强化人文教育在感染病学科住院医师培养中的实践

王亚东 杨士田 胡洋洋 罗越 赵彩彦

培养具有“岗位胜任力”高素质医学人才是当前医学高等教育的重要战略目标以及各个专业人才培养导向和改革核心[1-3]。理想的教学模式对实现这一目标至关重要。感染病学是临床医学的重要组成部分，也是一门医学生“爱恨交加”的科目。近年来随着诊治范围、专业内涵及学科结构变化[4]，对临床住院医师培养模式提出了新的挑战。尤其以甲型H1N1流感、重症急性呼吸综合征、人获得性免疫缺陷病毒感染、新型布尼亚病毒感染等新发感染性疾病不断发生[5]，结核病、麻疹、脊髓灰质炎等经典传染病死灰复燃，传统传染病专业培养模式逐渐不能适应现代疾病谱和“生物-心理-社会医学”模式的要求，因此，结合感染病学专业特点，探寻适合我国感染病学专业住院医师规范化培养模式，培养具有临床微生物思维、高水平诊治技能、良好的科研与沟通能力和高素质人文素养的多维度感染病学专业人才[1，6]，是感染病学科发展有待探索的问题。由于专业病种的特殊性，加强医学人文素质教育，是促进培养创新型专科人才的催化剂。通过加强人文素质教育，有助于提高住院医师的心理素质、沟通能力及医学人文素养，通过塑造人文环境，降低住院医师对感染性疾病的顾虑、恐惧，加强对患者的包容与关爱，加强其作为医务工作者的使命感、责任感和荣誉感。近年来，笔者教学团队通过一系列教学改革致力于革新培养模式、提升教学水平，并进一步在基于传统教学模式基础上，强化医学人文素质教育，培养出一批具有高质量人文职业素养和临床感染病学思维的专科医学人才。

1 强化医学人文素质教育实践模式推广

1.1 营造学科人文精神与文化氛围

魏晋时期哲学家阳泉在《物理论·论医》提出“夫医者，非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也”的观点，其中蕴含着仁爱、达理的医学人文精神。医学目的是以人为本，“人命至重，有贵千金”，不仅注重对疾病的诊疗，更注重以患者为中心的整体观念。浓厚的科室人文氛围是培养住院医师人文精神的摇篮，在潜移默化中提升住院医师的人文素质。首先通过组织参加住培的住院医师外出学习或聘请国内知名专家教授以专题讲座的形式进行人文科学相关教育活动，如参加王辰院士“人文素养决定医生‘高度’，做一名高贵的知识分子”；施一公院士“磨砺以须，倍道而进”；“领略科学之美，追寻生命本真”等人文学术讲座。引导住院医师树立尊重科学、敬畏生命、全心全意为患者服务的执业理念，并把关爱健康、尊重生命的理念潜移默化的融入执业行为。同时，在日常诊疗过程中，科室带教老师用精诚的态度和言行关心和体贴患者，加深住院医师对医患关系和医学人文的理解，从而使“医者仁心”的人文精神内化于心、外化于行，用精湛的专业知识减轻患者病痛的同时，也用博大的人文情怀帮助患者建立战胜疾病和恐惧的信心。人文教育也由“静态式学习”向“沉浸式学习”模式转换[7]，这对于住院医师的仁爱之心、慈悲之心、医者责任的培养具有重要的启迪意义。适当选取临床热点案例，邀请专家举办讲座，探讨医学哲学、医疗法律纠纷、社会心理因素对疾病进展的影响，从而使住院住培医师重视人文素质在临床医疗中的地位和作用，调动他们不断提升自身人文素质的积极性。此外，通过不定期举办医学人文征文、影片展、情景剧大赛等活动，营造和谐创新的人文科室氛围。

1.2 倡导不言放弃的执业精神

感染病学专业具有疾病谱广、疑难和危重病例多等特点，新发传染病种不断涌现和多重耐药菌的持续增加使疾病诊治过程更为复杂和烦琐，因此对于感染病学医师的临床诊治能力和社会责任要求更高。多数住院住培医师正处于从学生到医生的角色转换阶段，对复杂疾病的畏难心理，对新发传染病的恐惧心理往往使其更为如临深渊、如履薄冰，故而对上级医师的过分依赖抑或责任使命感欠缺。培养不言放弃的执业精神能激发住院医师对知识的探索、应用和更新、创新能力，坚定为患者解决实际问题和痛苦的信心和决心，对专业诊治能力和职业责任感的提升具有重要意义。永不言弃的执业精神培养离不开终生学习，这就要求住院医师在专业知识和临床技能的学习和实践过程中培养独立思考的能力，形成临床辩证思维。感染科临床教学中应用以案例为导向的教学法（case based learning，CBL），并结合以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）和以团体为载体的教学法（team-based learning，TBL）等进行专题教学[8]。将案例作为基础，以团队合作为形式，针对具体病例或某一临床问题，辅以情景教学法，循序渐进地引导住院医师针对疾病进展、诊疗、预后等进行多角度、全方位的讨论分析，做到理论联系临床实际，培养其发现问题、独立思考并解决问题的能力。在此过程中有意识地培养激发住院医师自主学习的兴趣和探索意识，从而帮助住院医师克服对疑难病例的畏惧心理，减少对上级医师的过分依赖。当前教学组已经建立了发热原因待查、不明原因肝损伤、疑难复杂感染等一系列临床案例库，借助上海复旦大学附属华山医院、中山医院，北京协和医院、北京大学医学部等国内多家知名教学医疗协作平台，强化住院医师的病原微生物思维与检测能力，疑难肝病的病理分子诊断能力。对于一些受地域性、季节性限制的非常见病种，应用传统教学法结合多媒体技术整理成全面的教学资料，定期开展小讲座进行学习以扩展住院医师的知识面。而近年出现的新发传染性疾病由于临床指南和科研动态更新速度快，导师及带教老师可借助微信、钉钉等教学平台分享第一手临床资料和相关科研知识。此外我科定期举办住培医师临床思维训练营、病例演讲比赛、多学科联合教学查房等一系列教学活动，在提升住院医师专业诊治能力同时，培养“大医精诚、永不言弃”的职业情怀。

1.3 提升沟通能力，锻炼交流技巧

“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，医学的目的是关爱生命和敬畏生命。医生不仅具有专业和道德责任，更重要的是在心理和社会需求给予患者尊重、关心和帮助。沟通是临床医学人文三大胜任力之一，而基于医学人文素养的沟通也是提升患者诊疗依从性、构建和谐医患关系的重要保障[9]。住院医师应树立医学专业技能与人际沟通技能在医疗活动中并重的思想，充分获得患者的信任和以提高患者的治疗依从性。感染病学具有一定特殊性，疾病的传染性和不良预后常常使患者出现焦虑、缺乏安全感、隐瞒病史、参与诊疗意思过强等不良心理及行为，因此感染科医师应更注重沟通技巧。通过加强语言、行为沟通能力锻炼，引导住院医师换位思考，把握患者的就医需求，充分尊重患者的个人价值观、信仰、知识水平。如涉及“病毒性肝炎”时，分析我国推行无偿献血、乙肝疫苗计划免疫政策的意义，鼓励其积极参加公益活动。涉及HIV 感染内容时，进行健康性教育，倡导珍爱生命、远离毒品，且在临床诊疗过程能学会宽容、善待病患，从内心根本树立尊重生命、救死扶伤、全心全意为患者服务的职业理念。另外，通过有效沟通，让危重症患者接受“医学不是万能的”事实，降低患者期望值又不使其失去对抗疾病的信心和勇气，缓解现实医患紧张关系，营造和谐行医、就医环境[9]。

1.4 温度教育

通过规范指导医师和蔼可亲的态度、耐心体贴的交流、细致轻柔的查体等示范性效应，让参加住院住培医师感受到医患关系中相互信任、相互理解、相互尊重的内涵，切实体会患者痛苦，真正做到“医者仁心”。在诊断过程先考虑常见病、多发病不典型表现，再考虑疑难特殊、少见罕见病例，这样既有利于减轻患者不必要的经济负担和身心伤害，又节约了医疗资源。严格把握检查和用药的科学性、合理性及医疗经济学因素，从患者病情实际出发，遵循基本到高级、简单到复杂、无创到有创的原则，在确保医疗质量前提下，患者利益最大化。针对某些慢性传染病如梅毒、HIV 感染者，在诊疗过程中以治病救人为本，以仁爱精神为准则，充分尊重患者的知情同意和隐私权，避免歧视患者，学会应用医学伦理学知识和相关法律法规正确处理传染病告知冲突事件[10]。带教老师精湛的医术和严谨正直的医德医风将医学人文教育生动化，对培养住院住培医师的主人翁意识和职业荣誉感具有重要意义。

1.5 “死亡”教育

由于东西方文化差异，西方人理念生死是神圣和庄严的事情，而东方人受儒家思想影响，“未知生，焉知死”，认为“生”高于一切，因此多数患者充满着对疾病、对死亡的焦虑和恐惧[11]。首先通过开展专题讲座引导住院医师正确认识生与死的意义和本质，了解死亡相关的文化和知识，并且结合临床实践讲授危重症患者病情告知技巧、临终关怀技巧。同时通过依托医科大学精品课程平台进行哲学、宗教、社会学、心理学、医学伦理学等多学科融合教育，帮助住院医师树立正确的生死观和伦理观。在面对终末期肝病、重症感染、噬血细胞综合征等危重症患者时，感染科医师不仅要懂得分析病情，更需懂得应用正确的生死观疏导和开解患者，以期做到最大限度身、心兼治，内、外兼顾。在帮助患者了解医学局限性、合理看待死亡的同时，也进行自我调节，减轻因面对患者死亡造成的心理冲击和挫败感，提升心理抗压能力。通过培养住院医师健康观、生命观和医学伦理观，强化其对终末期及危重症疾病患者的人文关怀、心理疏导，缓解患者的精神压力，改善临床结局[12]。

1.6 建立有效的人文教育评价考核机制

建立有效的人文教育评价考核机制是量化医学住院医师人文教育效果的重要手段，有助于住院医师自我监督和反馈，从而提升人文素养。在日常诊疗中，由教学主任、带教老师等以不定期抽查、床旁考察的形式综合职业精神、沟通交流能力、服务理念、患者满意度等多方面对住院住培医师的人文素养进行评价。在考核中将人文素养评价与临床理论考试、技能考核结合，借助形成性评价的方式，通过人文伦理知识、医患沟通技能、职业态度等多方面考核，旨在促进住培医师“理论知识扎实、实践能力出色、应变技巧熟练、人本意识突出”。在形成性评价过程中，由带教老师和住培医师共同参与，对整个教育教学过程和学生发展过程进行“评价—改进—再评价”循环。增加客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）的客观结构化出科考核环节中医学心理学、伦理学、医学法律等人文相关课程考核比重，对住院医师所管床患者进行患者满意度调查，以加强人文能力的培养和评价[13]。出科考核中可让住培医师分享人文精神与临床实践心得体会，总结医患沟通过程中遇到的问题和解决方法，以及对带教老师医德医风和科室人文氛围的评价，共同建设“美美与共”的人文精神环境。

2 加强将医学人文教育融入临床实践

强化人文教育虽然有助于培养“有温度”的医生，但缺乏专业诊治能力的培养模式无异于“空中楼阁”，因此需要临床实践为医学人文内化提供平台。在“生物-心理-社会医学模式”下的现代医学教育同样需要培养住院医师正确临床思维和实践技能。例如，在感染病专业中“发热原因待查--感染与非感染之惑”“不明原因肝损伤的鉴别思路”是锤炼与提高感染科医生正确临床思维能力的最佳教学案例。团队在优化CBL、PBL 联合教学模式的基础上，潜移默化融入医学人文教育，增进教学效果。在基于传统CBL 教学环节，指导医师在指导住院医师掌握正确临床诊疗要领，组织有效学习、讨论和答疑同时，强化人文教育所涉及的温度教育，包括病史采集、体格检查等过程细致耐心，倡导“不言放弃的执业精神”，通过“积极有效沟通”帮助患者树立信心、配合诊治，提高患者治疗依从性和对抗疾病的信心和勇气等[14]。在基于PBL 教学环节，加强住院医师主观积极性，锻炼提高其文献检索、语言表达能力，倡导对疑难复杂疾病不言放弃的精神，提升医师社会责任感、使命感、成就感，培养甘于奉献、大爱至诚、为民服务的职业情怀。同时通过拓展知识点相关学术前沿，帮助住院医师提升认知，拓展其思维内涵与知识外延，强化诊疗过程中的感悟、心得，在提升住院医师专业诊治能力同时加强语言沟通艺术、医者仁心精神等人文素质熏陶[15]。整个教学过程融入了对学生理解认知、语言表达、团队协作、思维创新等多维度能力培养，通过加强人文背景导向，将人文教育有机融合到临床教学过程，在培养住院医师临床专业技能同时提升人文素养。借助Mini-CEX 形成性评价工具和以标准化患者为载体的OSCE 等手段量化并评价人文教育成果，通过患者评价、住培医师自评、住培医师互评、师生互评等及时且贯穿全程的反馈促进医学人文教育质量提升。

综上，由于疾病的复杂性、阶段性，患者个体差异性，加之感染病学专业的特殊性，需要建立多学科理论、技能相结合的思维体系，打破学科界限，设计涉猎多学科交融的课程。传统教学不利于住院医师充分构建独立诊疗的临床思维，培养综合分析、文献检索、独立思考、语言表达、团队合作和探索创新等综合能力。尤为重要的是，缺乏“人文情怀”的住院医师培养不能胜任现代医学要求，诸多失败案例证实“高尚的医德情怀、仁心仁术的职业素养”对住院医师日后职业生涯至关重要。将医学人文熏陶贯穿于教学实践，帮助住院医师树立诚信正直、勇于承担、敢于面对的责任感，提升“生命无价，救死扶伤，尊重患者，敬畏生命”的价值观。团队借鉴从“思政课程”向“课程思政”教学理念的转化[16]，通过以身作则的“标杆”示范效应，潜移默化将“立德救人”执业理念，构建“仁心仁术”医学情怀融入临床医疗实践中，在“润物细无声”中影响住院医师社会责任感、使命感，培养甘于奉献、大爱至诚的为民服务情怀[17]。总之，针对强化感染病学专业住院医师规范化培训人文教育，使之不仅成为一名医术精湛的“医匠”，更是一名医德高尚的“温度”医生。