体卫融合视域下易筋经对稳定期精神分裂症患者症状的改善作用＊

高 慧，涂斯婧，陆如平，蒋琳娜，乔惠君，瞿 林，李宁宁，罗 超＊＊，陈剑华＊＊

（1.上海市民政第一精神卫生中心 上海 201105；2.杭州师范大学公共卫生学院 杭州 311121；3.广西中医药大学公共卫生与管理学院 南宁 530200；4.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海市中医神志病研究所，上海市重性精神病重点实验室 上海 200030）

精神分裂症是一种常见的重性精神障碍，全球发病率约为1%[1]。急性期精神分裂症以阳性症状为主，通常在用药治疗2个月内得以控制，然而稳定期精神分裂症患者临床表现以阴性症状和认知功能损害为主，需要进行长期的认知功能恢复训练[2-3]。因此，我国大部分的精神分裂症患者在上级精神卫生中心完成急性期的治疗后，转入了基层精神卫生中心或社区中进行后续的治疗和康复[4]。在满足精神卫生需求前提下，让患者减少住院时间、改善精神症状、尽早回归社会，成为基层精神卫生工作者关注的主题[5]。

近年来的一些荟萃分析结果提示第二代抗精神病药物能明显改善患者的阳性症状，但治疗阴性症状和认知功能的疗效是有限的[6-7]。前期研究表明，非药物手段，特别是有氧运动，对于改善稳定期患者的阴性症状和认知功能障碍有显著的协同作用[8]。最近的一项荟萃分析表明，基于冥想的身心干预方式也能有效改善精神分裂症等精神类疾病的症状[9]。《“健康中国2030”规划纲要》中提出，“加强体医融合和非医疗健康锻炼”，“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用”，和“扶持推广太极拳、健身气功等民族民俗民间传统运动项目”等[10]。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》更是把“推动健康关口前移，深化体卫融合”放在了建设健康中国、体育强国的突出位置[11]。可见，体育锻炼可以和医学的预防、诊疗以及康复相结合，形成“体卫融合”的健康管理模式。

目前，我国的体卫融合在处于起步阶段，其运作模式、方法和实现途径还在探索之中[12-13]。本研究以基层精神卫生中心为主体，在常规使用抗精神病药物的基础上，邀请专业体育从业人员协助改善稳定期精神分裂症患者的阴性症状和认知功能，以期在体卫融合视角下，观察中国传统健身功法易筋经对于稳定期精神分裂症患者阴性症状和认知功能障碍等慢性症状中的康复作用，为在基层精神卫生机构推广该“体卫融合”诊疗新模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2021年1-5月在上海市民政第一精神卫生中心根据研究标准筛选稳定期精神分裂症住院患者作为研究对象。由于该医院只收治男性患者，故所有研究对象均为男性。

入组标准：①年龄：18-70周岁；②根据国际疾病分类（第十版）相关标准，由2名精神科主治医师诊断为稳定期精神分裂症；③病程在20年以上；④近1个月内，患者未使过用免疫抑制剂、抗生素或者影响人脑源性神经营养因子（BDNF）、白介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF-α）等其他药物，未发生各类感染性疾病。排除标准：①符合国际疾病分类（第十版）标准中其他精神障碍者；②严重认知功能障碍；③存在听力障碍、视力障碍或语言障碍无法交流者；④合并其他严重躯体疾患、脑器质性病变不适合运动锻炼者。中止和退出临床试验的标准：①不能坚持治疗者；②出现严重不良事件或严重不良反应者；③临床试验过程中出现严重并发症者；④病情恶化必须采取紧急处理措施者；⑤未严格按照试验方案用药者。

研究对象及其监护人或直系亲属自愿参与本研究，并签署纸质版知情同意书。本研究经过上海市民政第一精神卫生中心伦理委员会审核批准（编号：YJZXLL2021001），并取得中国临床试验注册中心立项（编号：ChiCTR2100046078）。

1.2 方法

1.2.1资料收集

研究开始时，首先在我院住院电子病历系统中收集患者的年龄、病程、受教育年限等社会人口学资料，以及服用抗精神病药物种类和剂量，并通过医生与家属访谈的方式进行逐条核对。根据世界卫生组织推荐的限定日剂量法[14]，在世界卫生组织官方网站上，将患者所用抗精神病药物的剂量统一换算为氯丙嗪等效剂量（在线换算网址：https://www.whocc.no/atc_ddd_index/）。

1.2.2量表评估

量表评估由经过一致性培训的3位精神科主治医师评定，该3位医师评估时不清楚患者分组。量表评估包括：阳性和阴性症状量表（PANSS）、重复性神经心理状态评定量表（RBANS）和卡尔加里精神分裂症抑郁量表（CDSS）。患者入组时进行3个量表的评估，锻炼6周末进行PANSS和CDSS量表的评估，锻炼12周末进行3个量表的评估。

PANSS量表主要评定精神症状的有无及严重程度；为1-7分7个等级，分别为：阳性症状分量表7项、阴性症状分量表7项和一般精神病理症状分量表16项，共30个子项目；每个项目按照症状从“无”到“极重度”划分为7个等级评分，分数越高精神症状越明显。RBANS量表主要用于评定患者的认识功能，主要包括即刻记忆、视觉广度、语言功能、注意力和延迟记忆等5个方面能力，分数越高则患者认知功能越好。CDSS量表主要评定精神分裂症患者的抑郁症状；由9个项目组成，每项0-4分，总分超过6分可以界定为抑郁症状。

1.2.3血液的采集和检测

BDNF是一种神经营养因子，具有防止神经元死亡的作用，可作为评定精神分裂症患者认知功能改善的辅助指标[15]。IL-6和TNF-α都为炎症因子，可作为评定精神分裂症患者阴性症状改善的辅助指标[16]。

在入组时和锻炼12周末，清晨6:00-7:00之间给患者采集静脉血于促凝管中，立即送往医院检验科。样本3 000 r/min离心5 min，取上清待用。BDNF、IL-6和TNF-α均采用相应的酶联免疫检测试剂盒检测（Sigma公司提供），大致的方法为：在预先包被了抗体的酶标孔中，先加入血样，再加入生物素标记的识别抗原，37℃孵育30 min使两者与固相抗体竞争结合形成免疫复合物；然后，用洗涤液除去未结合的生物素抗原，加入亲和素-HRP，再次在37℃下孵育60 min，使亲和素-HRP与生物素抗原结合；最后，在酶标仪（瑞士帝肯全自动酶标仪Infinite F50）450 nm波长下检测吸光度，根据标准曲线结果计算样品浓度。

1.2.4易筋经锻炼

采用随机数字法将入组患者随机分成对照组和易筋经组。对照组采用常规康复方式处理，即在维持原有抗精神病药物治疗剂量，定期开展康复训练（生活能力训练和工作能力训练），每日在护工的监护下进行适当活动（如散步15-20 min）。易筋经组在常规康复方式处理的基础上，加入古本易筋经功法锻炼，每次锻炼40 min，每周2次，共计12周。锻炼40 min包括：热身运动5 min、呼吸训练（静功）5 min、功法锻炼（动功）25 min、放松运动5 min。锻炼在室内进行，可以保证温度适宜和光线充足；锻炼时有医护人员在场，以防突发事件；锻炼在非物质文化遗产“古本易筋经十二势导引法”传承人指导下进行，锻炼过程中配合有相应的教学视频和舒缓的背景音乐。其中呼吸训练主要是传承人引导患者进行腹式呼吸，并跟随音乐进入冥想状态；功法锻炼在前期已有文献报道[17]，主要分为韦驮献杵势（三势合一）、摘星换斗势、倒拽九牛尾势、出爪亮翅势、九鬼拔马刀势、三盘落地势、青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势、掉尾势等12势。锻炼时，要求患者在锻炼时每个动作尽可能标准，统一操作要领、运动时间和练习强度；锻炼后组织易筋经组患者进行体验交流和讨论，其余时间鼓励患者自行练习。

1.2.5统计学方法

人口学数据和血液检测结果均记录于Windows Excel表格中，数据分析采用IBM SPSS 26.0。计数资料以相对数表示，计量资料以均值±标准差（±s））表示。使用Kolmogorov-Smirnov方法检验是否服从正态分布。若为正态分布，组间差异采用独立样本t检验，组内进行配对样本t检验；若不服从正态分布，组间差异用Kruskal-Wallis检验，随后用Mann-Whitney U检验。当P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入40例稳定期精神分裂症患者，试验过程中未发生中止或退出事件。对照组20例，均为男性，年龄42-64岁，（53.4±7.0）岁；病程24-39年，（31.8±5.3）年；受教育年限9-15年，（11.0±2.2）年；现使用利培酮者5例、使用喹硫平者4例、使用氯丙嗪者4例、使用阿立哌唑者3例、使用氯氮平者2例和使用奥氮平者1例，折合氯丙嗪（352.5±117.5）g。易筋经组20例，均为男性，年龄37-69岁，（53.0±8.1）岁；病程20-43年，（31.1±7.6）年；受教育年限9-16年，（9.9±1.8）年；现使用利培酮者6例、使用氯氮平者6例、使用喹硫平者3例、使用奥氮平者3例、使用阿立哌唑者1例和使用氯丙嗪者1例，折合氯丙嗪（375.0±121.9）g。2组性别、年龄、病程、受教育年限和抗精神病药物使用量之间均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 易筋经锻炼前后量表比较

易筋经锻炼前，2组PANSS、RBANS和CDSS量表评分均无显著性差异（P＞0.05）。锻炼6周末，易筋经组PANSS和CDSS量表评分均下降，但与锻炼前相比未见统计学差异；与同时期对照组相比也无统计学差异（P＞0.05）。锻炼12周末，易筋经组PANSS评分继续降低，阴性症状、一般性症状和总分与锻炼前有显著性差异（P＜0.001），与对照组相比，仅阴性症状评分有显著差异（t=2.953,P=0.005）；易筋经组RBANS量表各项评分较锻炼前均显著升高（P均小于0.05），相比于对照组也均较高（P均小于0.05）；易筋经组CDSS量表评分较锻炼前显著降低（t=5.802,P＜0.001），但较对照组无统计学差异，2组均未有达到抑郁诊断标准（CDSS评分大于6）的患者。量表评分结果见表1。可见，易筋经锻炼后，患者的阴性症状和认知功能都得到了一定程度的改善。

表1 2组锻炼前后症状改善情况（±s）

表1 2组锻炼前后症状改善情况（±s）

注：与易筋经组相比，*P＜0.05；与锻炼前相比，#P＜0.05。

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2.3 易筋经组生化指标改善情况

易筋经锻炼12周末，检测患者血液中BDNF水平发现，较锻炼前有所升高，但未达到统计学差异（P＞0.05）；患者血液中IL-6（t=2.627，P=0.017）和TNF-α（t=5.549，P＜0.001）水平均显著降低。生化指标检测结果见表2。

表2 易筋经组锻炼前后生化指标变化情况（±s）

表2 易筋经组锻炼前后生化指标变化情况（±s）

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3 讨论和展望

易筋经作为我国传统健身功法，具有调身、调心、调息的“身心合一”的整体作用[18]。古本《易筋经》中载有：“夫精气神为无形之物也，筋骨肉乃有形之身也。此法必先炼有形者，为无形之佐；培无形者，为有形之辅。”的论述。现代研究认为，易筋经是一种低至中等强度的有氧练习和力量练习，可以改善肢体关节活动度、力量、平衡、心肺耐力、认知功能和步态，进而促进身体健康并提高生活质量[19]。近年来，越来越多的报道表明，精神分裂症患者在常规用药的情况下同时进行体育锻炼，既有助于改善其代谢水平、增强心肺功能、降低心脑血管疾病发生风险，又有助于改善认知功能，提高整体健康水平[20]。然而不同的体育锻炼方式和强度的研究结果不一。通过3对1的传球行为测试，日本学者发现有运动习惯的精神分裂症患者的人际关系和视觉认知都与正常对照没有差异，可见运动可以防止精神分裂症带来的认知功能障碍[21]。中国台湾学者发现，12周的中等强度有氧散步（每周5次，每次30 min）可以改善患者精神分裂症认知功能简易评价量表的得分[22]。中国香港学者在轻度认知功能障碍或痴呆的患者中发现，中高强度的体育锻炼对整体认知功能的恢复有显著作用[23]。最近一项荟萃分析表明，正念（一种冥想的方法）对于精神分裂症症状的改善有良好的方法学质量、内容效度和效应量，瑜伽次之；而中国传统功法太极和气功的临床对照研究的内容效度还不足[9]。易筋经是一种身心结合的锻炼方式，其优势在于：相比于单纯的有氧运动（如慢跑或广场舞），易筋经习练过程中还融入了呼吸吐纳的方法和冥想的方法；相比于单纯的静功（如正念或内观），易筋经为中等强度的锻炼方法，通过肌肉的锻炼促进患者体内气血的循环、舒布[24]。因此，本研究发现中国传统功法易筋经在精神疾病患者康复研究中的空白，以期通过更大规模的临床对照试验明确易筋经的作用效果，造福更多的精神分裂症患者。

前期研究表明，易筋经可以提高老年人的认知能力和血液中BDNF水平[25]，且血液中BDNF水平与认知功能有很强的相关性[15]；还可以改善中老年人群的综合自评量表（SCL-90）评分，调节心理情绪[26]，缓解女性大学生的抑郁和焦虑情绪[27]。由于前期研究的对象均为一般人群，所用的量表也是常规量表，而本研究中的对象为精神分裂症患者，故采用精神科量表评价患者认知功能和阴性症状改善情况。研究发现易筋经能显著改善RBANS量表得分，并有升高患者血液中BDNF水平的趋势；易筋经组在习练易筋经12周后，CDSS量表评分显著下降，虽与对照组无统计学差异，但也可见易筋经对于改善患者抑郁情绪具有一定的作用，这与之前在中老年人群和女性大学生中的研究结果类似。本研究发现易筋经能降低稳定期精神分裂症患者的PANSS评分，特别是阴性症状评分；同时能降低患者血液中IL-6和TNF-α水平，可见易筋经能够改善稳定期患者的阴性症状。本研究发现稳定期患者使用常规抗精神病药物治疗并配合习练易筋经有助于改善其阴性症状和认知功能，这与我国在其他疾病中开展的体卫融合研究结论类似[28]。因此，本研究不仅立足于对“治未病”理论指导下的传统保健体育起到促进健康的作用，也为精神分裂患者的康复模式提供中国特色的解决方案。

当代“大健康观”倡导“预防为主，关口前移”，“体卫融合”即是将健康关口前移到运动干预，它是从“被动预防”转向“主动健康”的最有效、最经济的健康管理模式[28]。虽然我国较美国、日本等国家在“体卫融合”方面还有很大的进步空间，但我国在“体卫融合”的实践中也取得了一些成就[29-30]。目前我国在“体卫融合”的研究主要是“卫+体”或“体+卫”的实践研究和“卫生管理”或“公共管理”的政策研究，中国特色“体卫融合”道路还值得进一步探索。笔者认为可以从以下几个方面入手：首先，“体卫融合”符合中医未病先防、既病防变的“治未病”观，积极发挥中医药在治疗复杂慢性疾病中的优势和特色[31]。其次，培养既懂医学又懂体育的复合型“体卫融合”人才，可参照中西医结合专业的人才培养模式，建立培养标准体系，做好从业人员资质认定和动态跟踪监管。再次，鼓励基层医疗机构开设体医融合门诊，为患者提供促进健康的运动指导服务，形成“体卫融合”在疾病预防、治疗、康复中的长效机制。对于精神障碍患者，可以从不同个体在治疗和康复中对运动方式、运动量和强度、运动持续时间的需求差异，以及运动与医疗手段的配合问题，通过大量临床实践，形成个体化运动处方和微观层面的“体卫融合”方案。因此，在有中医理论支持和政策文件支撑的背景下，本研究将易筋经锻炼首次加入到稳定期精神分裂症患者的症状改善，是在坚持以全民健康为中心的发展思想过程中，推进体卫融合实践，对创新具有中国特色的“非医疗健康干预”基层健康管理模式具有重要意义。

然而，本研究还存在一些不足。首先，精神分裂症是一种慢性疾病，而本研究仅进行了12周的易筋经锻炼。故此，长期习练易筋经给稳定期精神分裂症患者症状改善带来的益处仍值得进一步研究。下一步将在其他基层精神卫生机构中推广，争取纳入更多的稳定期患者。其次，由于易筋经组不可避免的会增加接触社会（与传承人交流）和群体活动（集体练习、练习后集体讨论）的机会，从而可能更有助于疾病的康复。此外，长期使用抗精神病药物会导致患者产生代谢综合征的不良反应，而易筋经在前期研究中发现其有降低患者血脂的作用[32-33]。本研究仅考察了易筋经对于精神分裂症患者症状的改善作用，并未对代谢功能进行研究。

4 结论

本研究在“体卫融合”视域下，将中国传统功法易筋经与稳定期精神分裂症患者的康复相结合，发现易筋经有助于患者阴性症状和认知功能的改善，改善患者血液中IL-6和TNF-α水平。该研究为中国特色“体卫融合”的实践积累了经验，也为进一步向其他基层精神卫生机构推广提供了依据。