妊娠中期合并输卵管扭转一例并文献复习

余荣凤，杨永秀

输卵管扭转极其少见，大多发生在育龄女性。1890 年，Bland-Sutton 报告了首例女性输卵管扭转病例，据文献报道，至2018 年，约有30 例病例为妊娠期间出现输卵管扭转[1]。输卵管扭转大多发生在右侧，可能是因为左侧有乙状结肠，限制了输卵管发生扭转的空间。由于缺乏具体的临床表现、实验室检查结果和影像学特征，术前难以诊断输卵管扭转，延迟了手术干预的时间，导致输卵管发生不可逆的血运变化。研究表明，手术延迟时间超过10 h，附件坏死的风险显著增加[2]。因此，及时的手术干预对育龄期妇女保留生育功能至关重要。

1 病例报告

患者 女，29 岁，因妊娠25+3周，持续右下腹痛1 d，于2021年7 月5 日转入兰州大学第一医院（我院）。患者孕4 产1（G4P1），平素月经规律，定期孕检，合并甲状腺功能减退，余无异常。患者入院前1 d 无明显诱因出现右下腹持续性疼痛，渐进性加重，伴下腹部紧缩感，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无胸闷、气短，无尿频、尿急和尿痛等，就诊于外院，B 超示子宫右旁囊性占位，大小约47 mm×41 mm，遂转入我院进一步治疗。孕妇既往自然流产1 次，人工流产1 次，剖宫产1 次，2018 年妊娠7 个月时因肾积水行输尿管支架置入治疗，输尿管支架于剖宫产术后6 周时取除。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏79 次/min，呼吸20 次/min，血压110/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者生命体征平稳，心肺未及明显异常。专科查体：腹膨隆与孕周相符，宫底脐上1 指，胎心136 次/min，右下腹压痛及反跳痛阳性，腹部可扪及宫缩。血常规：白细胞7.88×109/L，中性粒细胞6.99×109/L，中性粒细胞0.887，血红蛋白87 g/L。急诊床旁消化、泌尿系统和产科彩色超声检查示：①胆囊息肉样变；②右下腹囊性包块（大小约55 mm×35 mm 的无回声区，多考虑附件来源）；③双肾窦液性分离，左、右肾窦内可见分别宽约9 mm、17 mm 的液性分离，右侧输尿管上段内径9 mm；④宫内单活胎，胎位臀位，双顶径67 mm，股骨长48 mm，腹围233 mm，胎盘厚度30 mm，定位后壁，成熟度0 级，胎儿心率155 次/min。入院诊断：①腹痛待查：卵巢囊肿蒂扭转？急性阑尾炎？右肾积水？②先兆流产；③妊娠合并附件囊肿；④妊娠合并甲状腺功能减退症；⑤妊娠期轻度贫血；⑥瘢痕子宫；⑦妊娠25+3周，G4P1。

积极给予抑制宫缩对症治疗，请妇科、普外科及泌尿外科急会诊后建议手术探查，并可于术中行输尿管支架置入术。经与家属充分沟通后，急诊蛛网膜下腔麻醉下行开腹探查术+输尿管支架置入术。术中见右侧输卵管近伞端一大小约60 mm×50 mm 囊性肿物，呈紫黑色，囊肿根部呈逆时针扭转2 圈，张力大，右侧卵巢未见异常，左侧附件外观未见明显异常。与患者家属沟通同意后行右侧输卵管切除术，切开囊肿壁可见血性液体流出，囊内壁光滑无新生物形成，术后送病理，予以头孢呋辛钠1.5 g 每8 h 1 次静脉滴注及硫酸镁10 g 静脉泵入。术后病理：囊壁组织广泛出血坏死，大部分未见明显内衬上皮，局部表面被覆输卵管上皮。符合右侧输卵管积水并扭转伴广泛出血、坏死。术后第2 天复查泌尿系统彩色超声检查示：右侧双J 管术后，双肾积水，左、右肾窦内可见分别宽约11 mm、9 mm 的液性分离。住院治疗5 d，症状体征正常，痊愈后出院。出院诊断：①右侧输卵管积水；②右侧输卵管扭转；③先兆流产；④右肾积水；⑤妊娠合并甲状腺功能减退症；⑥妊娠期轻度贫血；⑦瘢痕子宫；⑧妊娠26+2周，G4P1。

孕妇出院后定期产检，未见异常。2021 年9 月24 日B 超检查示：①宫内单活胎，头位，双顶径98 mm，股骨长72 mm，胎盘定位于子宫后壁，成熟Ⅱ级，羊水48 mm，胎儿心率152次/min；②右侧输尿管内可见输尿管支架。孕妇及家属因瘢痕子宫要求行剖宫产术，于2021 年9 月29 日行子宫下段剖宫产术，术中见右侧输卵管壶腹部呈盲端，包裹粘连于该侧卵巢上，右侧卵巢及左侧附件未见异常，以头位助娩一健康女婴，于剖宫产术后1 个月取出输尿管支架。

2 讨论

输卵管扭转是一种罕见的妇科急腹症，发病率为1/150 万[3]，通常发生在育龄妇女，其中约12%发生在妊娠期[4]。输卵管扭转发病原因不明，症状不典型，无特异性检验指标及影像学表现，如果没有及时手术治疗，导致输卵管坏死，继发腹膜炎、腹腔感染等，很可能引起流产、早产，严重时危及母亲生命。

2.1 输卵管扭转的原因输卵管扭转发病率极低，病因尚不明确，总结相关文献报道，大致可分为内因和外因。内因：①先天性异常，如先天性输卵管畸形、输卵管过长；②获得性，如输卵管积水、输卵管积血、输卵管肿瘤、原发性输卵管手术和子宫内膜异位症；③输卵管自主功能障碍和蠕动异常。外因：卵巢和输卵管旁肿块、卵巢过度刺激、妊娠、创伤、粘连、机械因素、体位突然改变、肠蠕动、盆腔器官损伤和盆腔充血等[5-8]。本例患者的发病原因主要是输卵管积水和妊娠，妊娠妇女子宫增大，输卵管位置随之变化，增加了输卵管的活动空间，与输卵管积水相互作用，既往剖宫产手术和输尿管支架手术也可能是影响因素之一。

2.2 输卵管扭转的诊断 单纯输卵管扭转术前诊断困难，大多数输卵管扭转患者表现为突发下腹疼痛，且疼痛性质不定，伴或不伴有恶心、呕吐和发热等，查体一般表现为腹部压痛，伴或不伴腹膜炎征象，部分患者可触及肿块。因其症状和体格检查结果不具有特异性，且缺乏特异性的影像学和实验室特征，很容易造成误诊、漏诊，常需与急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂或扭转、异位妊娠、盆腔炎症、子宫内膜异位症、平滑肌瘤变性、肠梗阻或穿孔、肾积水和尿路结石等相鉴别[9-10]。

超声检查是评估妊娠期腹痛的首选方法，然而单纯输卵管扭转的声像图表现多为靠近子宫角处一个细长、卷曲的囊性肿块，并不具特征性，且妊娠期子宫增大，盆腔器官移位，增加了诊断难度。近年来，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）逐渐用于妊娠中、晚期附件扭转的诊断。有研究表明，超声和MRI 对诊断妊娠期附件扭转的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为62.5%vs.100%、83.3%vs.77.8%、90.9%vs.90.5%、45.5%vs.100%[11-14]，MRI 不仅有助于识别或排除妊娠期附件扭转，而且通过软组织对比可更好地显示有无出血性梗死，以决定进一步治疗。MRI 对妊娠期输卵管扭转的诊断准确率较高。准确的诊断对伴有输卵管扭转的孕妇尤其重要，如果治疗不及时引起急腹症相关并发症，严重的将危及母儿的生命安全。临床若遇类似病例，医务人员可以早期行MRI 以免延误治疗时机。

2.3 输卵管扭转的治疗因妊娠妇女急腹症相关并发症的风险大于手术相关风险，一旦确诊或高度怀疑输卵管扭转应尽早手术治疗。手术方式包括腹腔镜手术和剖腹探查术[1]。一项对985 例患者进行的Meta 分析认为，腹腔镜手术和开腹手术的流产率差异无统计学意义[15]。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建议，对高度怀疑附件扭转妊娠妇女，最终的诊断应由熟练的外科医生通过诊断性腹腔镜检查进行确认[16]。妊娠期腹腔镜检查需要CO2气腹，腹内压升高使子宫血流量减少，母体静脉回流减少，从而导致胎儿宫内缺氧；且CO2可通过腹膜吸收导致胎儿酸中毒[14]。因此CO2气腹是妊娠期腹腔镜检查导致不良结局的主要原因，目前无气腹腔镜技术已逐步应用于临床，或许能降低不良事件的发生率。妊娠晚期患者腹部明显膨隆，腹腔镜进入困难，一般首选剖腹手术，有时可同时进行剖宫产术终止妊娠[5-6]。本例患者腹部膨隆明显，腹腔镜操作困难，选择剖腹探查，确定输卵管已坏死，进行了输卵管切除术，术中仅出现1 次宫缩，监测胎儿情况良好，故继续予保胎治疗。

根据文献报道，妊娠合并输卵管扭转的概率约1/1 250 万，较多发生在妊娠20 周之前。本例患者为妊娠25+3周的孕妇，右下腹痛虽更常以阑尾炎就诊，但其术前B 超提示右下腹囊性包块，多考虑附件来源。有研究表明，直径60～80 mm 的肿块最容易引起扭转，本例患者包块大小约55 mm×35 mm，故诊断上首先考虑了卵巢囊肿蒂扭转，因妊娠合并输卵管扭转的罕见性忽略了这一诊断，但这并不影响手术探查的决定。鉴于患者既往妊娠时因肾积水行输尿管支架置入治疗，且本次B 超也有肾积水的征象，故也较为可疑是肾积水导致的腹痛，因此本例患者术中同时置入输尿管支架，既处理了可能由肾积水引起的腹痛，又预防了妊娠晚期肾积水加重导致腹痛或肾区痛的可能。

妊娠合并输卵管扭转在临床上极为罕见，且没有典型的症状和体征，若妊娠前或妊娠期间发现附件肿物或子宫旁肿物，应高度警惕输卵管扭转，在B超无法明确诊断时，可联合MRI 提高诊断的准确性，同时积极准备手术，及时手术治疗，尽量避免输卵管缺血坏死。因此，医护人员需要深刻认识和掌握输卵管扭转的临床特点，积极管理并早期外科干预，方能最大程度地保留生育功能并继续妊娠。