夏天辨治不明原因不孕症经验*

宫 政，马赛花，王梦瑶，张 静，窦 真，夏 天

(国家中医针灸临床医学研究中心，天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

不孕症近年来发病率逐年升高，短短30余年，我国育龄女性不孕不育的发病率由1980年的2%提升至2018年底的20%，平均每8对夫妇中就有一对夫妇存在不孕不育问题[1，2]。

其中，不明原因不孕症(unexplained infertility,UI)可占10%～30%[3，4]，其女方排卵正常，双侧输卵管通畅，男方精液未见异常，尚无明确有效的治疗措施，只能建议患者采用期待疗法或建议行辅助生殖技术[4],是现代生殖领域的疑难性疾病。夏天主任长期致力于不孕症、反复种植失败、复发性流产等相关临床中医诊疗和基础研究工作,临床上总结发现对于UI患者从肝论治往往能取得比较满意的效果，现将治疗心得总结如下。

1 审证求因

如今由于生活方式、生存环境以及社会分工的改变导致越来越多的现代女性处于长期高压力状态，打破生殖内分泌平衡导致不孕症的发生[5]。在中国“传宗接代”“无后为大”等传统思想的影响下，不孕症患者本就承受着一定的心理负担，而调查发现其中承受中-重度心理压力的不孕女性高达66%[6]。人体病变本身就有着从量变到质变、从无形到有形、从气机运行失常到津血代谢失常的自然转变规律，UI患者在现代医学检查下尚无法找到明确的器质性缺陷和检验结果的异常，说明此病以气机失调为主，尚未产生有形之实邪，且在临床发现此类患者大多就诊时或无明显自觉症状，询问病史发现其多有明显气机失调之症，或平素工作与生活压力较大；或已就诊于多家医院急于求嗣，焦虑异常；或久查无因，治疗的盲目性导致其忧思、焦虑、抑郁等不良情绪更为严重；或求助辅助生殖技术多次失败而伴忧虑或抑郁无助。

2 病机概要

肝主疏泄为气之主，性喜调达、恶抑郁、疏泄畅达，以柔和为顺。抑郁、忧思、焦虑等不良情绪最易伤肝，肝气不舒，疏泄失司，气血失调，血海蓄溢失常，冲任不能相资，以致久不受胎。故《傅青主女科·种子·嫉妒不孕》云：“未有三部脉郁，而能生子也。若三部脉郁，肝气必因之而更郁，肝气郁则心肾之脉必致郁之极而莫解……其郁而不能成胎者，以肝木不舒……不能通任脉而达带脉……则胞胎之门必闭”[7]，而《济阴纲目》亦有：“婶妾多郁,情不宣畅,经多不调,故难成孕”[8]的描述。肝的藏血功能也在生殖系统中发挥着重要作用，女子以肝为先天。《景岳全书》曰：“女子以血为用，血旺则经调而子嗣，身体盛衰无不肇端于此”，妇人经、孕、胎、产、乳皆以血为用”[9]。《妇人规》云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”[10]，故“肝郁”为UI患者的核心病机，但在临床上并不止涉及到肝，患者在就诊之时常已发生脏腑间的传变，主要涉及肝肾脾。

2.1 子病及母，肝肾血虚

《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。[11]”肝肾同居下焦，乙癸同源，精血互滋，为子母之脏。《外经微言》有言：“水生木而郁气未解……肝不受肾之益……肾既病矣，自难滋肝木之枯，肝无水养，其郁更甚”[12]，正常的肾水会滋养肝木，但若长期肝郁，肝会过度消耗肾水易致肾虚。肾主生殖为天癸之源、冲任之本、气血之根，与胞宫相系，胞脉失养则不能摄精成孕，同时肝郁易导致肝血不足、血海蓄溢失常难溉胞宫，使胎孕难成。

2.2 木郁乘土，肝脾气虚

肝郁可以导致不孕，久不受孕亦可是肝郁的加重病因，长期郁怒伤肝，肝失条达，横乘脾土，脾失健运，湿浊内生，湿壅木郁，又致肝失疏泄，气血运行失常。脾失健运，生湿郁热，湿热下注，冲任失调，胎元难安。古语有云：“冲任隶于阳明”。《血证论》指出：“带脉下系胞宫……属于脾经”[13]，而肝经与冲脉交会于三阴交，与任脉交会于曲骨，与督脉交会于百会，肝通过冲任督与胞宫相通，若肝脾不和则冲任之脉受损，血海不盈发为不孕。

3 治法辑要

3.1 调

饮食习惯的调整、生活方式的改善以及适当的心理疏导是首要的。调整生活方式要做到劳逸结合、形动而神静。《吕氏春秋·达郁》云:“流水不腐，户枢不蠹，动也”[14]，形不动则精不流,精不流则气郁[15]。中医学认为，适当运动有利于气血周流。而现代研究也发现，健康的饮食与合理的锻炼可以有效地改善不孕症患者的情绪和幸福感[16]。在运动方式上，患者选择以快走、慢跑、瑜伽等缓和的有氧运动为佳，可以转移注意力疏导情绪，同时不至于过度劳累；此外还要保持充足的睡眠，不能熬夜，睡前不要玩手机、电脑等；对于心理负担较重者，鼓励夫妻共同参加催眠、沙盘、团体心理辅导等活动。已有研究显示，心理干预对不孕症患者具有积极作用，有助于减轻患者的消极情绪，缓解其已有的压力和担忧，提高患者的生活质量，最终有效改善患者的妊娠结局[17-19]。

3.2 疏

在用药组方上，可遵《傅青主女科》中“解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒，所以腰脐利而带任通达，不必启胞胎之门，而胞胎自启”[7]44为纲，郁解则胎孕自成。但临床UI患者常呈现虚实夹杂之态，因女子特殊的生理特点使其呈“有余于气，不足于血”的特殊状态，又肝体阴而用阳，当阴血亏虚且不足以濡润肝之体则肝用不及，导致肝失疏泄气机不畅而成郁，不良情绪导致肝失疏泄，气机不畅，肝郁而气滞影响它脏，或干扰津血正常运行出现痰湿瘀结等病理产物，故组方应兼顾他脏，补泻兼施。

3.2.1 疏肝补肾，养血调经 临床中患者常表现为腰膝酸软，月经周期先后不定，量偏少，淋漓不畅或闭经，经色淡黯或有血块，经行腹痛，或经前胸胁、乳房胀痛，情志抑郁或烦躁易怒，大便正常或偏干，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治疗应肝肾同调，补母泄子调冲任，补肾疏肝益胞胎。主方以定经汤为主方加减：菟丝子 30 g，白芍15 g，当归10 g，熟地 15 g，山药15 g，茯苓15 g，芥穗6 g，柴胡15 g，郁金20 g。兼见腰膝酸软、怕冷畏寒者加续断、杜仲、巴戟天温肾散寒；兼痛经较重者加延胡索、生蒲黄、五灵酯化瘀止痛；心烦口苦、舌苔偏黄者加柴胡、黄芩、法半夏清泻肝热；经前乳房胀痛明显者加橘核、青皮、玫瑰花理气行滞。

3.2.2 疏肝解郁，健脾益气 临床患者常表现为少腹胀痛，情绪低落，经前乳胀，脘腹胀闷，食后尤甚，纳呆乏力，大便不成形；或经期腹痛加重，胸胁胀闷或窜痛，善太息，或经色淡、质稀，带下量多，色白质稀，或经行腹泻，舌苔薄白或腻，脉弦或缓。治疗应“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，主方以开郁种玉汤加减：白芍15 g，当归10 g，香附10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，丹皮10 g。兼见形体肥胖、胸闷呕恶、舌苔垢腻者可合用二陈汤系列方加减以蠲化痰湿；兼见纳呆、大便稀溏者酌加生黄芪、藿香、芡实以健脾除湿；兼见腹胀、呃逆矢气等脾胃气滞者加木香、砂仁以行气导滞。

3.3 顺

月经周期阴阳彼此消长，“有形”与“无形”有序转换，是成功种子育胎的必要条件，因此用药还应顺月经各期阴阳变化之势进行相应加减。月经期为祛瘀生新的最佳时机，此期重阳转阴，胞宫由满盈而泻溢，此时可加用少腹逐瘀汤因势利导，以助旧血浊瘀随之倾泻而出；经后期阳消阴长，阴血在阳气的温煦下生长化精，肾水、天癸、阴精、血气等渐复至盛，此时加用女贞子、旱莲草、熟地、山萸肉、石斛、麦冬以养血填精，补益冲任，并酌加少量菟丝子、续断、鹿角霜、紫石英取其阳中求阴之意；经间期为重阴必阳之际，阴阳氤氲之期为乐育之时，阴转阳、精化气，此时加用川芎、丹参、路路通、月季花、橘核理气活血以助排卵，此时无锦丝状带下者可加入生地、麦冬、玄参以滋阴增液；经前期阳长阴消同时向重阳转化，故应保持阳长状态，还要注意祛除存留于胞宫的痰脂瘀浊，此时酌加桑寄生、菟丝子、杜仲、续断、覆盆子、生黄芪、炒白术、藿香、陈皮、法半夏以助种子安胎。

4 典型病案

患者，女，32岁，2016年12月21日初诊：主诉未避孕未孕1年，IVF-ET后胎停育1次。患者2015年5月结婚，婚后夫妇性生活规律未避孕未孕。2016年6月于外院因“不明原因不孕”行辅助生殖技术，取卵12枚，成胚9枚，移植1枚(Ⅱ级胚胎)，孕2月余胎停育，行清宫术，余冻胚8枚。患者平素急躁易怒时有焦虑，晚上入睡困难多梦，白日精神萎靡，便干2 d一行，舌暗红，苔薄白，脉弦细。既往月经5～7/29～32 d量中，近半年经量明显减少，色黯红，经期腰酸，小腹胀痛不适，经前时有乳房胀痛。末次月经2016年12月10日。既往检查性激素6项、子宫输卵管造影、男方精液常规检查均未见明显异常。西医诊断不明原因不孕症，中医诊断不孕症，辨证属肝郁血虚证，治以疏肝补肾、养血调冲。处方：菟丝子30 g，白芍15 g，当归10 g，山药15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，郁金10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，女贞子20 g，丹参10 g，5剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。同时嘱患者生活调畅情志，适量运动。

2016年12月26日二诊：现处于经间期，患者述服药后睡眠好转，自觉心情畅快，精力较前旺盛，然近半年来经间期几乎未见有锦丝状带下，舌黯红苔薄，脉细弦。中药处方：菟丝子30 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，生地20 g，麦冬15 g，玄参20 g，柴胡10 g，郁金10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，茯苓15 g，丹参10 g，5剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服，同时指导患者排卵期同房。

2017年1月3日三诊：现处于经前期，患者于排卵期同房未避孕。症见舌红苔薄，脉略沉。中药处方：菟丝子30 g，续断10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，生黄芪20 g，当归6 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，5剂水煎服，每日1剂，早晚2次温服。

2017年1月14日四诊：停经34 d，自觉乏力腰酸，腰骶下坠感，阴道见少量咖啡色分泌物，无腹痛，舌略红，苔薄白，脉沉细滑。查血HCG 952 mIU/ml，中药治以固肾安胎、益气养血。中药处方：生黄芪30 g，菟丝子30 g，续断10 g，覆盆子15 g，桑寄生15 g，苎麻根20 g，山茱萸10 g，山药15 g，女贞子20 g，茯苓10 g，白术10 g，黄芩6 g，炙甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚2次温服。用药后1周咖啡色分泌物消失，乏力腰酸减轻。1月31日经阴道超声示宫内早孕，可见胎芽及胎心管搏动遂停止用药。后随访足月剖宫产一健康男婴。

按：患者既往通过男方精液常规检查、卵泡监测、输卵管造影、卵巢储备功能评估等检查诊断为不明原因性不孕症。因怀孕心切，不孕1年即求助试管婴儿技术，移植后流产以求助中医药治疗。患者平素急躁易怒，加之求子未遂更添焦虑。近半年月经量明显减少，色黯红，经期小腹胀闷不适，经前时有乳房胀痛，大便干，辨证属肝郁血虚之证。首诊治以疏肝补肾、养血调冲，以定经汤为主方治疗，合丹参以活血助开郁顺气，又因此处与经后期合用女贞子、山萸肉以助阴长。复诊正值排卵之际，按照月经周期的阴阳消长转化学说，此时为重阴必阳，由阴转阳之机，在心肾阳气的鼓动下出现氤氲状变化。但该患者近1年排卵期未见有锦丝状带下，乃因肾之阴精不足，阴阳转化失利，故中药给予生地、麦冬、玄参滋阴增液，为免过于滋腻前方去山药和熟地，加用鹿角霜、巴戟天以“阳中求阴”，鼓动肾阳，同时配川芎行气助排卵。排卵后顺势利导给予温肾助阳、调养冲任之中药，使冲任气血盈满，阳气阴血皆充盛，为胎元成实做好物质准备。患者用药配合生活调整1个周期即自然怀孕，免再行辅助生殖技术。