回肠膀胱造口旁疝护理研究进展

江 荷，王海峰，李丹娜，谢雨晴，王剑松，王 俊

昆明医科大学第二附属医院，云南 650101

2020 年全球流行病学调查报告显示，全世界约有57.3 万例病人受到膀胱癌的困扰，我国目前约有6.6 万例膀胱癌病人[1]。临床针对多次复发、多发或肌层浸润性膀胱癌病人采取根治性膀胱全切术+区域淋巴结清扫术+尿流改道术，但部分尿流改道术后病人仍会出现回肠膀胱造口旁疝等并发症，其发生率为10%～50%[2-5]，与其他切口疝一样，多发生在根治性膀胱全切术后第2 年之后，术后病人如不能进行有效的预防和管理，随着术后时间延长，发生率逐渐增高[6-8]。回肠膀胱造口术改变了人体正常生理结构，使肠管与腹壁缝合处形成缺陷，病人易发生造口旁疝，造成腹痛及腹部形态改变，从而导致造口装置难以安置，引起漏尿及周围皮肤损害，严重影响病人的生活质量，而且会给病人家庭造成巨大的经济负担与精神负担[3]。造口旁疝是造口病人病情加重、再入院的主要原因，护理的目标是平衡病人的腹部压力状态，避免腹内压增加时突破腹壁薄弱或缺损形成疝，帮助病人达到最佳平衡状态。造口旁疝护理在改善病人预后、提高病人生活质量、减轻疾病负担方面具有重要意义，也是回肠膀胱造口病人治疗、护理的重要组成部分。现综述回肠膀胱造口病人造口旁疝护理研究进展，旨在增强护士对造口旁疝管理的重视，为制订合适的回肠膀胱造口旁疝护理管理方案提供依据。

1 回肠膀胱造口旁疝的形成机制

回肠膀胱术是将一段回肠（15～20 cm）作为尿液输出通道与输尿管吻合后行腹壁造瘘，将尿液引流至体外腹壁上的集尿装置中的一种术式[9]。造口旁疝是指腹腔内脏器等内容物从造口旁的腹壁薄弱处或缺损处向外异常突出形成与回肠代膀胱造口有关的腹壁疝，是结肠造口术、回肠造口术或回肠膀胱造口术等各种造口术最常见的晚期并发症[10-11]。其形成机制的核心为肠管与腹壁肌肉/腱膜层的链接是“线性”粘连，瘢痕组织无回缩弹性[12]。术后当造口周围腹壁肌肉/腱膜层与肠管组织缝合愈合后，造口周围肌肉/腱膜层形成环状瘢痕，环状瘢痕组织与肠管本质是一圈“线性”粘连，肠内容物经过、肠蠕动波扩张肠管，环状瘢痕被扩张；肠管收缩时，瘢痕组织处于僵硬状态，无回缩弹性，瘢痕组织与肠管间的“线性”粘连被撕脱，使肠管与环状瘢痕被迫分离，最终发展成造口旁疝[13]。

2 影响回肠膀胱造口旁疝发生的危险因素

2.1 腹壁肌肉薄弱 体质指数高（BMI＞25 kg/m2）、女性及高龄（＞60 岁）均是导致造口旁疝发生的独立危险因素[14-15]。由于病人体内脂肪较厚、腹壁肌肉厚度及力量逐渐减弱，导致腹壁肌肉长期处于高张力状态，腹壁肌肉组织及筋膜较为松弛，腹壁不足以支撑保护造口形成腹壁缺损，使腹腔内容物更易通过腹壁缺损处向外异常凸起形成造口旁疝[14-15]。多项研究显示，BMI＞30 kg/m2是发生造口旁疝的危险因素[16-18]，且BMI＞30 kg/m2通常为腹型肥胖者，加之BMI 过高的病人常合并高血压、糖尿病等慢性疾病，增加了造口感染的发生风险，而感染易加重对造口周边组织的损伤，增加瘢痕形成的风险，影响腹壁完整性，进一步增加造口旁疝的发生风险[17，19]。研究表明，造口旁疝的发生与病人BMI 呈正相关，主要由于病人腹部皮下脂肪厚度增加，拉伸腹壁肌肉使其变薄，腹腔内脏器（器官或组织）更易通过腹壁薄弱或缺损处向外异常突出[14]。封蔓等[20]指出，BMI 为20～25 kg/m2可减少造口旁疝的发生。相较于男性病人，女性肌肉更薄、脂肪更厚，发生造口旁疝的风险更高[14]。

2.2 腹压增加 慢性咳嗽、慢性便秘及术后早期提取重物＞2.27 kg 等均是造口旁疝发生的高危因素[16]。造口旁疝因造口存在的特殊解剖特点，肠管与腹壁缝合处形成薄弱处，腹部受压不均衡。当腹内压不断增加时，腹腔内器官或组织等腹部内容物不断对腹壁造口孔径进行强烈冲击，从而导致肠管等腹腔内容物通过腹壁裂隙向外移位引起造口旁疝[21]。

2.3 手术相关因素 腹壁与肠管之间存在间隙是造口旁疝发生的关键，造口过程中腹壁肌肉断离、过度牵拉切口及腹部神经损伤等导致腹壁强度减弱，造口周围存在相对薄弱区域，当腹内压增高时，腹壁各点承受均等的压力，腹壁相对薄弱区域在压力作用下变形甚至膨出，致使造口旁疝的发生[22]。正常情况下，腹直肌与腹内斜肌、腹横肌、腹外斜肌等共同支撑保护腹腔脏器和维持脏器稳定，具有维持腹压、辅助呼吸、排便等作用。手术未经腹直肌在腹壁形成造口，造口四周腹壁压力较低，腹壁造口环四处持续受到向四周回缩的力牵拉，加快了造口旁疝的发展进程[14，17]。研究表明，是否经腹直肌切口、造口孔径＞2.5 cm 为术后造口旁疝发生的独立危险因素[3]。缪永志等[23]研究发现，Miles 术经腹膜外造口的造口旁疝发生率（3.33%）低于腹膜内造口（13.33%），故认为经腹膜外造口术是减少造口旁疝发生的保护因素。经腹膜外造口术无须使用缝合线就可以增强腹膜作用机制，加强肠管残端在腹壁上的稳定性，消除外侧间隙，并防止其缩回并脱出骨盆腔，从而降低造口旁疝的发生率[14]。由于该术式操作较为复杂，如缝合操作不当，易增加腹内疝、粘连性肠梗阻的风险[24]。

3 回肠膀胱造口旁疝的危害及手术治疗

造口旁疝作为外科腹壁切口疝中较为特殊的一种疝，在其治疗过程中，既要解除疝的困扰，又要保证造口的功能。因此，造口旁疝对于医患双方来说均是一个棘手的临床问题。部分病人（疝环小、症状轻者、疝内容物无嵌顿且平卧时疝内容物可完全回纳者或全身情况差、重要脏器严重疾病、晚期肿瘤等）可以通过保守治疗缓解症状。随着病情发展，造口旁疝会导致造口闭锁、造口缺血、肠梗阻、肠绞窄及肠坏死，甚至逐渐出现穿孔、绞窄等造成威胁生命的并发症[25-26]，不仅影响病人的生存质量，而且增加了医疗成本，给病人及其家庭带来极大的经济负担。因此，发生造口旁疝后应引起病人高度重视，及时就诊。2017 年欧洲造口旁疝治疗指南[7]推荐行造口术的同时置入补片，以预防造口旁疝的发生。目前，补片加强方式已成为外科腹壁疝治疗的重要手段，腹壁疝修补以预防性补片植入和手术修补术为主[27]，手术修补术包括传统缝合修补术、造口移位术及补片修补术3 种方式[26]。其中补片修补术分为开放修补术（Keyhole 和Sugarbaker 术式）、腹腔镜修补术（Keyhole、Sugarbaker 和Sandwich 术式）及两者相结合的修补方式[28]，临床采用的补片包括合成补片（不可吸收补片、可吸收补片与复合补片）与生物补片两大类，其中聚丙烯和聚酯是临床较常应用的合成补片[29-30]。随着人工智能微创外科技术的发展，传统缝合修补术和造口移位术由于高复发率的原因，目前已逐渐被绝大多数外科医生所弃用，而补片修补成为造口旁疝最具优势的一种术式。研究表明，开放式修补术与腹腔镜修补术在降低复发率方面有相同的效果，但腹腔镜以微创方面的优势，成为外科医生的首选，而预置补片对有高危因素的病人则具有较高的经济效益[28，30]。

4 回肠膀胱造口旁疝的护理

4.1 术前造口定位 术前造口定位目的在于减少病人造口并发症的发生，便于病人自身管理，主要由造口治疗师或经过培训的造口专业人员在术前24～48 h 根据病人病情、手术方式、腹部皮肤褶皱情况及生活习惯与病人及家属预先在腹壁相应位置做标记，以供手术医生术中参考[31-33]。美国克利夫兰医学中心推荐行造口术标准造口位置应保证病人自己可看清楚，一般造口位置位于腹直肌内侧、脐上，同时为避免造口材料对病人皮肤造成刺激，应避免瘢痕、皮肤凹陷、褶皱、骨突区域[34]。伤口造口失禁护理学会、美国结直肠外科医师协会联合推荐应由造口治疗师或经过造口专业培训的人员对病人进行术前造口定位[35]。司龙妹等[10]在造口旁疝预防和管理的最佳证据总结研究中推荐，不论择期手术还是急诊手术，术前进行造口定位有利于降低造口旁疝的发生率。研究发现，机器人辅助腹腔镜下膀胱全切输尿管腹壁造口术前造口定位对于术后护理及造口并发症的预防，以及恢复病人自信心与提高病人生活质量方面起着尤为重要的作用[32]。由于医护人员认知有限及人员储备不足等因素，限制了术前定位的开展，导致造口术前定位实施现状不容乐观[31]。因此，建议医院积极推进术前造口定位的开展与规范化，继续加大医护人员专业知识、技能培训，重点发挥造口治疗师的作用，提高术前造口定位的落实率及准确率，确保病人能够最大限度地适应造口。

4.2 专业人员开展全程健康教育 造口治疗师或伤口造口失禁专科护士等专业人员在造口的日常管理、造口产品的使用与选择、日常生活起居、饮食营养等方面对造口病人进行全面、专业的围术期健康教育，对于预防及减少造口旁疝至关重要，且有助于减轻造口病人术前的恐惧和焦虑，缩短其造口护理学习时间和住院时间，降低多次重复住院及并发症发生率，从而提高病人生活质量[10，36]。指导病人合理膳食、保持大便通畅，避免剧烈运动、提举重物及长时间弯腰等可增加腹内压的动作，并积极治疗慢性咳嗽。所有造口病人都应在术后3 个月开始进行腹部核心肌肉锻炼（包括平躺位腹部肌肉锻炼、骨盆倾斜、膝盖转动、站立位腹部肌肉锻炼），增强腹部肌肉力量和腹肌强度，预防造口旁疝[10，37]。王璟等[38]推荐造口手术前，造口治疗师或伤口、造口、失禁专科护士向病人介绍造口旁疝及其形成原因，提供围术期咨询，包括造口支持、服装选择、体育锻炼等生活方式的指导，充分沟通有助于引起病人的重视及对造口旁疝的预防。朱敏等[39]研究表明，互联网+个性化健康教育在结肠造口旁疝病人护理中的应用对预防并发症、提升自我效能、改善负面情绪有着积极的作用。因此，推荐由受过专业培训的医护人员（伤口造口失禁专科护士或造口治疗师）为主导对病人、家属和（或）照顾者实施健康教育，以确保其能独立掌握造口旁疝护理的基本技能。

4.3 造口旁疝护理产品选择与佩戴 佩戴造口腹带是预防造口旁疝的主要措施，可根据病人体型选择造口旁疝腹带类型，以束扎造口周围，缓解或预防腹腔内容物突出。现有的研究指出，对于无造口脱垂的病人应选择无孔腹带，选择时注意腹围、肋缘及髂前上棘之间宽度、透气性等，佩戴腹带时病人应平卧于床上，松紧度以不影响其正常呼吸为宜；若病人出现造口旁疝，建议使用柔软的一件式造口袋，以保持皮肤和底盘的密封性，防止造口周围皮肤损伤[10]；指导病人术后早期使用轻便的支撑性内衣或腹带预防造口旁疝的发生[7，11]。黄桂芳等[40]研究表明，永久性肠造口病人术后应用造口旁疝腹带，能够延长造口底盘使用时间、降低造口旁疝发生率及医疗费用，并提高病人的满意度。当病人出现造口颜色变化、持续疼痛、停止排气或排泄，或者腹胀、恶心、呕吐时提示出现肠梗阻，应及时就诊进行急诊手术[41]。

5 小结

造口旁疝是多重病因共同作用的高发难治性慢性疾病，且对回肠膀胱造口病人生理、心理及社会生活均造成了不良影响。因此，针对主要影响因素制定预防和干预策略，以增加造口周围腹壁肌肉强度、降低腹压等尤为重要。造口治疗师在造口旁疝护理中发挥着重要作用，是造口旁疝护理的主导力量。回肠膀胱造口病人的造口旁疝护理内容涉及多方面，选择合适的干预方法能促进造口管理更加有效地实施。目前，国内外造口旁疝的干预性研究较少且质量参差不齐，今后需开展高质量、综合性的实证研究，为制订回肠膀胱造口病人造口旁疝并发症护理方案提供参考。