从新型冠状病毒肺炎浅析中医思维*

罗 雄，刘 芳

(广州中医药大学，广东 广州 510006)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情从2019年年末爆发至今已有年余，全球累计确诊病例逾2.6亿，死亡人数累计525万(计至2021年12月初)，此疫情已成为全球重大公共卫生事件。我国在出台多项强力防控措施、在中西医专家的共同努力下，疫情基本得到控制。人们对COVID-19的认识越来越清晰，以西医而言，对这个重大传染病的病因病机和病名均有共识；而就中医来说，则争论颇多，没有统一的认识。就此，笔者就中、西医认识COVID-19疫情的差异浅析中医思维。

1 西医对新冠肺炎的认知和治疗

西医认为COVID-19的病原在于新型冠状病毒(2019 new coronavirus，2019-nCoV)，该病毒主要经过呼吸道飞沫和密切接触传播，其病机在于该病毒通过结合血管紧张素转化酶2(ACE-2)进入人体细胞，然后在呼吸道迅速地进行相关的复制、繁殖，影响人体正常的呼吸，从而出现发热、乏力、咳嗽以及呼吸困难等症状，其确诊主要是通过病原学(病毒核酸检测或病毒基因测序)或血清学(病毒特异性抗体检测)证据，同时参考流行病学与临床表现。对于救治，因为目前尚无针对COVID-19的特效药，只能对症治疗，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第八版)所列的治疗手段主要有抗病毒、免疫、糖皮质激素、器官功能支持等等。

2 中医对COVID-19的认知和治疗

相对于西医对COVID-19病因病机病名认知的明确，中医则没有形成统一认识。从国家层面看，第三版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》开始录入中医治疗，认为“本病属于中医疫病范畴，病因感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为‘湿、热、毒、瘀’”；第八版方案则说：“本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治”。第八版与第三版相比，强调了辨证论治，省略了病机特点，这说明了疫情特点的多样性与复杂性。从各省市层面看，浙江地区“应是湿邪与疫毒疠气合而为病”[1]；上海注重热和毒；广东则细分湿热，将湿热郁肺证又细分为湿重于热和热重于湿两类；湖南注重于湿热浊毒；其它省市多以“湿”为辨证要点。从中医名家层面看，王永炎院士认为属寒疫；仝小林院士认为寒湿疫；刘清泉团队认为“湿”“热”相混；国医大师熊继柏认为湿热浊毒；广东张忠德主任强调湿毒；范伏元教授认为湿毒夹燥；苗青主任认为湿邪，或兼寒或兼热[2]。

对于中医的治疗，国家第八版方案给出的中医治疗方案是：(1)医学观察期，若乏力伴肠胃不适，推荐藿香正气类中成药；若乏力伴热，推荐金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊。(2)临床治疗期，清肺排毒汤可适用于轻型、普通型、重型患者，同时对轻型、普通型、重型患者各依辨证而推荐方药。

3 中医思维

COVID-19是西医的病名，其病原是2019-nCoV，其主要病理表现是肺炎。对此次疫情，中医则没有统一的病名，只是强调此病属“疫”病范围，其病因为感受“疫戾”之气。究竟是何种疫戾？此疫戾又有何特性？则释说纷纷。为什么中医对此病病因病机病名不能形成共识？在此就得谈谈中医的思维模式及特点。

3.1 中医的五脏六腑 现代西医对人体组织器官的认识是在解剖学的基础上进行生理、病理的探讨。中医对五脏六腑的认识是建立在脏象的基础上，脏是指体内的脏器，象是指表现在外的生理、病理征象。中医注重象，中医学上的脏腑功能主要是通过知象，然后通过司外而揣内的思维定出来的，即所谓的“有诸内者必形诸外”思想，同时它又不脱离解剖形体，大体就是功能(气)与形体(形)相结合而意想出来的意象。例如，中医的肾并非解剖学上的肾，其有藏精、主水、纳气、主二便等功能，其功能涉及了解剖学上的生殖系统、泌尿系统、内分泌系统、呼吸系统等。此肾实际上是古人创造出来的“肾”，是一种意象，是在解剖学肾的基础上构想出来的“肾”。故古人云：医者，意也。

3.2 中医的病因、病机 就外感病而言，西医的病因在于查找病原，认为是有一物(或多物)致病，此物或是病毒、或是细菌、或是真菌、或衣原体、支原体等，此物感染人体，影响生理机能而产生病理现象。中医的病因在于诊断病象，认为是有一气(或多气)致病，此气称之为外感六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)或戾气(相当于西医之物)。风、寒、暑、湿、燥、火是在自然界中存在的六种属性，称为六气；当其对人体产生伤害而致病时，则称为六淫。六淫的诊断在于辨证，由辨证而推断其存在。如《伤寒论》太阳病有分太阳伤寒、太阳中风，两者均有脉浮、头项强痛而恶寒的太阳证，但太阳伤寒无汗而太阳中风有汗，这是因为风性散漫流动而把有汗出的病因归为风，寒性收敛而把无汗出的病因归为寒，“中”的意思类同于“伤”，故此“风”与“寒”并非真有，而是通过辨而断其有。由此可知，关于COVID-19疫情病因的各种说法(寒疫、寒湿疫、湿热、湿热浊毒、湿毒、湿毒夹燥等)均依临证而诊出，由于地域不同、体质有异等诸多因素，即使同感新冠病毒，不同患者也会表现出不同的临证，证不同则所诊出的病因也不同。

3.3 中医的整体观 “天人合一”、“形神合一”等理论是中医的精髓。现代西医学也提出了“生物—心理—社会”医学模式，其与中医的“合一”整体观相比就显得不够整体了。中医的整体观是贯穿了人(生命物质、精神意识、生理、病理、诊断、治疗等)、自然环境、社会环境等各方面的。例如，中医的心，它不仅是生物上的心(主血、主脉)，也是心理上的心(心藏神)，也是自然界的心(心与夏气相通，“冬病夏治”乃其用)，同时也是社会的心(心在志为喜，社会之治乱、人之名利富贵等均可影响心)。中医诊断的四诊合参，中医治疗的“头痛不医头，脚痛不医脚”、“治未病”、“子午流注养生与治疗”等均是中医整体观的体现和应用。

此次COVID-19疫情，不少专家发表文章试用五运六气理论从气候变化的角度来分析和指导疫情防治，认为 “新型冠状病毒肺炎源于五运六气”[3]，但是更全面的分析应是从三因制宜(天、地、人)入手，正如全国第八版方案中说“各地根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证施治”。明代吴又可在其著作《温疫论.杂气论》中也提出“病不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所能定者，是知气之所至无时也。”

3.4 中医的平衡观 中医讲究中和、阴阳平衡。中即不偏，不偏即平衡，无过之与不及；和即和谐，为相关联事物协调之态。“中医治人、西医治病”体现了中医、西医治病的本质区别。中医把气血调和、健康无病的人称为平人。“平”即阴阳平衡，“阴平阳秘、精神乃治”[4]。治人即治阴阳平衡失调之人。故中医治疗新冠肺炎，不是治新冠病毒，也不是治肺炎，是治人体失调的平衡；用药是依药的偏性以纠人的偏性，使之平和，即所谓“寒者热之，热者寒之；微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之”[4]之治。

3.5 中医的辨证施治与求同观 辨证施治思维是中医的特色。辨证，就是诊断。诊即通过四诊合参收集患者病症(病象)；断即用中医理论对病症进行分析、综合而后断其病位与病性。施治即是对辨证的结果(病位、病性)采取相应的治疗手段和方药，做到理法方药合一。所以，辨证施治的本质是个性化治疗。受天、地、人、病等多种因素影响，近来西医也提出了个体化医疗的理念。西医个体化医疗是在循证医学之下结合医生技能与经验，再考虑病人价值与愿望而采取的医疗方案，虽然其与中医辨证施治思维一样都关注个体差异，但两者存在本质的区别。中医的辨证是一种动态观，因病情病证变化，施治也随之而变。西医的个体化医疗大体上是一种静态观，是建立在循证医学基础上的。例如新冠肺炎的救治上，中医处方变化不一，依患者的病性病位病势而设，标本兼治。由于患者同为受疫气(2019-nCoV)所犯，差异中又存在共性之证，故国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中有基础效方推荐以供参考加减使用；而西医在没有获得循证医学的特效药时，在用药方面就显得茫然，很多治疗不是在治病，而是在救急，是治标而不治本。

什么是中医求同观？所谓求同即求其共性。中医的辨证过程就是通过四诊合参而诊得病之证与脉，知其差异；再通过辨而明其理、知其共性。八纲辨证(表里寒热虚实阴阳)便是断其共性的表述。伤寒论中的六经辨证便是八纲辨证的临床应用。民国医家陆渊雷说，“夫病变万端，欲详辨析，虽上智有所难周，今约其大约而分为六经，则中人之才，亦所犹为，岂非治疗之绝大便利乎”[5]。

4 中医对疫病的认知

此次疫情，中医各界的共识是“本病属于中医‘疫’病范畴，病因为感受‘疫戾’之气”。何为疫？《说文解字》：“疫，民皆疾也。”即现今所谓流行性急性传染病。因为这类疾病多有发热的特点，仲景《伤寒论》之前的《内经》多称之为热病，《伤寒论》之后称为伤寒。“从晋代以后又有所谓‘四时不正之气’的说法，此即冬时应寒而反温，春时应温而反寒等，因此又有所谓‘时行病’、‘天行病’、‘时气病’等病名出现”[6]。“明代以前对热性病病原的理解都是从天气的异常来考虑的，到了明末吴又可的《温疫论》出，才提出一种崭新的病原学说”[6]。《温疫论》自序中说“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，称这种异气为“戾气”或“杂气”，也就是认为中医的外感六淫之外还另有一种异气能令人致病。这种异气吴又可肯定其是一种物质，他说“夫物者气之化也，气者物之变也，气即是物，物即是气”[7]，“此气无象可见，无声复无臭”[7]。对于异气的治疗，吴又可希望若能有一种制服戾气的特效药物，则不必依处方用药，其感慨说，“受无形杂气为病，知何物能制矣！……能知以物制气，一病只须一药之到，而病自已，不须君臣佐使、品味加减之劳矣。”[6]吴又可的“以物制气”思想，其实就是西医的治病思维，虽然其发现了新的病原“异气”，但因为没找到特效药，故疫病的治疗还得从治人入手，经辨证而知异气的特性(风、寒、暑、湿、燥、火)，并施之于君臣佐使之方剂。到了清代，因叶天士、吴鞠通、王孟英等诸多温病医家著书立说故，温病学说逐渐形成。

仲景伤寒学与温病学均为外感热病而立，伤寒学以六经为纲目，温病学以卫气营血、三焦为纲目，温病中有六经的影子，伤寒中有温病卫气营血、三焦的影子，故从本质上来说，伤寒学与温病学是从不同的角度建立起来的两种临床医学模式，二者不仅可以治疗包括疫病在内的外感病，同时也可用于治疗内科杂病。二者之间的关系可借用《素问.阴阳应象大论》中的一句话来表达，“知之则强，不知则老。故同出而异名耳。智者察同，愚者察异。”

5 小结

中医、西医是两种不同的医学体系，二者都在为人类的健康做出贡献。中西结合治疗COVID-19是一种优势互补的治疗措施，能有效提高临床疗效。此次中医药在疫情防治方面的突出表现，是继中医药抗“非典”之后的又一次大放光彩，突显了中医药的疗效与强大生命力，正如习近平总书记的重要讲话：“中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙！”