周蜻教授诊治绝经前后诸证经验*

周建惠，郑 娜，周 蜻

(1.昆明市中医医院，云南 昆明 650011；22.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021)

绝经前后诸证是指女性在绝经期前后时期，出现阵发性烘热出汗或五心烦热，易怒易激，面色潮红，失眠多梦，精神疲惫，头晕耳鸣，心悸胸闷，腰、膝酸胀或疼痛，亦或伴月经紊乱等症状。本病多发生于49岁左右。这些症状在绝经前后月经紊乱时就开始出现，一般持续到绝经后2年，只有少部分患者症状持续至绝经5-10年才缓解或消失。近年来，社会经济的进一步快速发展，人们的工作、生活压力逐渐增加，家庭和睦关系较前明显紧张，导致妇女绝经前后诸证的发病率逐渐上升，疾病发生的年龄逐渐年轻化。

周蜻教授为云南省名中医，国家级名中医易修珍教授学术经验继承人，为易修珍名医工作室主要负责人，从事中医妇科疾病临床工作30余年，对妇科常见病、多发病及疑难杂症具有丰富的临床经验，笔者有幸为周蜻省级师带徒学术经验继承人，跟师学习，受益匪浅，现将周蜻教授诊治绝经前后诸证的经验，总结如下。

1 病因病机

绝经前后诸证的发生与女性的生理特点密不可分。《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”[1]。

妇女在“七七”之年，肾气逐渐衰少，天癸也逐渐衰少，生殖功能日渐减退，生殖器官日趋萎缩，女子绝经。最后，天癸竭绝，丧失生殖功能而进入老年期。肾气可分为肾阴、肾阳两部分，是维持阴阳之根本。若肾阳虚，则温煦脏腑作用减退，出现精神不振、腰膝冷痛、畏寒而肢冷、尿清便溏等虚寒性病证。若肾阴虚，则抑制、滋润等作用减退，则致脏腑功能亢奋(虚性)，出现精神躁动(虚性)、烘热出汗、面色潮红，口燥咽干等虚热性病证。同时阴阳消长，阴损及阳，阳损及阴，也会出现阴阳两虚的症状。

肾为脏腑之本，无论是精、气，还是阴、阳，肾与他脏之间，存在着相互资助和相互为用的动态关系[2]。肾气渐衰，导致肾中的阴阳不平衡，同时，多累及心、肝(胆)、脾(胃)等多个脏腑，出现虚实夹杂、寒热错杂等错综复杂的临床证候[3]。绝经前后诸证可概括为4种临床常见证型：肝肾阴虚，虚火上扰型；胆胃失和，痰热扰心型；脾肾阳虚型；肾阴阳两虚型。

2 临证经验

2.1 辨证要点

2.1.1 辨阴阳 不同的病证可出现相同的症状，如头昏、心悸、失眠、腰脊骨痛、足跟痛等，既可见于肾阴虚证，亦可见于肾阳虚证，但阴阳属性不同，治法迥异。因此辨证应结合更年期的特殊生理、诱发因素等结合舌脉综合分析，识证的属性。

2.1.2 辨脏腑 本病本虚在肾。肾气既乏，心无以济、肝失所养、脾失于滋[4]。肝藏血，肾藏精，“精血同源”。肝血不足与肾精亏虚多相互影响，故出现头晕耳鸣、腰膝酸软等肝肾阴虚的症状。若肝气不舒，导致胆胃不和，日久痰热内生，出现胸闷胁痛，胃脘不适，口苦，心烦等症状。脾肾先天后天相互滋生，肾阳虚或脾阳虚均可致脾肾阳虚，可见形寒肢冷、面浮肢肿、大便溏薄等症状。

2.2 常见证型辨证治疗

2.2.1 肝肾阴虚，虚火上扰证 主要证候：经断前后，五心烦热，潮热伴汗出，腰酸膝软，口干咽燥，眠差、多梦，头晕、耳鸣，心悸。舌红少津，少苔，脉细数。

证侯分析：经断前后，天癸将绝，肾阴逐衰，“精血同源”，肝血不足，肝肾阴虚，上窍失养，故头晕、耳鸣；腰为“肾之府”，肾又主骨，肾精亏血少，故腰酸膝软[5]；肝肾阴虚，虚阳上越，故潮热伴汗出；虚火上扰，心神失养，故眠差、多梦，心悸；阴虚内热，津液不足，故五心烦热[5]，口干咽燥；舌红少津，少苔，脉象细数，为肝肾阴虚之征。

此证主要病机是肝肾阴虚，虚火上扰，故治疗以滋养肝肾，清心安神为主。方用知柏地黄汤合酸枣仁汤加减，基础方如下：生地15 g，山茱萸15 g，山药15 g，炒泽泻15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，炒知母12 g，炒黄柏15 g，炒酸枣仁20 g，川芎10 g，浮小麦20 g，荷叶10 g，合欢皮15 g，炒柴胡10 g，甘草5 g。

2.2.2 胆胃失和，痰热扰心证 主要证候：经断前后，眠差梦多，烦躁而易怒，胸闷胁痛，胃脘不适，口苦，心烦，头晕、耳鸣，便干；舌质黯红，苔薄黄腻少津，脉弦滑略数[3]。

证侯分析：经断前后，肾水亏虚，水不涵木，则肝火上炎，表现出烦躁而易怒，头晕、耳鸣等症；胆属甲木，胆失其常，木郁不达，胃气不和，化热生痰[7]，痰热阻滞，气机不畅，故胸闷胁痛，胃脘不适；痰热上扰心神则眠差梦多；胆火郁热，见口苦，心烦；胆火熬津灼液，肠道失润，故便干。舌质黯红，苔薄黄腻少津，脉弦滑略数[3]为胆胃失和，痰热之征。

此证主要病机是胆胃失和，痰热扰心，故治疗以调和胆胃，清热除痰为主。方用温胆汤合酸枣仁汤(胆枣汤)加减，基础方如下：法半夏10 g，竹茹10 g，，炒枳实15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炒酸枣仁20 g，炒知母15 g，川芎10 g，浮小麦30 g，珍珠母20 g，荷叶15 g，首乌藤15 g，甘草5 g。

2.2.3 脾肾阳虚证 主要证候：经断前后，头晕、耳鸣、健忘，腰膝冷痛、手足不温、肢体困重、神疲乏力、面浮肢肿、脘腹胀闷、纳食少、大便溏，舌淡黯，苔白，脉沉细而缓。

证侯分析：经断前后，肾气渐衰，肾主骨生髓，肾虚不能冲养髓海，故头晕、耳鸣、健忘；肾阳虚，阳气不足，不能温煦外府、四末故腰膝冷痛、手足不温；肾阳虚，脾土不能温运，致面浮肢肿，便溏；脾为气血生化之源，脾虚故气虚，故肢体困重、神疲乏力；脾虚运化乏力故脘腹胀闷、纳差；舌淡黯，苔白，脉沉细而缓，为脾肾阳虚之征。

此证主要病机是脾肾阳虚，故治疗以健脾温肾为主。方用温胞饮加减，基础方如下：巴戟天15 g，炒补骨脂15 g，炒菟丝子15 g，肉桂6 g，炒杜仲15 g，白术15 g，山药15 g，芡实15 g，党参15 g，浮小麦15 g，炒柴胡12 g，合欢皮15 g，炒酸枣仁15 g，苡仁15 g，法夏12 g，甘草5 g。

2.2.4 肾阴阳两虚证 主要证候：经断前后，忽寒忽热，潮热出汗，月经紊乱；头晕、耳鸣，腰膝冷、痛；舌淡，苔薄，脉沉而弱。

证侯分析：经断前后，肾气渐衰，阴阳失调，营卫不和，则忽寒忽热，潮热出汗；肾开窍于耳，脑为髓之海，肾虚精亏[8]，不能上养，则头晕、耳鸣；肾气渐衰，冲任失调，故月经紊乱；肾阳虚，阳气不足，外府、经络失于温煦，则腰膝冷、痛。舌淡，苔薄，脉沉而弱，均为肾阴阳俱虚之征。

此证主要病机是阴阳俱虚，故治疗以阴阳双补为主。方用一贯煎合二仙汤加减，基础方如下：生地15 g，枸杞子15 g，当归15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，黄柏15 g，知母15 g，浮小麦20 g，夜交藤15 g，甘草5 g。

3 讨论

3.1 辨证分型与专病专方专药相结合 本病辨证分为4型，在辨证选方上其中两型均加专方“酸枣仁汤”加减。酸枣仁汤具有镇静催眠、脑保护、改善记忆、改善睡眠时相结构、抗抑郁、抗焦虑等神经药理作用[9]，能明显改善绝经前后诸症的失眠、抑郁、焦虑。本病4型都加用专方：“甘麦大枣汤”加减。王晓波等[10]发现，在围绝经期综合征患者中，甘麦大枣汤组体内去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)水平升高，可有效缓解抑郁，同时能改善睡眠等临床症状，且有效率高于西药组。根据病人的体质、疾病特点及其它伴随症状，选用专药，以提高临床疗效[11]。专药：合欢皮、首乌藤、荷叶、炒柴胡。少佐合欢皮、首乌藤安神药，解郁安神，辅助改善睡眠。少佐荷叶、炒柴胡升阳药，升清阳，降湿浊，健运脾胃。

3.2 补肾为主 本病肾虚为本。4个证型中有3个证型都是肾虚，针对肾阴虚型用知柏地黄汤滋养肝肾为主；针对肾阳虚型用温胞饮温肾健脾为主；针对肾阴阳两虚型用二仙汤合一贯煎阴阳双补为法。

3.3 注意调治肝胆 肝肾同源，肝胆表里相关。绝经前后肾气渐衰，母病及子，故绝经前后诸证也与肝胆关系密切。肝主疏泄，分泌胆汁；胆附于肝，藏泄胆汁[11]。两者协调并合作，疏调通利胆汁于小肠，帮助脾胃消化饮食物。若肝气不舒，则胆汁不疏；而胆腑内蕴湿热，也可影响肝气疏泄；最终均可导致肝胆气滞、肝胆内生湿热、肝火、胆火内生等。故见烦躁易怒、头晕目眩、月经紊乱、失眠多梦等。临床上周蜻教授同调肝胆，同时对兼有气滞者，佐理气之药；兼有痰阻者，佐化痰之药；兼有热者，佐清热之药。

3.4 重视调养后天脾胃 肾为先天，脾为后天。绝经前后肾气渐衰，肾虚及脾。脾与胃互为表里，同为气血生化之源、后天之本[13]。若脾失健运，可致胃纳不振；胃气失和，也可致脾运失常[14]，气机不畅；故绝经前后诸证见纳少便溏、面浮肢肿、脘腹胀闷等症状。临床上周蜻教授常选方温胞饮、温胆汤多注重调整脾胃功能。