邵正斌教授辨治心悸临床经验介绍

刘 拓 邵正斌

1 心悸的概念

心悸是一种患者自觉心中悸动不安甚则不能自主的病证[1]，临床多呈发作性，常因焦虑、紧张等情绪波动或劳累过度而诱发，轻者常伴有气促、乏力、胸闷、眩晕、健忘、失眠、记忆力减退，重者常伴有胸痛、黑矇、晕厥、水肿及运动耐量下降等心衰的表现。根据心悸的临床表现，现代医学中各种原因引起的心律失常以及心肌炎、心肌病、心脏神经官能症等属于中医学中“心悸”的范畴，其中以心律失常最为多见。心律失常是指心脏起搏或传导功能紊乱而发生的心脏节律、频率、激动顺序异常，主要表现为心动过速、心动过缓、心律不齐和停搏[2]。邵正斌教授认为，临床诊治心悸，要明确其是属现代西医何病，因为器质性和功能性的改变都可以引起患者自觉心中跳动不安，虽然中药是在中医基础理论的指导下，通过整体调理体内气血阴阳，达到阴平阳秘状态，恢复脏腑功能，具有效果确切，复发率低，毒副作用小的优势，但有些情况确是中医药力不能达的，尤其是器质性心脏病所致的以心悸为主要临床表现者，应及时予以现代医学方法解决，切不可厚此薄彼，盲目孤行，如病态窦房结综合征、Ⅲ度房室传导阻滞宜选择心脏起搏器治疗，房性心动过速宜选择射频消融治疗等。

2 心悸的病机

心悸病机不外乎虚、实2个方面，虚者常责之于心脾肾三脏，表现为气血阴阳不足，导致心神失养，发为心悸。邵正斌教授认为，因虚致悸者尤其与脾关系最大：脾运化饮食水谷，是全身气血生化的来源，为心维持正常生理活动提供物质基础；脾在志为思，思虑与心神密切相关，“思出于心，而脾应之”，思虑太过或不遂，皆可使心神受扰。

实者常责之于肝脾心三脏，表现为脏腑功能失调，产生痰饮、瘀血、痰火等病理产物，实邪扰乱心神，导致心神不宁，发为心悸。邵正斌教授认为，因实致悸者尤其与肝关系最大：肝主疏泄，畅达全身气机，“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，心气和则心搏正常，心悸得止[3]；肝藏血，为人体之“血海”，肝血充足，既可濡养肝气，使之疏泄正常，又可布血于心，濡养心神。

虚实之间又可相互转化，虚证日久可因虚致实，兼见实证表现，而实证日久也可见病久体虚，伤及正气，兼见气血阴阳不足表现。故临床上心悸以虚实夹杂多见，且虚实主次缓急各有不同，应具体兼顾，在补虚、祛邪的同时，更要注重宁心安神、精神调护、避免心悸诱发因素，方才能取得事半功倍之效。

3 心悸的临床辨治思想

3.1 重视虚实辨证经过多年临床实践，邵正斌教授总结出中医药治疗心悸，首先要明确患者现阶段是属邪盛还是正虚，亦或是虚实夹杂，也要分出主次，有的放矢。清代医家张璐在《伤寒缵论》中诠释总结张仲景治疗心悸时论述“心悸者其证有三：“一者气虚而悸，一者汗下后悸，一者停饮而悸”，气虚者属正虚，阳气不足，心中空虚而为悸；停饮者属邪盛，饮水过多，运化不及，停于心下，心为火，水火不能相安而为悸；汗下后悸者属虚实夹杂，汗下不当，损伤正气，邪气乘机内入交搏而为悸。邵正斌教授认为，虽然临床上心悸病的发生机制复杂多样，远不止上述情况，但为后人明确了心悸须辨虚实、勿犯虚虚实实之戒的指向。

3.2 强调多虚而发“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。邵正斌教授从中医经典理论出发，并结合临床多年切身实践，总结出心悸一病多由虚而发，因虚致实。正如《黄帝内经》云：“心藏神”“心主血脉”“血者，神气也”“诸血者，皆属于心”；心为神舍，神明能安有赖于血之濡养，当心血亏损，心中神明则易不能自主而发心悸。医家朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》中同样指明：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。血为气之母，气为血之帅，血虚必有气虚，气虚必有血瘀，邵正斌教授认为血瘀是心悸发病的重要病理环节，所以在治疗因虚致悸的患者，即使瘀血表现不甚明显，也常佐以适量化瘀药物，未变先防，常用中药有丹参、红花、桃仁、当归、川芎。其中丹参、红花、桃仁专入心经血分，当归既活血又补血，川芎既活血又行气，一举两得。

3.3 重视脾胃致悸心悸病位在心，但与肝、脾、肾等脏密切相关，邵正斌教授尤其重视脾胃致悸论。李东垣在《脾胃论·安养心神调治脾胃论》中说：“火阴(心火)太盛，经营之气不能颐养于神”“火与元气不两立, 火胜则乘其土位”，脾胃功能受影响，心火乘虚上凌，更易引起心火暴甚，心神不安。脾胃为元气生发的根本，又是制伏阴火上乘的关键，所以李东垣安养心神，重在调和脾胃[4]。脾胃调和既使气血生化有源、心神得养，又使气机调畅、升降有序。此外邵正斌教授认为，现代人们日常生活多饮食不节制，致使心悸很多由饮食因素导致脾胃受损。正如《脾胃论·脾胃盛衰论》所言“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳欲饮食不节继之，则元气乃伤”“脾胃为后天之本，气血生化之源”，脾胃受损不仅使气血乏源，心神失养，而且脾失健运，不能运化水湿，聚湿生痰，产生痰饮实邪，进则又可阻遏气机，郁而生热，产生瘀血等扰乱心神，出现心悸。

3.4 强调怡情安神情志因素是心悸常见的致病因素，邵正斌教授认为，现代人生活节奏快，压力大，临床患者十有八九或多或少可见情志问题。肝主疏泄，畅达气机，气机畅达，则能“血脉和利，精神乃居”[5]。一旦抑郁，闷闷不乐，或是亢奋，急躁易怒，就会导致肝气郁结或肝气亢逆，进而影响气血调和，影响心神，则表现为心中悸动不安。由于肝心五行中属母子关系，母病及子，亦可影响心神。正如吴昆《黄帝内经素问吴注》云：“肝为心之母，肝病则心失养，心失养则神不守舍”。针对这种情况，邵正斌教授在临床上常用中药柴胡、郁金、当归、白芍、川芎、枳壳等疏肝解郁、调畅气机，茯神、远志、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等安神定悸治疗；重视心理开导。每遇有情志不遂患者，邵正斌教授都会面带笑容鼓励其心态放平，多外出结友，积极参加文体活动，不要把疾病想象得多么严重。

4 验案举隅

梅某，女，55岁。2020年11月29日初诊。主诉：反复心悸1年，加重伴胸闷1周。患者1年前常无明显诱因出现心悸，每次发作持续几秒钟至几分钟不等，后可渐行缓解，伴有气短乏力，无胸闷胸痛，无头晕黑矇晕厥，当时未予诊治。1周前，患者再次出现上述症状，自觉较前加重，伴有胸闷，长叹气后则舒，无胸痛。门诊查心电图提示：①窦性心律，②室性早搏(单源)，ST-T改变。现症见：心悸胸闷时有发作，伴有乏力，寐差，纳谷不香，时觉口苦，大便时溏，小便正常。既往体健。体格检查:BP：132/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa), HR：92 bpm, 律不齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。舌红，苔白腻微黄，脉弦数。西医诊断:心律失常，室性早搏(单源)。中医诊断：心悸，肝郁脾虚证。治法:疏肝清热，健脾祛痰，佐以安神定悸。处方：当归10 g,白芍10 g,陈皮6 g,茯苓10 g,茯神10 g,炒白术10 g,炒苍术10 g,柴胡6 g,炒栀子 10 g,牡丹皮10 g,炒酸枣仁20 g,泽泻10 g,蜜远志 6 g,炒枳壳6 g,木香6 g,柏子仁10 g,法半夏9 g,竹茹10 g。7剂，水煎服，早晚2次。

2020年12月9日二诊。患者诉心悸胸闷较前好转，仍有寐差，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。处方：当归10 g,白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g,茯神10 g，炒白术10 g，葛根30 g,蜜远志6 g,木香6 g,柏子仁10 g,川芎6 g,竹茹20 g,蒲公英20 g,生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各20 g。7剂，水煎服，早晚2次。

12月16日三诊。患者心悸胸闷症状已无明显再发，睡眠改善，但仍有乏力感，舌淡，苔薄白，脉细。处方：党参15 g,茯苓15 g,茯神15 g,炒白术12 g,山药15 g,木香10 g,葛根25 g,蜜远志12 g,炒酸枣仁15 g,川芎10 g,薏苡仁25 g,砂仁(后下)3 g,合欢皮15 g,蒲公英15 g。7剂，水煎服，早晚2次。服药后，患者再诊，诉乏力饮食较前明显好转，嘱患者畅情志，节饮食善后。

按语：该患者系中老年女性,起病缓,病程长,根据初诊症状及舌脉表现可知,患者既有肝气郁结化热，又有脾虚酿生痰湿，虚实夹杂，故祛邪与补虚兼顾，以祛邪为主，选方以丹栀逍遥散合六君子汤加减。二诊患者热象不明显，痰湿之邪也渐去，治疗当予以疏肝健脾、祛痰安神之法，减少清热药，加重安神药使用。三诊患者肝郁化热之象皆去，尚留脾虚运化功能未完全恢复，改方为参苓白术散加减，佐以安神药，和一味寒性药蒲公英，平和全方药性，相反相成。由此可见，邵正斌教授临床诊治心悸病稳抓患者病机，重视虚实辨证，针对用药，往往能取得满意的疗效。