膝骨关节炎病人医养结合服务需求研究进展

庹汪阳，周 阳，曾必云，苏曼曼，赵沛沛

1.中南大学湘雅护理学院，湖南 437100；2.中南大学湘雅医院

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）简称膝骨关节炎，常见于膝关节损伤或膝关节退行性病变，主要表现为疼痛、行动受限、肿胀和僵硬等，在中老年人群中较常见[1-2]。随着我国老龄化速度的加快，KOA 在老年人群中的患病率不断增加[3]。帖小佳等[4]对我国2001 年—2016 年膝骨关节炎患病率的相关文献进行荟萃分析发现，40 岁以上人群中6%～36%的人患KOA。赵志宏等[2]研究表明，KOA 的患病风险随着年龄增长而增高，60岁以上的老年人患病风险是45岁以上人群的5 倍。研究表明，KOA 是影响成年人生活质量的重要因素[5-6]。在美国，约有10%的成年人患有骨性关节炎（osteoarthritis，OA），其中80%的人活动受限，25%的人因膝关节功能受限被迫放弃了很多日常活动[7]。Xie 等[8]也发现KOA 对病人的生活质量有较大的影响，轻度KOA 病人主要是身体方面的影响，重度KOA 病人主要是心理方面的影响。Sadatsuki等[9]研究显示，KOA 引起的疼痛导致病人体力活动减少，腿部肌肉力量减弱，进而导致残疾。医养结合服务主要是指将养老和医疗服务整合在一起，为老年人提供生活照护、医疗诊治、健康教育、心理护理及康复保健等一系列综合服务，满足老年人日常生活中的医疗和养老需求[10-12]。目前，大部分医养结合服务需求调查研究仅关注老年人群或处于不同机构（社区和养老机构）老年人的医养结合服务需求，较少关注老年人特定疾病的医养结合服务需求。朱珠等[13]认为，不同特征的老年人有着不同的服务需求，应根据老年人的特征提供个性化和针对性的服务项目，满足老年人的服务期望，提升服务满意度和生活质量。现综述KOA 病人医养结合服务需求，为相关部门或医养机构制定针对KOA 病人的医养结合服务提供参考依据。

1 KOA 病人医养结合服务需求现状

1.1 国外现状 目前，针对KOA 医养结合服务需求的研究较少，大多数研究者仅关注到OA 或KOA 病人某个方面的医疗或养老服务的需求。Papandony 等[14]认为，OA 病人感知健康服务需求包括医疗及护理、药物治疗及疼痛管理、理疗及运动疗法、补充及替代疗法、关节置换手术、保健服务、辅助用具及矫形器7 个方面，并指出更好地理解OA 病人的需求，有利于为病人提供更有针对性的OA 服务，从而优化病人的治疗效果，提高医疗保健系统的资源利用度。Abbott 等[15]发现，KOA 病人在二级保健和OA 管理方面有较大需求，许多KOA 病人在未得到骨科专家会诊的情况下就转诊给了全科医生，没有得到专业的指导和持续的疾病管理。韩国一项针对OA 病人需求的全国性调查发现，由于病人长期关节活动受限，对交通方面的需求较大[16]。除此之外，长期的直接费用（如治疗费）和间接费用（如差旅费）使OA 病人在经济援助方面的需求也较大[16]。长期关节疼痛影响病人的日常活动和社交活动，高额的治疗费用给OA 病人造成一定的经济负担[16]。一项全膝关节置换手术后KOA 病人出院前后需求研究发现[17]，病人出院前的需求主要是缓解疼痛、辅助康复锻炼，了解如何在家护理术后伤口；出院后的需求主要是医务人员的回访、了解和预防术后并发症以及术后体位和活动的注意事项。综上所述，实施全膝关节置换术的KOA 病人最大的需求是生理方面的需求，其中老年病人的需求更大。在需求评估工具方面，应用较为广泛的是英国为骨关节炎病人研发的教育需求评估工具，被多国研究者跨文化验证后应用[18]。该问卷包括疼痛管理、运动、感觉、关节炎进程、卫生专业人员处理、自救措施和他人的支持7 个方面，共39 个条目，能够全面评估关节炎病人的教育需求[19]。此外，也有研究者使用一系列关于髋膝置换相关症状的问题评估病人需求，发现女性对髋膝关节置换的需求高于男性，经济水平差的病人对髋膝关节置换的需求高于经济水平好的病人[20]。一项关于膝关节疼痛和残疾需求评估的研究中，研究者采用了定性研究和混合量表综合评估成年人的需求，混合量表包括膝关节疼痛筛查工具和西安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数（The Western Ontario and MaMaster Universities，WOMAC），发现调查人群在疼痛管理、医疗保健卫生资源、药物使用、自我保健和家庭疗法方面存在需求[20]。

1.2 国内现状 我国KOA 病人医养结合服务需求方面的研究较少，大部分文献是针对失能或独居老年人或不同机构（养老机构、社区或医养机构）老年人的医养结合服务需求，针对KOA 病人的需求研究集中于医疗、护理[21-27]。对OA 病人健康教育需求的研究中发现，OA 病人对疾病相关知识、日常生活饮食指导、功能锻炼和康复训练的需求较高，由于OA 病人住院时间较短，多在家中或社区进行延续治疗，在康复训练、预防并发症和改善生活质量等方面都有较大的需求[28-29]。万宏菊等[27]从生理、心理和精神3 个方面调查了老年OA 病人的护理支持需求，发现老年OA 病人经历长期病痛后，生活自理能力下降，产生了较多的负性情绪，总体护理支持需求较高。罗金梅等[30]调查了KOA 病人参与医养结合服务的意愿，只有40.9%的病人选择接受参与医养结合服务，14.5%的病人知晓医养结合服务，表明KOA 病人对医养结合服务的接受度较低。在需求评估工具方面，国内大多数研究者采用自制问卷，如KOA 病人护理支持需求、运动疗法需求以及健康教育需求等方面[26-27,29]。台湾Kao 等[31]研发了针对KOA 病人自我管理需求的量表，包括症状监测与解决(18 个项目)、社区资源寻求(8 个项目)、生活调整与修正(9 个项目)3 个分量表，并进行12 个月的干预发现，自我管理对膝关节症状和身体功能、体质指数和止痛药物剂量以及总体生活质量具有长期且重大的影响[32]。

综上所述，国内外研究者发现，KOA 病人存在医疗服务和养老服务需求，在日常生活方面，病人有生理方面和交通出行方面的需求，以及长期诊疗带来的经济援助需求；在医疗、护理方面，病人对疾病知识、病程管理、功能锻炼、手术治疗以及康复训练等方面有需求；在社交及心理护理方面也有需求。目前，尚未检索到有研究者对KOA 病人进行综合需求评估，评估工具的研发方面也较为缺乏。

2 影响KOA 病人医养结合服务需求的因素

2.1 人口学因素 随着年龄的增长，老年人生活自理能力下降，膝关节活动受限，出行不方便，对医养结合服务的需求随之增加[33-34]。文化程度较高的老年人更易理解和接受医养结合服务[35]；经济水平高的病人有条件也更有意愿享受医养结合服务[36-37]。此外，性别、婚姻状况、居住地以及交通方便度等因素对老年人的医养结合服务需求产生了一定的影响。有研究者认为，老年男性需要长期医养结合服务。也有研究者认为，老年女性对医养结合的服务需求更大[37-38]。女性患KOA 的概率更大，绝经后女性骨密度降低，更易并发骨质疏松，上下楼和远行更加困难，对医养结合服务的需求更大[39-40]。未婚和独居的老年人在日常照料和心理护理方面有更大的需求[38]。未婚和独居的老年人缺乏伴侣的支持，孤独感会更强烈，从而更加情绪化，对心理护理的需求更大[41-42]。有研究者认为，农村老年人体力消耗较大、生活及医疗资源有限，对医养结合服务有更大的需求[43]。还有研究表明，城市老年人更易接触到医养结合服务的宣传，对医养结合服务需求的接受度更高，需求度也随之增加[44]。KOA 老年人的膝关节长期活动受限，在上下楼梯、日常买菜以及外出就医等方面存在一定的困难。因此，交通方便度对其医养结合服务需求会产生一定的影响[45]。研究发现，体育锻炼有益于KOA 老年人整体健康，大部分KOA老年人因长期疼痛出门较少，体育锻炼较缺乏，存在专业锻炼指导需求[46-48]。

2.2 健康状况 Papandony 等[14]认为，健康服务的获取受病人行为的影响，而病人的行为决定于症状、病人感知的风险与收益、病人对医疗保健提供者沟通方式的感知、从其他来源获得的信息、成本和管理选项的可及性。因此，KOA 病人对疾病的感知也会影响其对医养结合服务的需求。病人对慢性疼痛的信念影响他们对疼痛控制的态度和行为，需要医疗保健专业人员给予足够信息和建议[49-50]。经历全膝关节置换术的KOA病人中，影响其出院前健康护理需求的因子是出院前的症状和年龄；影响出院后健康护理需求的因子是出院后的症状、出院前的需求、年龄和性别[17]。总的来说，疾病症状是影响KOA 病人护理需求的重要因素。另一方面，KOA 病人术后获得的医疗资源有限，对其预后也会产生一定的影响。有研究表明，只有22.6%的全膝关节置换术后KOA 病人达到体育锻炼的标准，31%的病人生活方式积极，正确的锻炼对术后功能恢复有较大的影响[51-52]。因此，全膝关节置换术后的KOA 病人存在较大的需求。多种慢性病影响老年人对医养结合服务的需求，老年人的健康状况越差、共病越多，自理能力越差，对医养结合服务的需求越高[53]。患有多种慢性病的KOA 病人害怕引发其他慢性病，从而减少锻炼或体力活动，需要医疗保健人员对其进行专业的、更加个性化的干预以提高其生活质量[54-56]。

2.3 医养结合知晓度 对KOA 病人参与医养结合服务意愿的调查发现，经济收入和医养结合服务知晓度是影响KOA 病人参与医养结合服务意愿的重要影响因素[30]。KOA 病人在长期诊疗过程中花费较大，可能减弱了病人参与医养结合服务的意愿[57-58]。我国近年来虽然大力支持和发展医养结合服务，但在宣传方面仍需要加大力度，提高医养结合服务的全民知晓 度[59-60]。

3 小结与展望

国内大部分与医养结合服务需求相关的文献暂未关注特殊疾病或常见慢性病老年群体的个性化需求。不同慢性病老年人需要更加具体和个性化的医养结合服务，满足老年群体医疗和养老的综合需求。建议未来研究者更多地关注KOA 病人或其他特殊疾病病人的医养结合服务需求，为未来个性化医养结合服务提供指导意见和证据支持，从而更好地为不同疾病老年群体提供个性化的医养结合服务，促进我国医养结合服务事业的发展。