是引起慢性紧张型头痛的重要机制，由于脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质等功能和结构异常，对触觉、电、热等刺激的痛觉阈明显下降，易产生痛觉过敏[1]，故可将此痛觉过敏延伸为“寒热”；将其偏侧头痛、肩颈酸痛延伸为“胸胁苦满”。口咽干、眩晕、焦虑纳差、脉弦细，分别对应小柴胡汤用方指征中的“口苦咽干、目眩、嘿嘿、脉弦”，故而，选用小柴胡汤方，一击而中，3剂而效。

1.3 温胆汤治疗丛集性头痛赵某，男，53岁，山东籍。2014年6月5日初诊：患者右侧头痛反复发作10余年，再发2 d，患者右侧头痛，伴右眼流泪，右侧鼻腔流清涕，发病有定时，反复发作，曾在三级甲等西医院诊断为“丛集性头痛”，目前上述症状再发，伴情绪低落，烦躁，右胁肋胀痛，口干苦，胃纳差，大便干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦。既往高血压病病史，目前血压控制良好。处方予温胆汤加减：黄连6 g,茯苓20 g,法半夏9 g,枳实20 g,竹茹12 g,陈皮9 g,石膏(先煎)30 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,栀子9 g,连翘9 g,生姜9 g, 牡丹皮15 g,生甘草6 g。21剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。

2014年6月26日二诊：患者诉服药1周后头痛即止，目前仍有口苦、口干，小便黄，大便干，舌红，苔黄，裂纹，予龙胆泻肝汤14剂加减善后。随访2年，未再发。

按：丛集性头痛(Cluster headache)是一种三叉神经自主性头痛，其急性发作时主要表现为密集、剧烈的头痛，且主要位于一侧眼眶及周围组织，伴有眼球结膜充血、流泪、鼻塞等自主神经症状，可持续数周至数月，大约每1000人中就有1人患有丛集性头痛，是临床多发性、难治性疾病[7,8]。

温胆汤出自《三因极一病证方论·惊悸证治》：“温胆汤，治心胆气虚，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症……”。温胆汤原用于治疗惊悸、虚烦。刘渡舟教授认为温胆汤证的病机为“胆气虚怯于内，痰热浊邪上扰于心”[9]。根据临床经验笔者认为，温胆汤的使用指征应为：胆小易惊、虚烦不寐、舌苔腻或黄或白、脉或弦或滑或缓或兼而有之；或有足少阳胆经巡行部位症状。如：赖良蒲温胆汤治疗呕吐溏泄，可见脉象右缓左弦，舌苔黄腻；程原仲用温胆汤治疗惊悸不寐，两关脉甚滑；刘渡舟用温胆汤治疗唇舌感觉异常，舌苔白腻，脉弦滑有力；董廷瑶用温胆汤治疗小儿下肢抽搐，脉弦数，苔白腻[9]。

本案患者右侧头痛、右眼流泪、右鼻腔流涕、右胁肋胀痛，病变部位皆属足少阳胆经循行所属；口干苦、舌苔黄腻，提示胆腑痰热浊邪上扰，皆属于温胆汤的使用指征。故选用温胆汤加减治疗，10余年的顽固性头痛，霍然而愈。

1.4 川芎茶调散治疗三叉神经痛并舌咽神经痛李某，男，50岁，四川籍。2016年2月25日初诊：患者春节期间，回南方老家(成都)，时值今年冬季为寒冬，南方无暖气，初起自觉身上发冷，小颤，遂招呼朋友运动，出汗后又着凉风。2 d后出现左侧下颌痛、左侧咽部痛、连及左侧外耳道痛、左颞侧头皮痛至不敢用手碰触或梳头；疼痛为电掣样、阵发性，反复发作2周。舌苔黄腻。查体：左侧三叉神经下颌支分布区皮肤痛觉过敏。辅助检查：头颅CT：未见异常。西医诊断：三叉神经痛(下颌支)；舌咽神经痛。中医诊断：头痛(风邪外袭)。处方予：川芎茶调散加减，药物组成：川芎 30 g,荆芥10 g,防风10 g,细辛3 g,白芷10 g,薄荷10 g,羌活6 g,黄芩12 g,连翘30 g,茵陈30 g。7剂，颗粒制剂，嘱其每日1剂，每日2次，早晚温服。

2016年3月3日二诊：患者诉上述头面痛症状已去十之八九，头皮已无触痛，补诉多年失眠史，一直服用劳拉西泮片。处方：上方加石菖蒲10 g,生龙骨、生牡蛎各30 g。7剂。随访服完2诊7剂药物后头面痛完全消失。3个月头面痛未再发。

按：三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是一种慢性神经病理性疼痛障碍，其特征是面部某个区域自发并引起突发性电击样疼痛或刺痛[10]。此案患者的三叉神经痛，病因明确为“出汗后又着凉风”，符合川芎茶调散用方指征“感风气”，因此病症虽非单纯的头痛，而是头面痛，依然取效良好。

2 讨论

特发性头痛，病因尚未明确，现代医学的治疗基本原则为对症治疗、预防性治疗[1]。特发性头痛属于中医学中的“头痛”“头风”“偏头痛”等范畴，除较常用的辨证分型治疗取得较好的疗效外[11]，用古方治疗头痛也取得了很好的疗效，如：葛根汤[12]、当归芍药散[13]、益气聪明汤[14]、柴胡舒肝散[15]等。古方的运用，对于初学者来说不免晦涩难懂，笔者认为，古方在特发性头痛的运用以下2个方面殊为重要：①切准用方指征。有相当一部分古方在古籍记载中，其适应证复杂繁多，给后人学习应用此方造成了一定的困难，临床应用无从下手。此时切准用方指征的方法应运而生，切准用方指征必然如执牛耳，方能纲举目张，目前已有很多学者注重其运用，如：史欣德教授[16]在临床运用古方治疗失眠时，就结合临床经验，对相关古方的使用指征做了阐释；黄煌教授从方证的角度对经方的使用指征进行了明确说明[17]。②灵活运用古方，恰当扩大某些用方指征的内涵与外延。在古方运用过程中，如果过于严苛对照原文记载的适应证，不懂灵活变通，古方的效用不免蒙尘，毕竟临床疾病复杂，能够严丝合缝对应古方适应证的疾病实在少数。因此，在运用古方过程中，必须懂得灵巧思辨，临证变通，恰当扩大古方适应证的内涵与外延。如黄煌教授[6]对“往来寒热、胸胁苦满”的内涵与延伸，做了恰当的扩充。

3 小结

特发性头痛所涵盖头痛分型较多，不同分型的头痛症状又有不同，临床症状错综复杂，单用辨病-辨证的方法分型治疗，常见头痛证型难免涵盖不全临床上所有头痛。如曾有学者提出：从常见病中的常见证型入手对于一些病情较单纯、证型单一的疾病效果还可以，但是对于稍微复杂一点的疾病，这种对号入座式的看病就有非常大的缺陷，有效率往往很低，因为常见证型缺乏辨证的完整性，对于复杂的病症容易遗漏一些重要的病机[18]。笔者对此深感认同，且认为医者在临证时，往往应具备更多的古方储备来应对错综复杂的病症。因此，拓展选用古方治疗特发性头痛，为单纯从辨病-辨证治疗方法提供了强有力的补充，而运用古方取效的关键即在于：切准古方的用方指征，执简驭繁，纲举目张；且要灵活运用，恰当扩大某些用方指征的内涵与外延。